서     론

   성문상부분후두절제술(이하 SPL)로 치료할 수 있는 종양의 범위는 전후, 내외, 상하의 범위가 있으며 이 중에서도 종양의 하연은 SPL을 적용하기 위한 중요한 조건 중의 하나이다. 종양이 전교련(anterior commissure), 이상와첨(pyriform sinus apex), 피열간절흔(interarytenoid notch)의 점막을 침습하지 않아야 하며 가성대의 자유연에서 멈추어야 한다는 것이 일반적인 SPL의 조건으로 여겨진다. 임상적으로 전교련을 검사하는 방법은 위에서 하방으로만 보는 제한점이 있고 현재의 CT 혹은 MR 등의 영상 진단방법도 전교련 주위의 점막 병변까지 정확히 알기에는 미흡하다. 또한 후두개의 종양이 커서 전교련을 가린다거나, 경부 구조의 문제로 전교련을 노출하기 어려워서 종양 하연과 전교련의 상태를 정확히 알기 어려운 경우가 있다. 이와 같은 경우에는 SPL을 안심하고 적용하기 어려운데 그 이유는 절제 도중 종양을 절단하거나 안전 변연을 확보하지 못할 가능성이 있기 때문이다. 따라서 전교련에 근접한 성문상부암은 SPL보다 광범위한 상윤상 부분후두절제술로 치료하거나 후두전적출술을 하는 것이 일반적이나 적출된 후두를 검사해 보면 실제로 종양의 하연과 전교련에 안전거리가 있어서 성대를 보존할 수 있었던 경우가 드물지 않다.
   SPL 술식이 가진 해부학적 제한점과 술전 검사의 문제로 보존할 수도 있는 성대를 희생한다면 종양학적으로는 안전한 술식을 하였다고 해도 기능적으로는, 특히 발성기능의 보존적 측면에서는 매우 안타까운 일이 아닐 수 없다. 그러므로 종양이 전교련에 침습하여 기존의 SPL로는 안전하게 절제하기 어렵거나 종양의 하연과 전교련 사이의 상태를 명확히 알 수 없을 때에 양측 성대를 보존하며 종양을 안전하게 절제할 수 있는 술식이 있다면 보다 바람직한 방법이라 생각한다. 성문상부암에 의하여 국소적인 전교련의 침습이 관찰된 경우에도 술식의 개선이 필요한 것은 동일하다. 왜냐하면 단지 전교련에만 침습하였다는 이유로 상윤상후두절제술을 하거나 후두전적출술을 하는 것도 종양과는 관계없이 남아있는 대부분의 정상 성대를 희생하여 너무 광범위한 절제가 되기 때문이다. 저자들은 위와 같은 경우에 적용할 수 있는 새로운 방법의 부분후두절제술을 고안하여 ‘Y’형 부분후두절제술이라 명하고 이 방법을 임상환자에 적용하여 치료한 바 있기에 수술방법과 치료 경험, 결과를 소개하고자 한다.

수 술 방 법

   마취는 기관절개술을 통하여 전신마취를 하였다. 저자들의 성문상부암 환자에서의 경부에 대한 치료 경향은 수술적 치료를 하는 경우 N0라 하더라도 양측의 경부청소술을 원발병소의 절제와 동시에 함을 원칙으로 하고 있다.³⁾ 경부 피부의 절개는 양측의 유양돌기를 연결한 U 모양의 절개가 갑상연골 전연의 중앙을 지나도록 한 다음 흉쇄유돌근 위에서 절개선에 수직하도록 양측 경부에 수직절개를 가하였다. 양측에 삼분기가 있는 절개를 선택하는 이유는 기관절개술을 위해 박리한 공간과 경부청소술 및 원발병소를 절제한 공간이 연결되지 않도록 함이다. SPL을 하는 경우에도 경부청소술 시료를 원발병소와 붙여 절제할 수 있지만 다소 번거로우므로 양측의 경부청소술의 시료를 절제한 다음 원발병소인 성문상부를 절제하였다.
