서     론

   자가면역성 감각신경성 난청은 급속한 진행성 감각신경성 난청이 수주에 걸쳐 나타나거나 특발성 양측성 감각신경성난청의 형태로 나타날 수도 있으며 변동성의 난청을 보이기도 하는 질환으로 중년 여성에게 흔히 발생하고, 79%에서 양측성으로 발현되며 이들 중 3분의 2정도에서는 전정기능장애도 동반될 수 있음이 보고되어 있다. 또한 환자의 약 25%에서 50% 정도는 어지러움과 이충만감을 동반한 감각신경성 난청이 질병의 초기 증상으로 나타나 종종 메니에르병으로 진단되기도 하며, 그 외 환자의 29%에서 전신적 자가면역질환을 동반하는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   저자들은 전신적 자가면역질환으로 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)을 동반하고 스테로이드에 반응하는 변동성의 반복적인 양측성 감각신경성 난청을 보인 34세 남자 환자를 자가면역성 감각신경성 난청으로 진단하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   34세 남자 환자로 수일간에 걸쳐 진행되는 반복적인 양측 귀의 난청과 이명을 주소로 내원하였다. 환자는 26세경부터 간헐적인 요통(low back pain)이 발생하였으나 별다른 치료없이 지내다가 약 3년전부터 증상이 진행되어 방사선학적, 면역학적 검사 및 유전자 검사를 시행받은 후 강직성 척추염으로 진단 받았다. 요통이 진행되면서 최근 약 3년 동안 1년에 한 차례씩 수일에 걸쳐 급속히 진행하는 양측성의 난청과 이명 및 현훈이 3차례 발생한 과거력을 가지고 있었다. 난청에 동반된 현훈은 항상 나타나지는 않았으며, 난청 없이 간헐적으로 나타나기도 하였다. 환자는 조절이 잘 되지 않는 요통으로 인해 면역억제제인 methotrexate를 지속적으로 투여받고 있었으며, 가족력상 특이사항은 없었다.
   이학적 검사상 고막 소견은 정상이었고 자발안진이나 주시안진은 관찰되지 않았다. 뇌신경검사 및 소뇌기능검사는 정상이었고 운동 및 감각기능에 이상 소견이 없었으며 병적 반사는 나타나지 않았다.
   1, 2, 3차 난청 발생시에는 양측 귀 모두에서 저음역에서의 심한 감각신경성 난청 소견을 보였는데 이때는 특별한 검사를 시행하지 못한 상태로 약 10일간의 스테로이드 투여를 받았으며, 청력은 약간의 호전은 보였으나 현저하게 회복되지는 않았다(Table 1). 4차 난청 발생 시기인 금번에 내원하여 시행한 순음청력검사상 우측귀에서 전음역에 걸쳐 75~90dB의 난청을, 좌측귀에서 50dB 내외의 난청을 보였다(Fig. 2a). 4차 난청 발생시 시행한 임피던스 청력검사상 양측귀에서 A형을 보였고 어음명료도는 우측은 측정 불가하였고 좌측은 80 dB에서 76%를 보였다. 뇌간유발청력검사상 우측귀는 90dB의 자극음에도 파형을 관찰할 수 없었으나 좌측귀는 역치가 50 dB HL이고 잠복기는 정상 범위내에 있었다. 세번째 난청 발생시에는 2~3일간의 심한 현훈을 동반하였는데 당시 시행한 전기안진검사에서는 냉온교대 온도안진검사상 반규관마비가 우측 전정 100%로 나타났으나 그외 검사에서 특이사항은 없었으며, 그 이후에는 사회활동에 지장을 초래하는 심한 어지러움은 없었다. 방사선학적 검사상 양측 천장관절(sacroiliac joint)의 연골하 경화(subchondrial sclerosis) 및 다발성 골미란(multiple bone erosions)이 관찰되어 강직성 척추염의 소견을 보였으며(Fig. 1), 측두골 단순 X-선 검사상 유양동내 염증 소견은 없었다. 면역학적 검사상 C 반응성 단백질(CRP)과 적혈구침강속도(ESR)가 72.0 mg/L와 54 mm/hr로 증가된 소견을 보이고 있었으며 이후 추적 검사상에서도 CRP는 45~75 mg/l, ESR은 27~57 mm/h로 변동하였으나 여전히 정상 범위보다 현저하게 증가되어 있었다. 면역 글로불린은 IgG 1550 mg/dl, IgA 363 mg/dl, IgM 205 mg/dl 로 정상 범위의 상한치에 근접해 있었으며, 보체 C3는 140 mg/dl, C4는 51 mg/dl로 C4가 증가된 소견을 보였고, 류마티스 인자(RA factor)와 한냉 글로불린(cryglobulin), 항핵항체(antinuclear antibody)는 음성 반응을 보였다. 매독 혈청 검사상 VDRL 및 FTA-ABS는 음성이었고 인체백혈구 항원 유전자 검사에서 Class I의 HLA B27에 양성반응을 보였다.
   4차 난청 발생시에는 자가면역성 감각신경성 난청으로 진단하고 prednisolone 60 mg을 4주간 투여하면서 순음청력검사를 반복적으로 시행하여 청력이 호전되는 것을 확인하고 12주째까지 동일량의 prednisolone을 투여하여 청력이 변동을 보이지 않고 최대로 호전된 것을 관찰한 후 서서히 3주에 걸쳐 감량하였다(Fig. 2b). 이후 청력이 안정화된 것을 확인하면서, 하루 20 mg의 prednisolone을 유지 용량으로 현재까지 약 3개월에 걸쳐 투여하고 있으며, 청력의 변동은 없는 상태이고 향후 이틀에 한번씩 10~20 mg의 prednisolone을 투여하는 alternate-day therapy를 시행할 예정으로 추적 관찰 중이다.

