서     론

   인간의 이개는 외부에 노출되어 있는 부위로 두경부에 화상이 발생한 경우 쉽게 열에 의한 손상을 받을 수 있다. 또한 이개는 혈관의 발달이 부족하고 피하조직이 없으며 연골이 표층에 위치하기 때문에 열에 의한 손상을 받는 경우 가벼운 손상에도 반흔이 크게 남기 쉽다.^1-3)
   화상 후 발생하는 이개의 손상은 직접적인 열에 의해 발생할 수도 있지만 화상 이후에 감염에 의한 합병증으로도 발생한다.^3-5) 이러한 감염에 의한 합병증은 이개에 심한 변형을 초래하며, 치료기간도 길어지게 한다.¹⁾²⁾
   일반적으로 감염에 의한 합병증은 크게 두가지로 구분할 수 있다. 첫째는 연골막염(perichondritis)이며, 둘째는 연골염(chondritis)이다. 이 두가지는 다른 질환이라기 보다는 하나의 감염과정에서 생기는 두 개의 단계이다.²⁾⁶⁾ 실제 임상에서 이 두 개의 단계를 구분하기는 쉽지 않으며 흔히 두 가지가 혼재하는 경우가 많은데, 연골막염은 국소 감염으로 농양을 형성하지 않으며 전신적인 항생제의 사용에 의해 치료가 되는 반면 연골염은 더 진행되어 농양을 형성하고 피부를 통한 자연배농이 일어나며 외과적 수술이 필요한 경우이다.⁶⁾
   화상에 의한 이개연골염은 치료가 어려울 뿐 아니라 치료 후에도 심한 변형을 남기는 질환으로 이러한 변형을 최소화하기 위해 여러 가지 치료방법이 시도되었다.
   이에 저자들은 화상에 의한 이개연골염 69례의 치료 경험을 토대로 화상의 원인, 세균학적 검사, 치료 방법 및 치료 결과 등을 가지고 임상 분석을 통해 치료 방침을 정해보고자 하였다.

재료 및 방법

   1993년 1월 1일부터 1998년 12월 31일까지 한림대학교 의과대학 한강성심병원 화상센터에 입원하였던 화상 환자 6,964명 중 두경부 화상이 있었던 477명에서 화상 후 이개연골염이 발생하여 이비인후과로 자문되거나 전과된 환자 69명(전체 화상 환자의 1%, 두경부 화상 환자의 14.4%)을 대상으로 하였다. 성비는 남자 58(84%)명, 여자 11(16%)명으로 5.2：1이었고 연령은 1세에서 70세까지 다양하였으며 평균 33세였고 30대가 21명으로 가장 많았다.
   화상의 원인, 화상 후 이개연골염의 발생시기, 원인균, 치료방법 및 치료결과 등을 후향적으로 비교 분석하였으며, 이개연골막염의 경우는 세균배양검사가 대부분 시행되지 못하였고 치료방법이 달랐기 때문에 이번 연구에서는 제외하였다.
   화상후 이개연골염의 발생시기는 환자의 기록지를 통하여 환자나 의료진이 농양의 형성을 제일 먼저 인지한 날짜를 기준으로 하였다. 원인균의 감별은 주로 자연배농된 농양에서 채취한 농을 배양하여 세균이 나타나면 항생제 감수성 검사를 실시하였으며, 자연배농이 없는 경우에는 처치나 수술 시 소독 후 절개하여 검체를 채취하였다.
   치료방법으로는 농양의 자연배농 여부에 따라 자연배농이 있는 경우는 배농되는 곳을 통한 소파술(curettage)을 시행하였으며, 없는 경우는 절개배농술(incision & drainage)을 시행 후 항생제의 침적(soaking)을 시행하였다. 이러한 치료에도 반응이 없는 경우이거나 농양의 형성이 심하고 괴사된 부위가 광범위한 경우에는 연골부 절제술(chondrectomy)을 시행하여(Fig. 1) 괴사된 부위를 제거하였다. 연골부절제술이 충분히 시행되지 못하는 상황이거나 농양의 재형성이 예상되는 경우에는 polyethylene tube를 이용하여 through and through로 삽입하여 항생제의 침적을 시행하였다.
   치료의 종결은 염증의 소실을 기준으로 하였으며, 치료결과의 판정은 이개연골염의 염증 치료가 종결된 후 반흔 및 피부의 구축이 충분히 형성된 시기인 6개월에서 1년 사이의 외래 추적 관찰을 통해 더 이상의 변형이 진행되지 않는 경우에 판정하였다. 치료결과의 판정은 본과에서 제작한 판정표를 기준으로 하였는데, 경도 변형은 이개의 모양이 거의 정상에 가까운 경우로 하였고, 중등도 변형은 이개 이륜(helix)의 1/2 이하의 소실이 나타나는 경우이며 고도 변형은 이륜의 1/2 이상의 소실이 나타나거나 이륜 이외의 부위에 소실이 나타나는 경우로 하였다. 또한 이개연골의 전체적인 모양이 이륜의 소실 정도에 크게 좌우되지만, 이주(tragus)나 대주(antitragus) 등의 다른 부위의 손실이 있는 경우에도 이개의 심한 변형을 초래하기 때문에 고도 변형으로 분류하였다(Fig. 2). 이러한 치료결과 분류는 임상적으로 쉽고 객관적인 치료판정의 필요성이 있었기 때문이다. 통계학적 처리는 chi-square test를 사용하였다.

