서     론

   라인케 부종은 수술적 현미경의 도입 등으로 붙여진 임상적 질환명으로 Turck¹⁾가 1860년에 그의 저서에 성대의 만성 염증의 일종이라고 명명하였고 Reinke²⁾가 실험적으로 부종을 유발하는 실험을 실시하였다. 임상적으로 지속적인 애성을 주소로 하는 것이 특징이며 병리조직학적 소견으로 앞으로는 브로일 인대(Broyle's ligament), 뒤로는 피열(arytenoid) 연골에 의해 경계되는 공간의 고유층(lamina propria)의 상층부(superficial layer)의 만성염증으로 인한 섬유화, parietal cell의 침착을 나타낸다.³⁾
   라인케 부종의 생성과정에 대해서 Kleinsasser⁴⁾는 모세혈관의 투과력 항진으로 점막하층에 액체를 저류하게 한다고 보고하였고 혈관의 확장으로 부종이 생겨서 혈괴를 형성하거나 유리화 현상(hyaline degeneration)을 일으킨다는 보고⁵⁾도 있다. 또한 Tilmann 등³⁾은 부종에서 관찰되는 parietal cell의 광학현미경 및 면역화학염색 결과 이들은 활막형성세포(synoviocyte)와 같은 기능 및 구조를 가지고 있고 결과적으로 기계적인 자극에 의해 라인케 공간에 새로운 활막낭(neobursa)가 형성되는 것이라고 보고하였다.
   라인케 부종을 유발하는 원인으로는 Reinke²⁾가 실험적으로 부종을 유발한 이래 흡연,⁶⁾ 음성남용,⁷⁾ 인후두 역류증,⁸⁾ 알레르기⁹⁾ 등 여러 가지가 보고되고 있는데 아직 정확한 원인은 알 수가 없으며 이에 대해 논란이 많고 후두풀립이나 결절등의 다른 음성질환과도 원인 및 임상양상이 다를 수 있다.
   저자들은 라인케 부종을 일으키는 가능한 유발인자에 대한 고찰과 더불어 이의 수술 전후로 음성학적으로 분석 비교하여 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년부터 1998년까지 서울중앙병원 이비인후과에서 라인케 부종으로 진단받고 인후두역류의 증상이 있을 경우 최소 1달 이상의 인후두역류치료후 후두미세수술을 실시한 25 명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 분포는 남자가 14명, 여자가 11명이었으며 평균연령은 각각 51세와 52세였다.
   수술전 후두회선경 검사시 라인케 부종을 Yonekawa¹⁰⁾의 진단기준에 따라 3가지 형으로 분류하였으며(Fig. 1) 제 I 형은 부종이 성대의 윗면에 국한되어 성대의 움직임에 지장이 없는 경우를 나타내고 제 II 형은 부종이 윗면 및 아랫면까지 진행하여 성대의 일부분이 흡기시에도 접촉하고 있는 경우이고 제 III 형은 부종이 더욱 진행하여 흡기시에 성대의 열린 공간이 뒷부분의 일부에만 국한된 경우로 하였다.
   수술은 전신 마취하에 실시하였으며 각 성대연으로부터 일정한 간격을 두고 성대에 평행하게 절개를 넣은 뒤 미세피판을 내측으로 들어 공간내의 부종 및 육아, 섬유조직을 미세박리하여 제거한 뒤 피판을 원위치로 돌려놓고 수술을 마치는데 이때 내용물을 과도하게 제거하지 않게 주의를 요하였다.
   발성의 음향학적 측정을 위해서 CSL(Computerized Speech Lab, Model 4300B, Kay Elemetrics Corp. USA)의 MDVP를 사용하였고, 공기역학적 측정을 위해서는 동일회사의 Aerophone II(Model 6800)을 사용하여 수술전과 수술후 약 3개월 뒤의 음성검사 결과를 비교하였으며 음향학적 변수로는 기본진동수(fundamental frequency, F0), jitter, shimmer, 잡음­조화음비(noise-to-harmonic ratio, NHR)를 분석하였고, 공기역학적 변수로는 최장발성지속시간(maximum phonation time, MPT), 평균호기류율(mean flow rate, MFR), 성문하압(subglottic pressure, P_sub), 평균발성효율(vocal efficiency, Ve)를 분석하였다. 또한 전기성문파검사(electroglottography, EGG)에서 폐쇄계수(closed quotient, CQ)를 비교하였다. 환자가 외래를 방문하였을 때 D. farine, Cockcroach 등을 포함한 13개의 항원에 대한 알레르기 피부반응 검사(Skin prick test)를 실시하였고 흡연력에 대한 설문을 하였다. Choi 등¹¹⁾이 발표한 논문을 인용하여 8개의 항목, 즉, 흉통, 역류, 만성기침, 쉰 목소리, 인두이물감, 만성적 목청소, 인두통, 연하곤란에 대한 증상의 심한 정도를 0부터 4점까지 평가하여 증상별 점수가 2점 이상인 증상이 2가지 이상이면서 증상 점수의 총점이 6점 이상인 환자를 인후두역류증으로 진단하였다.
   통계처리는 환자군의 수술 전후 각 음성변수의 변화를 알아보기 위하여 signed rank test를 이용하였으며 통계학적 의의는 p값이 0.05 이하로 하였다.