고     찰

   면역매개성(immunemediated) 혹은 자가면역성 감각신경성 난청은 1) 임상증상, 2) 양성 면역학적 검사 결과 및 3) 스테로이드를 포함한 면역억제제에 대한 치료의 반응 등으로 진단되는 질환으로,¹⁾ 대표적인 임상증상은 중년여성에게 호발하고 자가면역성 질환과 흔히 동반되며 급속히 진행하는 양측귀의 변동성 난청과 어지러움을 보일 수 있는 것으로 알려져 있다. 현재까지 면역매개성 감각신경성 난청과 동반될 수 있는 것으로 알려진 전신성 자가면역성 질환은 결절성 다발성 동맥염(polyarteritis nodosa),²⁾³⁾ 전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus),⁴⁾ Cogan 증후군,⁵⁾⁶⁾ 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis) 등이 있으며,⁷⁾ 최근에 강직성 척추염(ankylosing spondylitis) 환자에서 자가면역성 내이 질환이 발생하여 수차례 스테로이드 투여를 하였으나 결국 심한 양측성 난청으로까지 진행된 1예가 보고된 바 있다.⁸⁾
   면역매개성 내이질환의 발생 기전은 면역복합체에 의해 야기된 혈관염, 중성 백혈구의 기능 장애 및 기관 특이적 자가면역반응 즉, 세포 매개성 혹은 체액성 면역반응이 자신의 내이 조직 항원에 대해 반응을 일으켜 염증 반응이 일어나는 것 등으로 설명되고 있다.⁹⁾ 대표적으로 알려진 면역반응을 일으키는 내이 항원은 제 2 형 콜라겐과 68 kD 항원이 있으며, 이중 68 kD 항원은 근래 Heat shock protein(HSP)-70과 동일하거나 혹은 HSP-70에 결합된 항원임이 밝혀진바 있다.¹⁰⁾ 진단을 위해 시행하는 면역학적 검사 중 항원 비특이적 검사상 적혈구침강속도(ESR), C-reactive protein, cryoglobulins, 면역글로불린, 보체 등이 증가될 수 있으며, 항원 특이적 검사로 제 2 형 콜라겐이나 68 kD 항원에 대한 양성 반응과¹¹⁾¹²⁾ 림프구 전환 검사(lymphocyte transformation assay)¹³⁾ 등이 알려져 있다. 자가면역성 내이질환의 치료로는 스테로이드 투여가 일차적이고 보편적으로 사용되며 Harris 등은 초기 치료로 prednisolone을 1 mg/kg/day의 용량으로 1개월 투여하고 스테로이드 치료에 좋은 반응을 보이면 추가로 동일 용량으로 1~2개월간 투여한 후 감량시킨 후 청력이 안정되면 유지 용량을 지속적으로 투여하는 방법을 소개하였고, 스테로이드에 의해 청력 개선을 보이지 않을 때에는 cyclophosphamide, methotrexate와 같은 세포독성 약물의 투여, 혈장반출(plasmapheresis) 등을 병합 시행하므로써 비가역적인 난청으로의 진행을 방지할 수 있다고 보고되어 있다.^8)11)14)
   강직성 척추염은 원인 불명의 염증성 질환으로 천장장골에서 척추까지 진행하는 관절염으로 10대에서 20대에 호발하며 여성에 비해 남성에서 3배 이상 높은 발생 빈도를 보인다. 이 질환을 가진 환자의 약 90%가 인체백혈구 항원(HLA) B27형에 양성 반응을 나타내는 것으로 알려져 있으며, 병인이 정확히 밝혀지지는 않았으나, 혈청내 면역 글로불린의 증가, 급성 염증 반응 물질의 증가, 조직학적 소견 및 인체 백혈구 항원과의 연관성 등으로 인해 자가 면역 반응에 의해 발생하는 것으로 추측된다. 환자는 요통과 점차로 진행하는 척추 만곡 소견을 보이게 되고, 방사선학적 검사상 천장장골 관절에서의 이상 소견을 관찰할 수 있는데 이같은 임상 증상과 면역학적 검사 및 인체 백혈구항원 검사를 통해 진단될 수 있다. 질병의 진행을 막기 위해 항염증약물, 세포독성약물의 투여 및 스테로이드의 국소 투여 등을 시행하며, 비가역적인 관절의 변형이 온 경우 수술적 교정을 필요로 한다.¹⁵⁾
   강직성 척추염이 홍채염과 자가면역성 내이질환을 동반한 환자가 1예 보고되었는데, 양측 귀의 감각신경성 난청이 반복적으로 발생하여 스테로이드 치료에 의해 부분적으로 회복을 보이기도 했으나 결국 비가역적으로 농의 상태로 진행되었다.⁸⁾
   저자들은 HLA B27형에 양성 반응과 증상, 방사선적 소견 및 여러 면역학적 검사상 강직성 척추염이라는 전신적 면역질환을 진단 받고 보존적 요법으로 치료받던 환자에서 수차례 수일에 걸쳐 진행하는 양측성 감각신경성 난청이 발생하였고, 증상 발현 당시 시행한 면역학적 검사상 증가된 면역 반응 소견을 보이면서 고용량의 스테로이드 장기간 투여로 현저한 청력의 호전을 보임으로써 자가면역성 감각신경성 난청으로 진단할 수 있었던 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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