결     과

화상의 원인 및 정도별 분류

   화상의 원인으로 화염화상이 63예(91.3%)로 가장 많았으며, 양측에서 발생한 경우는 18예(26%)였다. 두경부 화상의 정도별 분류를 보면 1도 화상에 의한 경우는 없었으며 표재성 2도 화상에 의한 것이 5예(7.2%), 심부성 2도 화상에 의한 것이 41예(59.4%), 심부성 2도 및 3도 화상이 동반된 경우가 16예(23.1%), 3도 화상에 의한 것이 7예(10.1%) 있었다.

발생시기

   화상후 이개연골염의 발생시기는 평균 29.36일이었고 최소기간은 6일이었으며 최장기간은 76일이었다(Fig. 3).

세균배양검사 및 항생제 감수성 검사

   세균배양검사를 시행한 56예에서 원인균으로는 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 37예(66.0%)로 가장 많았고 다음으로는 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 4예(7%) 있었으며 녹농균과 포도상구균이 함께 검출된 경우도 4예(7%) 있었다. 이에 비해 균주가 검출되지 않은 경우도 8예(14.2%)가 있었다(Fig. 4). 항생제 감수성 검사에서는 녹농균의 경우 cefoperazone에 90%에서 민감하였으며 aztreonam과 ciprofloxacin의 순서로 민감한 반응을 나타냈다. 이에 비해 gentamicin(75%), imipenem(62%), piperacillin(56%)에 대해서는 저항성을 가지는 경우가 많았다. 포도상구균의 경우에는 fucidic acid와 vancomycin에 대하여 모두 민감한 반응을 보였으며, sulfamethoxazol/trimethoprim에 대하여도 71%에서 민감한 반응을 보였다. penicillin과 erythromycin, ciprofloxacin에 대하여는 저항성을 나타냈다.

치료 방법

   치료방법으로 25예(36%)에서 자연배농되는 곳을 통한 소파술을 시행하였으며, 15예(22%)에서는 절개배농술 후 국소적 항생제 침적(soaking)을 시행하였고, 연골괴사부절제술을 시행한 경우는 29예(42%)였다. 이중 5예에서는 연골괴사부절제술과 through & through polyethylene tube 삽입을 시행하였으며(Table 1), 연골괴사부절제술을 3회 실시한 경우가 1예에서 있었고, 2회 실시한 경우는 5예였다.