   원발병소의 절제는 경부 정중선의 근막의 수직절개로 시작하였다. 피대근을 설골로부터 박리한 다음 박리한 피대근을 외하방으로 전위하여 설골, 윤상갑상막과 갑상연골의 하연이 충분히 노출되도록 하였으며 이 때 기관절개술을 한 공간과 연결되지 않도록 주의하였다. 양측 갑상연골의 상연을 따라 15번 blade로 연골막을 절개한 다음 박리자를 이용하여 연골막판을 하방으로 박리하여 갑상연골의 하연을 노출하였다. 연골막판이 갑상연골의 하연에 도달하면 윤상갑상막과 연결되도록 하여 하나로 박리하였으며 이 방법은 이미 저자들이 보고한 바 있다.⁴⁾ 연골막판은 정중선에서도 수직절개를 가하지 않고 양측이 하나가 되도록 박리하였는데 이는 후에 봉합하는데 도움이 되었다. 연골막판을 만든 후에는 갑상연골 하연의 정중선에서 윤상갑상막을 1 cm 횡절개하여 후두강을 노출하였다. 성문하부에서 종양의 유무 및 그 하연을 관찰하여 안전한 변연이 있음을 확인한 후 갑상연골의 절개를 시작하였다.
   갑상연골 절개선은 갑상연골의 상각(superior cornu)과 갑상연골 상연이 만나는 상외측단에서 시작하여 정중선을 향해 가다가 통상의 SPL이 지나는 갑상연골 정중선의 중앙에서 외측으로 4 mm 지점에서 꺾어 수직으로 갑상연골의 하연에 도달하도록 하였다. 이와 대칭이 되는 절개선을 반대측에도 작도하고 연골을 절개하여 ‘Y’ 모양의 골절개가 되도록 하였다. 연골절개는 oscillating saw(1 cm width)를 이용하였으며 이때 내측의 연골막이 파열되지 않도록 주의하였다. 갑상연골의 절개를 마치면 연골편은 후방으로 약간 함몰되었는데 이는 성대의 장력 때문으로 생각되었다(Fig. 1). 갑상연골의 절개를 마친 후 설골을 skeletonize 하였다. 설골의 중앙을 Allis clamp로 고정한 후 전기소작기를 이용하여 설골의 상면에 붙는 외설근(extrinsic tongue muscle)을 박리하여 양측의 소각(lessor horn)을 노출하였다. 설골 소각의 외측을 연골가위를 이용하여 절단하면 연골과 골의 절개는 끝나게 되었다.
   인두강의 접근은 후두개곡을 통하여 하였다. 종양의 범위에 따라 설골 상부의 설근부를 포함한 후 후두개곡의 점막을 수평으로 절개하여 인두강을 노출하였다. 인두강을 노출한 다음에는 bipolar scissors를 사용하여 양쪽으로 절개를 확장하였다.⁵⁾ Allis clamp로 후두개의 상단을 견인하여 후두의 입구와 하인두를 볼 수 있게 되면 술자의 위치를 환자의 머리 위쪽으로 이동하였다. Bipolar scissor를 이용하여 가위의 한 쪽은 인두강에 있게 하고 한 쪽은 인두수축근의 외측에 있게하여 갑상연골 상연의 연골절개선에 달하도록 하였다. 이때의 절개도 bipolar scissor를 이용하면 출혈없이 할 수 있어서 매우 유용함을 경험하였다. 이렇게 하면 후두 및 하인두, 특히 피열후두개주름의 상태를 확인할 수 있게 된다. 건측 피열연골의 바로 앞 부분의 피열후두개주름에서 절제를 시작하여 가성대의 후단을 지나 후두실에 도착하게 되고 이 절개는 전교련 외측의 골절개와 만나는 위치까지 하게 된다. 환측에도 마찬가지의 절개를 하면 시료는 전교련과 양측 성대의 전단(anterior end)에 의하여만 붙어있게 되며 시료를 위로 거상하면 전교련의 상태를 정확히 볼 수 있었다. 박리자 등을 이용하여 종양을 거상하면 종양의 하연과 전교련, 전교련 하부의 점막을 잘 관찰할 수 있었다. 전교련의 양측 성대를 종양과 안전 거리를 두고 절단하면 시료를 적출할 수 있었으며 이 때의 성대의 절제는 mezenbaum을 이용하여 하였다(Fig. 2).