결     과

   후두회선경 검사상 남자에서 제 I, II, III 형이 각각 6명, 5명, 3명인 반면 여자에서는 각각 5명, 3명, 3명으로 큰 차이를 보이지는 않았다.
   가능한 원인으로 흡연력이 10년 이상인 환자가 18명으로 전체의 75%이었고 비흡연자도 2명이 있었다(Fig. 2A). 인후두역류증상 설문조사상 진단범위에 해당하는 경우가 25명 중 12명(48%)에서 역류증상을 나타냈으며(Fig. 2B) 알레르기 피부단자 검사상 4명에서만 1개 이상의 항원에 양성 반응을 보였다(Fig. 2C).
   수술 전과 수술 후 3개월 이후의 음성검사 결과는 다음과 같다(Table 1). 수술전후 음성분석은 남녀로 나누어 분석하였는데 남자에서는 기본 진동수가 수술 후 증가하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 그러나 그 외 변수인 jitter, shimmer, 최장발성지속시간, 평균호기류율 성문하압, 평균발성효율에서 수술전과 수술 후 의미 있는 변화를 보였다. 반면 여자에서는 shimmer, 최장발성지속시간, 평균호기류율에서만 수술전과 수술 후 의미 있는 변화를 보였다.
   또한 25명 환자 전체를 수술전과 후로 분석하여 보았을 때 기본진동수, shimmer, 최장발성지속시간, 평균호기류율, 성문하압에서 의미 있는 변화를 보였다(Fig. 3).