치료 기간

   이개연골염 환자의 평균 치료 기간은 30.4일이었다.

치료 결과 및 판정 시기

   경도 변형이 남은 경우는 12예(17.3%) 였으며, 중등도 변형이 25예(36.2%), 고도 변형이 16예(23.1%) 있었다. 나머지 16예는 타원으로 전원되거나 외래 추적 관찰이 중단된 경우였다. 누락된 16예를 제외한 53예의 평균 치료 결과 판정 시기는 9.4개월이었다.

이개연골염의 발생시기와 세균배양검사결과 및 치료결과

   이개연골염이 일주일 이내에 발생한 6예와 그 후에 발생한 경우를 구분하여 비교하여 보면, 일주일 이내에 발생한 6예중 4예에서는 균이 검출되지 않았고, 1예에서 acinetobacter, 다른 1예에서 enterobacter가 검출되었다. 이개연골염이 일주일 이내에 발생한 경우 일주일 이후에 발생한 경우에 비해 세균배양검사결과가 음성인 경우가 많았으며, 이것은 통계학적인 의미가 있었다(p<0.05)(Table 2). 그러나 발생시기에 따른 치료결과를 비교해 보면 일주일 이내에 발생한 경우는 경도변형이 3예, 고도변형이 2예 였는데 비해 일주일 이후에 발생한 이개연골염의 치료결과는 경도변형이 9예, 중등도 변형이 25예, 고도변형이 14예로 양자간의 차이가 통계학적인 의미는 없었다(p>0.05)(Fig. 5).

화상의 정도와 치료결과

   초기 화상의 정도와 치료결과의 관계를 살펴보면, 표재성 2도 화상(superficial 2nd degree)에서는 5예중 경도 변형이 2예 발생하였으며 심부성 2도 화상(deep 2nd degree)에서는 41예중 중등도 변형이 18예로 가장 많이 발생하였고 심부성 2도 화상과 3도 화상(3rd degree)이 같이 있었던 16예에서도 중등도 변형이 5예로 가장 많이 발생하였다. 이에 비해 3도 화상의 경우에는 7예중 고도 변형이 4예로 가장 많이 발생하였으며 이것은 통계학적으로 의미가 있었다(p<0.05)(Fig. 6).