   시료를 절제한 후에는 절제연의 동결절편검사를 한 후 음성임을 확인하고 봉합을 시작하였다. 양측 성대의 절제연을 갑상연골 중앙의 절제연에 고정하였다. 고정은 양측 연골단으로부터 2 mm 떨어진 곳에 드릴로 구멍을 뚫고 Vicryl 4­0를 이용하였다. 이 때 양측 성대가 동일한 높이가 되도록 주의하였다. 양측으로 나누어진 갑상연골은 miniplate를 이용하여 봉합하였다. Hole이 6개인 miniplate를 갑상연골하단에 대칭이 되도록하고 원래의 갑상연골이 이루는 각도에 가깝도록 bender를 이용하여 구부린 다음 4 mm screw를 이용하여 고정하였다. 양측 갑상연골의 고정이 완료되면 연골의 봉합이 견고한 지를 확인하고 갑상연골의 상연과 설근부 절제연을 봉합하였다. 남은 갑상연골의 상연에 일측에 4~5개의 구멍을 뚫은 다음 설근부 절제연의 근육을 Vicryl 3­0로 충분히 걸어서 봉합하였다(Fig. 3). 저자들의 방법은 이미 기술한 바 있다.⁶⁾ 갑상연골의 상연의 봉합 후에는 하방에 남겨 놓았던 연골막판을 펴서 설근부에 Vicryl 4­0를 이용하여 봉합하고 피대근을 설골상부에 봉합하여 보강하였다. 봉합이 완료된 후에는 양측에 suction drain을 하나씩 넣고 피부를 봉합하였다.
   상기 술식을 시행받고 추적관찰중인 2예를 살펴보면 첫 번째 환자는 73세 남자 환자로 수개월간 지속된 애성을 주소로 내원하였다. 후두 화이버스코피상 후두개의 후두면에 발생한 종양이 관찰되어 전신마취하에 직접후두경술을 시행하였다. 종양은 돌출형이었으며, 비교적 경계가 명확하였고, 점막표면에는 궤양이 있는 전형적인 편평세포암종의 소견이었으며 전교련의 양측 성대 사이에서도 종양이 관찰되었다. 종양은 후두강내에 국한되어 있었으며, 이상와, 피열후두개주름, 가성대에는 침습이 없었으나, 가성대가 서로 만나는 교련을 포함하여 하방으로 진행되어 있었다. 성대의 운동은 정상이었으며 전산화단층촬영소견상 전이가 의심되는 경부림프절은 없었다. 임상적 병기는 II기로 상기의 방법으로 수술을 하였으며 양측의 외측경부청소술을 동시에 하였다. 절제연은 음성이었으며 pN0로 수술로 치료를 종결하였다. 술후 과정은 일반적인 SPL과 동일하여 술후 25일째 기관을 발거하였으며 구강섭식은 18일째 시작하였다. 흡인없이 구강섭식이 가능하여 술후 30일째 퇴원하였다. 발성은 기관발거후부터 가능하였으며 양측 성대의 운동은 정상이었으며 성대의 길이가 짧아진 것 이외에는 협착 등의 합병증은 없었다(Fig. 4). 현재 추적관찰 중이다.
   두 번째 환자는 66세 남자 환자로 수개월간 지속된 연하통과 애성을 주소로 내원하였다. 후두 소견상 후두개의 후두면에서 기시한 3×3 cm의 매우 큰 종양이 관찰되었다. 종양은 후두개의 자유연과 피열후두개주름을 침습하지는 않았으며, 좌측의 가성대는 정상이었으나 우측의 가성대는 자유연에서 종양이 관찰되었다. 후두 화이버스코피상 양측 성대의 운동은 정상이었으며 종양이 전교련을 침습하지는 않았으나 근접하여 종양의 하연과 전교련 사이를 관찰할 수 없었다. 성문하부에는 이상 소견이 없었다. 직접후두경 하에서는 종양의 부피가 커서 후두강을 거의 가리고 있었으므로 종양의 하연과 전교련을 관찰하기 더욱 어려웠다. 좌측의 level III에서 전이가 의심되는 림프절이 1.5 cm의 크기로 관찰되어 level I을 제외한 제 1 형 변형적경부곽청술(MRND type 1)을 시행하였으며 우측은 외측경부청소술을 시행하였다. 원발병소의 수술은 상기의 방법으로 하였는데 수술 소견은 종양의 하연이 전교련에 접해있었으나 직접적인 침습은 관찰되지 않았다. 안전한 변연을 주기 위하여 전교련 주위의 성대를 각 3 mm 씩 포함하여 절제하였다. 술후 병리검사상 경부림프절의 전이는 관찰되지 않았으며 원발병소의 절제연은 음성이었다. 술후 22일째 기관을 발거하였으며, 구강섭식은 20일째 시작하였고, 술후 25일째 퇴원하였다. 술후 성대의 운동은 정상이었으며 남은 성대를 이용하여 만족스러운 발성이 가능하였다.

