서     론

   편도비대증에 적용되는 편도적출술은 시야확보가 미흡하여 인근 정상점막의 손상으로 인두협착, 구개인두 부전증 등의 합병증을 초래하는 경우가 많다. 최근 전기소작술, 레이저를 이용한 편도절제술이 개발되어 시술되고 있으나 정확한 시야가 확보되지 않으면 점막손상 등에 의한 과잉 반흔조직으로 많은 문제점이 야기될 수 있다. 술중 출혈, 술후 동통, 수술 후 합병증을 줄일 수 있는 수술법은 매우 유용할 것이다. 수술현미경을 이용한 편도술은 편도주변조직을 정확히 구분할 수 있어 정상 점막조직 손상을 최소화 하면서 사용할 수 있다는 장점이 있다.¹⁾³⁾
   저자들은 최근 3년간 수술현미경을 이용한 편도적출술을 시행한 경험을 분석, 검토하여 기존 편도수술의 문제점을 극복하고자 하였다.

대     상

   95년 6월부터 98년 8월까지 고려대학교 이비인후­두경부외과에서 수술현미경을 이용한 편도적출술을 받은 5세에서 10세 사이의 소아 100명(제 1 군)과, 같은 기간동안 육안하 고식적 편도­아데노이드 적출술을 받은 같은 연령군의 환아 100명(제 2 군)을 대상으로 하여 의무기록을 후향적으로 조사하였다(Table 1). 수술받은 환아 중 과거력상 편도주위 농양, 출혈경향, 수술 전 6주 이내에 편도염이 있던 환아는 연구대상에서 제외되었다.

방     법

마  취

   전신마취 하에 환자의 근육을 완전히 이완시킨 상태에서 앙와위로 위치시켰다.

수술현미경을 이용한 편도적출술

   이과 질환 수술에 쓰이는 천정형 수술현미경(Zeiss OPMI ORL)을 이용하여 술자가 수술시야를 확대해서 보며, 현미경에 연결된 모니터를 통해 수술 보조자와 수술실 내의 다른 참관자들이 수술광경을 지켜볼 수 있게 하였다. 편도선은 10~15와트 연속광, 접촉형의 KTP-532 레이저와 전기소작기(Valleylab Force 2 electrosurgical generator, blend 2)를 사용하였으며, 눈은 젖은 거즈로 보호하였다. 개구기를 삽입 후 수술현미경하에서 편도를 지혈용 겸자로 잡아 정중선으로 견인한 후에 전구개궁에 대한 손상을 최소화하기 위해 돌출된 편도만을 수술현미경하에 전구개궁에 손상을 주지 않도록 주의하며 절제하였고, 상극쪽으로 편도피막을 따라 절제하였다(Fig. 1). 술중 레이저로 지혈이 잘 되지 않은 부분에는 전기소작기(순수 소작 mode, 32와트)를 사용하였고 환자들은 술후 1~2일 동안 입원치료를 받았다. 술후 1주일 동안 항생제와 소염제를 투여하였고 입원 기간 중 및 퇴원 후 동통 조절에는 진통제를 사용하였다.

고식적 편도적출술

   고식적인 방법(dissection and snare technique)을 이용하여 편도피막을 따라서 편도 적출술을 시행하였고 보조적으로 전기소작술을 시행하였다.
   위의 두 군 모두에서 레이저와 전기소작기에서 발생한 열에 의한 수술부위의 동통과 부종을 줄이기 위해 술중 국소 스테로이드를 사용하였다.
   전례에 대해 수술 소요 시간, 술중 출혈량, 수술 첫날부터 3주까지의 동통의 정도, 구인강 협착 및 술후 출혈 여부, 술후 회복기간을 관찰하였다. 수술 소요시간은 마취과 기록을 참조하여 개구기를 넣을 때부터 개구기를 다시 제거할 때까지 소요된 시간을 측정하였다. 술중 출혈량은 흡인통에 흡인된 양만 측정하였으며 거즈에 흡수된 양은 정량에 어려움이 있어 측정하지 않았다. 아데노이드 절제술이 동시에 시행된 경우 이에 동반된 출혈량은 편도적출술 중 발생한 출혈과는 별도로 모아 편도수술 중 발생한 혈액 손실량을 보다 정확히 측정하고자 했다. 수술후 동통의 정도는 Kujawski 등이 1997년에 제안한 “Happy faces drawings scale”²⁾(Fig. 2)을 이용하였고 입원 기간 동안은 매일, 퇴원후에는 3주동안 2일에 한번씩 기록하도록 했다.²⁾¹¹⁾ 구인강 협착 여부는 퇴원 후 외래에서 추적관찰하며 육안으로 판단하였고 구인강의 25%이상이 협착되었을 때 수술 후 합병증으로 인한 협착이 있었다고 판정했다. 술후 회복기간은 환자의 수술부위 동통이 진통제의 투여 없이 일상생활에 지장이 없을 정도로 해소되고 수술창의 가피가 편도와의 절반이상을 넘지 않을 때까지의 기간으로 했다. 술후 출혈은 수술 당일부터 술후 3주까지 수술부위의 출혈이 있는 경우로 했다. 환자를 수술 후 2일, 1주, 3주, 6개월, 1년에 추적관찰하여 남아있던 편도가 다시 자라거나 편도염의 재발 여부를 확인하였다.
   통계학적 분석은 Student's t-test와 ANOVA(analysis of variance)를 이용하였고 유의수준은 0.05이하로 평균치간의 통계학적 유의성을 검증하였다.