고     찰

   화상에 의한 이개연골염은 두경부 화상의 합병증으로 보고자에 따라 차이가 있지만 보통 약 25%에서 발생한다.³⁾⁵⁾⁷⁾ 임상적 특징으로 이개에 심한 동통과 발적, 부종, 열감이 나타나며 이학적 소견으로는 압통과 농양의 형성 및 auriculocephalic angle의 증가가 있다.^3-5) 동통의 경우 진통제에 의해서도 감소하지 않으며⁴⁾ 자연적이거나 치료적 배농이 일어나기 전까지 지속되거나 심해지는 특징이 있다. 농양의 형성은 이개연골염과 이개연골막염의 구분의 가장 중요한 지표다.⁶⁾ 주로 이륜이나 대이륜(antihelix)에서 흔하게 시작되지만, 이주에서 시작되는 경우도 있으며 화상 초기에 방치되면 이개 전체로 농양의 형성이 진행하는 경우도 있다.²⁾⁵⁾
   이개연골막염과 이개연골염을 임상적으로 치료과정에서 구분하기는 힘든데 본 연구에서는 농양의 형성이나 자연배농여부를 기준으로 하여 이들을 구별하였다. 또한 치료결과의 판정에 있어서는 농양의 형성이 이륜에서 시작되어 그곳에 가장 많은 변형을 남기므로 이륜의 변형을 기준으로 하였다.
   화상에 의한 이개연골염은 직접적인 열에 의하거나 감염에 의해 발생하는 질환이다.^1)2)4)5) 직접적인 열에 의한 경우는 이개의 전층화상과 이개연골에 직접적인 열손상을 주어 발생하며, 이 때 동통이나 압통이 동반되지 않는 것이 특징이다. 이것은 감염없이 건조가피 (eschar)가 분리되는 자가연골절제 (autocondrectomy)¹⁾⁴⁾⁵⁾ 과정을 거쳐 심한 변형을 남기며 치유된다. 감염에 의한 경우는 화상 후 3~5주 사이에³⁾⁴⁾ 초기 화상의 정도 보다는 화상을 입은 이개연골의 녹농균과 포도상구균에 의한 2차 감염에 의해 발생하며, 초기에 발생여부를 예측하기가 어렵다.^1)4-7) Dowling 등에 의하면 녹농균이 검출되는 경우가 95%였으며, 다음으로 포도상구균이 55%에서 검출되었다.⁵⁾
   본 연구에서 이개연골염의 발생시기는 평균 29.36일로 일반적으로 알려진 시기와 일치하였다. 초기 화상의 정도에 따른 이개연골염의 발생에서 표재성 2도 화상에 의한 경우가 7% 존재하는 것으로 보아 화상의 정도는 이개연골염의 발생과 직접적인 연관이 없다고 사료되며 1도 화상을 제외한 모든 두경부 화상에서 발생하는 것으로 여겨진다.
   화상 후 이개연골염이 발생한 시기를 세분하여 살펴보면 일주일 이내에 발생한 6예에서 4예는 균이 검출되지 않았는데 증예의 숫자가 적기는 하였지만 일주일 이후에 발생한 증예와 통계학적으로 차이가 있었기 때문에 조기에 발생하는 이개연골염은 주로 직접적인 열에 의한 것으로, 10일 이후에 발생하는 이개연골염은 대부분 감염에 의한 것으로 사료된다. 여기서 조기에 발생한 이개연골염의 비율이 적은 것은 아마도 이개에 전층화상이 생기는 경우 두경부의 다른 부위에도 치명적인 손상을 미쳐서 이개연골염의 발생을 인지하기 전에 이미 화상의 전신 합병증에 의해 사망하였기 때문으로 추정된다. 또한 본 연구에서 발생빈도가 두경부 화상의 14.4%로 낮게 나온 것이 두경부 화상의 초기 치료 시부터 예방에 힘쓴 결과이기도 하지만 이런 사망에 의해 통계에서 누락되었던 점도 있었을 것으로 생각된다.
   본 연구의 세균배양검사결과에서는 녹농균이 포도상구균과 함께 검출된 경우를 포함하면 전체 73%로 가장 흔한 원인균이었지만 이전의 보고¹⁾보다는 적은 비율을 차지한다. 이러한 감염은 화상을 입은 이개연골의 혈류장애가 오거나 괴사가 일어나고 손상된 연골이 이물반응의 근원이 되어 손상된 피부를 통한 세균의 침입으로 일어나는 것으로 사료된다.¹⁾⁵⁾
   조직학적 소견으로는 광범위한 호염기성의 기질(basophilic stroma) 상실이 일어나며 연골내에 백혈구에 의한 침습이 있으며 연골세포의 소강(chondrocytic lacunae)이 비어있고 연골 내에 세균이 관찰되는 경우는 드물다.⁴⁾⁵⁾ 본 연구에서도 연골괴사부절제술 후 시행한 조직검사에서 특징적인 연골세포의 소강이 비어있는 소견이 관찰되었다(Fig. 7). 또한 임상적으로 연골염이 진단되었으나 조직학적 검사에서는 괴사된 연골이 없이 연골막염의 소견을 보이는 경우도 있다.⁵⁾