고     찰

   성문상부암의 하연에서 SPL의 적응증은 보고자마다 차이가 있으나 종양의 하연과 전교련 및 종양의 하연과 가성대 사이에 명확히 구분할 수 있는 부분이 있어야 한다는 데는 인식을 같이 하고 있다.¹⁾²⁾ Dedo는 종양의 하연과 전교련과는 최소 1 cm의 거리가 있어야 하며 궤양이 없는 성대백반증의 경우에는 5 mm 이상의 안전거리가 있는 경우에만 SPL을 할 수 있다고 하였다.²⁾ 이와 같은 안전거리가 있어야 하는 이유는 종양의 하단과 SPL 절제의 하단인 전교련과 안전 변연을 두어야 하기 때문이다. 임상적으로 이러한 조건에 맞는 경우에는 SPL의 시행에 문제가 없지만 종양의 하단이 전교련에 접하거나 침습한 경우도 드물지 않으며 종양의 부피로 인하여 전교련 부분의 노출이 어려워서 이 부분의 상태를 명확히 알기 어려운 예가 드물지 않다. 이와 같은 경우에는 다른 부위의 조건이 SPL에 합당하다고 하여도 기존의 SPL의 술식은 하기 어려운데 그 이유는 SPL의 술식이 가지는 구조적 제한점 때문이다. 기존의 SPL 술식의 갑상연골 절개선은 이미 고정되어 있어서 종양의 범위에 따라 바꿀 수 없으며, 전교련 부위에서 안전변연을 가지기 위하여는 SPL과 함께 전교련의 절제 혹은 진성대의 앞부분의 절제가 필요한데 그와 같이 하면 종양이 절단되어 남거나 종양을 일괴로 절제할 수 없으며, 일괴로 절제한다고 해도 변연이 매우 가까워질 우려가 있기 때문이다. 그러므로 대부분의 술자들이 이와 같은 경우에는 상윤상부분후두절제술을 하거나 아전 혹은 후두전적출술 등의 보다 광범위한 술식을 선택하는 것으로 보인다.
   종양의 하단이 전교련과 근접하거나 침습하였다고 하여 상윤상부분후두절제술, 아전후두절제술, 혹은 후두전적출술을 하는 것은 종양학적으로는 안전하다고 해도 기능면에서는 만족스럽지 못하다. 왜냐하면 전교련 부분을 제외하고는 대부분 정상인 양측 성대를 종양의 변연과는 관계없이 모두 희생해야 하기 때문이며 상기의 술식 후에도 음성재활이 가능하기는 하나 성대가 남은 경우와의 음성과는 현격한 차이가 있다고 판단되기 때문이다. 절제의 측면에서만 본다면 SPL과 함께 전교련을 절제하는 것은 어렵지 않으며 종양학적으로도 안전하다. 일측의 성문암이 전교련을 침습하였다고 해서 아전 혹은 후두전적출술을 하는 술자는 없을 것이며 전교련에 국한된 성문암에서는 anterior commissure technique이라는 술식이 이미 확립되어 있기 때문이다. 그러므로 성문상부암이 전교련을 침습하였다고 하여 양측 성대를 모두 희생하는 술식을 하는 것은 종양학적 이유가 아닌 다른 이유 때문으로 사료된다. 즉 양측 성대를 모두 희생하는 술식을 하는 이유는 기존의 SPL과 전교련 양측의 갑상연골을 절제하면 재건에 문제가 있다고 여기기 때문이다. 상부의 갑상연골 구조가 없어짐과 아울러 남은 갑상연골마저 전교련 주위의 절제로 인하여 양분된다면 절제후의 남은 구조를 이용하여 누공과 흡입의 위험이 없도록 재건하기 어렵다고 생각하기 때문이다. 그러므로 성문상부 구조와 전교련을 절제한 후에도 누공의 위험이 없고 남은 성대로 발성이 가능하고 흡인없이 구강섭식을 할 수 있는 술식이 있다면 기능적으로 보다 바람직하다고 여겨진다.