고     찰

   근대사회의 문화적 발달과 더불어 언어를 이용한 의사소통의 수단이 더욱 복잡해지고 또한 중요시되고 있다. 특히 현대의학의 주된 관심사는 단순한 생명연장이 아닌 삶의 질의 향상에 주안점을 두는 것이라고 생각했을 때 음성장애의 치료의 중요성은 더욱 커지고 있다.
   보통 라인케 부종은 월등히 여자에서 많은 것으로 알려져 있는데, 이것은 여자들의 애성이 좀더 받아들여지기 힘들고 내분비 계통의 이상과 관련이 있지 않을까 생각된다.⁷⁾ 그러나 보고자들마다 차이가 있어서 Kleinsasser⁴⁾는 남녀비가 3：1, Yonekawa¹⁰⁾는 1：1, Kim 등¹²⁾은 2：1로 보고하였으나 저자들의 경우에서는 1.3：1 정도로 근소한 차이를 보였다. 또한 연령적인 발생분포를 보았을 때 Kim 등¹²⁾은 40대 및 50대에서 많았다고 보고하고 있으며 Yonekawa¹⁰⁾도 40대와 50대가 대부분을 차지한다고 보고하였다. 저자들의 경우에도 이와 크게 다르지 않았다.
   부종의 가능한 원인에 대한 분석에서 흡연을 살펴보면 Kim 등¹²⁾은 34명의 환자들중 대부분에서 흡연의 경력이 있었다고 보고하였고 Yonekawa¹⁰⁾는 모든 환자에서 흡연력을 보고하였으며 82%의 환자에서 하루에 한갑의 흡연량을 기준으로 20년 이상의 흡연력을 보고하였다. 저자들의 경우에는 10년 이상의 흡연량이 18명(51%), 20년 이상이 9명(26%)로 나타났다.
   Koufman⁸⁾은 내시경 소견과 24시간 pH monitoring을 통하여 라인케 부종의 원인으로 인후두 역류증과의 상관관계를 주장하였는데 Hocevar-Boltezar 등⁹⁾도 29.3%의 환자에서 증상을 보였다고 보고하고 있다. 저자들은 라인케 부종을 가진 환자들에게 설문 조사를 한 결과 전체 환자의 48%로 일반인의 유병율인 7~10%보다 높으며 이비인후과를 방문하는 전체 환자의 20~30%에서 이 질환에 이환된 점을 감안하더라도⁹⁾ 높은 상관관계를 알 수 있었다.
   알레르기와 라인케 부종의 상관관계는 Hocevar-Boltezar 등⁹⁾의 논문에서 기전이 설명되고 있는데 외부로부터 흡입되거나 섭취된 항원들에 대한 성대점막의 과민반응성이 다른 요소들, 즉 음성 남용, 인후두역류증, 흡연, 혼탁한 대기, 내분비적인 요소들에 대해서도 악영향을 미쳐 이런 질환에 이환되기 쉬운 상태로 만든다는 것이다. 이들은 68%의 환자에서 알레르기성 비염의 증상을 호소한다고 발표하였으나 저자들의 연구에서는 우리생활에 일상적으로 흔하게 존재하는 항원들, 예를 들어 집먼지진드기, 바퀴벌레, 풀, 꽃가루, 개나 고양이 털 등에 대한 피부단자 검사를 실시하였는데 35명의 환자들 중 4명만이 반응검사에 양성으로 나와서 일반인들과 크게 차이는 보이지 않았다.
   Yonekawa¹⁰⁾는 라인케 부종의 정도를 간접후두경 소견에 따라 3가지 형으로 나누어 수술전과 수술후의 주관적인 음성 증진정도를 비교하여 제 I 형의 40%, 제 II 형의 43%에서 그리고 제 III 형의 65%에서 주관적인 향상을 보고하였는데 저자들의 경우 수술전후의 음성학적 분석결과 형에 따라 큰 차이를 보이지는 않아 부종의 심한 정도와 치료의 효과와는 상관관계가 없음을 알 수 있었다. 이에는 환자의 주관적 증상정도와 실제 음성검사상의 상관성이 적을 가능성과 검사 수치간의 변동이 원인일 것이라고 생각한다. 추후 더 많은 증례를 바탕으로 주관적 및 객관적인 분석이 가능하리라고 생각한다.
   라인케 부종 환자들 중에서 여러 제시된 원인 인자들을 제거하면서 개선이 더딘 경우, 환자들의 수술에 대한 적극성, 청각심리, 음성분석상 여러 지표들이 정상을 벗어날 때 수술을 권유하여 시행하였는데 저자들의 경우 남자에서는 6개의 변수가 유의하게 변했지만 여자에서는 3개의 변수만이 유의하게 변하였다. 남녀에서 공통으로 의미 있는 변화를 보인 변수가 shimmer, 최장발성지속시간, 평균호기류율로서 이 세가지 지표가 라인케 부종의 수술결과 예측에 도움을 줄 수 있을 것이다.
   Zeitels 등⁷⁾의 이전의 음성 연구에서는 라인케 부종의 특징으로 비정상적으로 낮은 기본 진동수와 높은 성문하압을 보인다고 보고하고 Kim 등¹³⁾의 연구에서는 기본 진동수 외에 정상인보다 감소되어 있는 음역(vocal range)을 보고하고 있는데 저자들의 경우 전체 환자를 분석하였을 때는 기본 진동수와 성문하압이 의미 있는 변화를 보였지만 남자와 여자를 구분하여 분석하였을 때에는 단지 성문하압만이 남자에서 의미 있는 변화를 보였을 뿐, 수술전후로 의미 있는 변화를 보이지 못했다. 앞으로 많은 수의 환자를 모아 분석을 한다면 좀더 의미 있는 결과가 나올 것이다.

결     론

   라인케 부종증 25예에 대하여 병력 및 설문조사, 수술전후의 음성검사, 피부단자검사를 실시하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 라인케 부종의 가능한 원인으로 인후두역류는 약 48%로 일반인들보다 유의하게 높았고 흡연력도 높았으나 알레르기는 특이하지 않았다. 또한 수술전후 음성 및 화상분석에서 의미있는 개선을 보였는데 특히 shimmer, 최장발성지속시간, 평균호기류율의 변화는 남녀 각각에서 공통으로 의미 있는 변화를 보였다. 다른 음성질환과는 달리 라인케 부종은 위의 원인에 대한 치료와 더불어 필요시 수술을 병행하면 좋은 결과를 얻을 것으로 생각한다.

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