결     과

   수술시간은 수술현미경을 이용한 편도적출술을 시행한 제 1 군에서는 20.1분, 고식적인 방법으로 편도적출술을 시행한 제 2 군에서는 22.3분이었고, 술후 치유기간은 제 1 군에서는 12.9일, 제 2 군에서는 14.4일이었으나 두 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 술후 출혈은 제 1 군에서 2예, 제 2 군에서 5예 있었으며 대상 수가 적었기 때문에 통계학적인 검증은 의미가 없었다.
   술중 출혈량은 제 1 군에서는 5 ml, 제 2 군에서는 24 ml였고, 술후 동통 점수는 제 1 군에서는 2.1점, 제 2 군에서는 3.3점으로 각 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다.
   술후 편도염의 재발은 제 1 군에서 16%, 제 2 군에서 14% 있었고, 두 군사이에 통계학적인 차이는 없었으며, 1군에서 편도가 다시 자란 경우는 3예 있었다.
   구인강 협착은 제 1 군에서는 한 예도 없었고, 제 2 군에서는 4예가 있어 제 1 군과 제 2군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 2).

고     찰

   편도적출술은 이비인후과 영역의 가장 기본적이고 가장 많이 시행되는 수술이며 가장 문제되는 술중 출혈과 술후 동통을 줄이기 위해 여러가지 방법이 고안되어 왔다.¹⁰⁾¹²⁾
   Tami 등¹⁴⁾은 수술현미경과 레이저를 이용하여 편도적출술을 시행한 경우 지혈기능이 정상인 환자의 경우 술후 출혈률이 2%이내이지만, 고식적인 술식을 사용할 경우 출혈률이 5%까지 이른다고 보고하고 있다. Nishimura,¹⁵⁾ Lassaletta⁵⁾ 등은 수술현미경과 레이저를 이용한 술식과 고식적인 술식으로 편도적출술을 시행한 경우를 비교한 연구에서 두 술식 사이에 술후 동통을 느끼는 기간과 술중 출혈량에 유의한 차이가 있다고 보고하였다. Kujawski 등²⁾은 수술현미경을 이용할 경우 나안을 이용한 고식적인 술식에 비해 술중 출혈량이 적어 소아나 출혈경향이 있는 환자들에게 유의하다고 하였다. 수술중 노출되는 혈관을 지체하지 않고 순차적으로 응고시켜야 절제된 혈관이 근육층으로 끌려들어가는 것이 예방되어 출혈량을 줄이고, 후에 레이저나 전기소작기로 지혈시 유발될 수 있는 열에 의한 조직손상을 줄일 수 있
다.²⁾
   수술현미경을 이용한 편도적출술은 수술시야 확보가 기존의 술식에 비해 훨씬 우수하여 편도적출술 중 지혈이 가장 문제가 되는 하극(inferior pole)쪽부터 수술을 시작할 수 있어 이 부위의 지혈이 매우 용이하며 술중 출혈량을 현저히 줄일 수 있고⁹⁾¹³⁾ 술후 이통에 관여한다고 알려진 설인신경의 설분지(lingual branch)를 수술 중 확인할 수 있다는 장점이 있다.²⁾ 또한 이 술식은 현미경에 카메라를 연결할 수 있어 수술 과정을 교육 목적으로 제 3 자에게 보여줄 수 있고 녹화해 기록으로 남길 수 있다는 장점이 있으나 육안과 전기 소작기를 이용한 기존의 술식보다 장비가 비싸고 술자가 새 장비와 술식에 적응하는데 추가의 훈련이 필요하다는 어려움이 있다.

결     론

   수술현미경을 이용한 시술이 최근 보편화되어 이를 편도수술에 적용하는데 어려움이 없었으며, 이 술식은 수술시야 확보와 조명이 기존의 수술법에 비해 우수하여 보다 정교한 절제와 미세 지혈이 가능하므로 주위 조직 손상이 적고, 술후 합병증이 적으며, 편도선 중 원하는 부분만 선택적으로 제거할 수 있고, 술중 출혈량과 편도 주변조직 손상에 따르는 술후 수술부위 동통을 전통적인 방법들에 비해 의미 있게 줄일 수 있었다.
   수술현미경을 이용한 편도적출술은 기존에 알려진 현미경을 이용한 이비인후과 수술법을 편도적출술과 결합한 술식으로 안전하고 효과적이며, 향후 새로운 개념의 편도적출술 방법으로 인정받을 수 있으리라 생각된다.

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