   치료 방침은 배농을 위한 외과적 처치가 원칙이며,³⁾⁵⁾⁶⁾ 치료 방법에는 크게 국소적 처치와 수술적 처치가 있다. 먼저 국소적 처치로는 Sulfamylon 등의 합성물의 도포, Apfelberg 등이 제안한 특이 항생제의 국소 적하(instillation),⁸⁾ Rapperport 등이 제안한 iontophoresis,⁹⁾ Wanamaker가 고안한 polyethylene drains의 삽입과 항생제를 사용한 세척,¹⁰⁾ 소파술과 절개 배농 등이 있다. 두 번째로 수술적 처치에는 괴사된 모든 이개연골을 제거하는 연골괴사부절제술이 있다.^3-6) 이 수술은 이개의 이륜을 따라 절개를 가한 후 이개를 두 개의 조직판(flap)으로 만드는 bivalving technique를 이용하여 괴사된 이개 연골을 충분히 노출시키고 주위의 정상 조직을 일부 포함하여 제거하는 것이다.⁵⁾ 이것은 궁극적으로 모든 괴사 조직을 제거하는 것이기 때문에 그만큼 수술 후 이개연골의 변형을 많이 남길 가능성이 있어 피하는 경향이 많은 것이 사실이다. 그렇지만 Dowling 등은 외과적 수술의 필요성을 강조하였으며,⁵⁾ Purdue와 Hunt는 국소적 처치보다는 외과적인 debridement이 기본이 되어야 한다고 하였다.³⁾ 전신적 항생제의 효과에 대해서 Stroud는 외과적 치료와 병행하여 사용 시 효과가 있다고 하였지만¹¹⁾ Dowling 등은 전신적 항생제가 병의 진행과정에는 영향을 미치지 않는다⁵⁾고 보고하였고 Hammond 등도 전신적 항생제의 사용이 영향이 없다고 보고하였다.¹²⁾
   본 연구에서 저자들은 이러한 방법들을 일부 변형하여 적용하였고 치료 과정에서 연속적으로 다른 방법으로 전환하여 사용하였기 때문에 치료 방법에 따른 치료 결과에 대해서는 통계처리를 할 수 없었다. 하지만 이번 연구 결과에서 화상의 정도와 치료결과 사이에는 통계학적인 연관관계가 있었다.
   여기서 주목할 점은 본 연구의 결과에서 표재성 2도 화상에서 1예, 심부성 2도 화상에서 7예의 고도 변형이 발생한 것이다. 저자들은 화상의 정도와 치료결과 사이에 연관관계가 있었기 때문에 이 8예를 치료 실패로 생각하고 그 원인을 후향적으로 추론해 보았는데, 전체 8예에서 모두 압박붕대를 이용한 처치가 되어있는 점, 그중 4예에서는 이개연골염의 발생 초기에 진단과 치료가 늦어진 점, 다른 3예에서는 부적절한 항생제의 사용이 그 원인이었던 것으로 추정된다. 그러므로 Mills 등⁴⁾과 Purdue 등³⁾이 제시한 도우넛(donuts) 모양의 베개의 사용이 필수적인 것으로 사료되며 두경부 화상에 대한 치료시 이개에 대한 압박치료를 피해야 할 것으로 사료된다.
   Fig. 8은 지금까지 화상에 의한 이개연골염의 치료 경험을 바탕으로 만든 치료방법의 흐름도이다.

결     론

   화상에 의한 이개연골염은 주로 두경부 화상에 의한 합병증으로 생기는 질환으로 단독으로 생기는 경우는 드물기 때문에 화상에 대한 치료 과정에서 간과되기 쉽고 발생 여부를 예측하기도 어렵다. 그러나 이개연골염은 한번 발생하면 치료가 힘들고 치료되어도 심한 이개의 변형을 남긴다. 이러한 변형을 예방하기 위해서는 두경부 화상이 있는 환자를 주의 깊게 관찰하여야 하고 초기에 항생제를 선택할 때 세균배양검사결과가 나오기 전까지는 녹농균에 대하여 감수성이 있는 것으로 사용하여야 하며, 필요하다면 조기에 적극적인 수술적 치료가 요구될 것으로 사료된다. 즉 조기 진단과 적극적인 치료가 이개연골염의 진행을 막고 변형을 최소화하는데 필요할 것이다.

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