   이 술식이 가져야 하는 조건은 여러 가지가 있으나 우선 양분되어 안정성을 잃은 갑상연골이 하나가 되도록 단단한 고정이 필요하다. 두 번째로는 남은 성대의 높이가 같아야 하며, 새로 형성한 전교련의 협착이 없어야 하고 성대의 긴장이 유지되어야 한다. 셋째, 갑상연골의 절제연과 설근부의 봉합이 견고하여 연하운동에 견디어야 하고, 넷째, 인두피부루의 위험이 없어야 하며, 다섯째, 후두강과 피하가 차단되어 기관후두점액에 의한 염증의 위험이 없어야 한다.
   저자들이 고안한 술식은 상기의 안전한 재건에 중점을 두어 고안하였다. 양분된 갑상연골은 절제연 상부가 설근부와 봉합하여 힘을 받게 되므로 anterior commissure technique과 같이 그대로 놔두기 어려우며 수직부분후두절제술의 경우와 같이 연골막만 가지고는 안정된 봉합을 하기 어려우므로 단단한 고정이 필요하여 miniplate를 사용하였다. Miniplate는 두경부영역에서 골절개의 봉합에 흔히 사용되는 재료로 하악절개술 후에도 사용될 정도로 고정효과가 좋으며 저자들이 갑상연골에 사용한 경험으로도 2예 모두 술후 촉진상 갑상연골의 움직임은 없어서 적절한 봉합재료로 사료되었다. Miniplate 이외에 강선을 사용하는 방법도 고려하였으나 miniplate만큼 견고한 고정을 하지 못한다고 추정하였다. Miniplate를 고정할 수 있는 곳은 갑상연골 하단으로 선택의 여지가 없었다. 정중선에서는 전교련에서부터 하단으로 길어야 1 cm이 남게 되며 상단은 설근부의 봉합에 이용해야 하기 때문이었다. 새로운 전교련의 높이를 같게 고정하는 것은 매우 중요하였다. Miniplate로 고정한 다음에는 성대의 위치를 조절하는 것이 어려우므로 miniplate 고정 전에 양측이 같은 위치가 되도록 먼저 성대를 고정한 후 양측을 견인하여 비교해 본 후 갑상연골을 고정하여야 하였다. 성대의 고정은 수직부분후두절제술 후 건측의 성대를 고정하는 것과 마찬가지로 이전의 성대의 긴장을 유지하도록 견인하여 봉합하는 것이 좋으며 새로운 전교련에서 협착을 방지하기 위하여는 성대의 봉합에 raw surface가 서로 만나지 않도록 성대가 충분히 수직 절개연을 감싸도록 하는 것이 좋다.
   SPL 후에 인후두를 봉합하는 방법은 갑상연골막을 이용하는 방법과 갑상연골 자체를 이용하는 방법으로 대별할 수 있으나 저자들은 갑상연골에 구멍을 뚫고 설근부를 깊게 걸어 봉합하는 방법을 선호하며 그 장점은 이미 보고한 바 있다.⁶⁾ 이 술식에서도 갑상연골막을 이용한 재건이 가능하다고 생각되지만 보다 견고한 봉합을 위하여는 갑상연골을 사용하는 편이 좋다고 사료된다. Miniplate로 단단한 고정을 하였다고는 하지만 통상의 SPL 후 남은 갑상연골보다는 불안정할 수 있고 설근부 봉합에 의하여 연하운동시 장력이 증가되므로 이를 견디기 위한 봉합이 바람직하다. 저자들의 예에서 술후 연하과정은 일반적인 SPL과 다름이 없던 것으로 미루어보아 갑상연골을 이용한 인후두의 봉합은 적절한 것으로 보인다. 갑상연골 절제연에 봉합하는 방법은 설근부와 후두를 가깝게 하므로 술후 연하기능의 재활에 유리하다고 믿으며 이는 여러 문헌에 보고된 바 있다.⁷⁾⁸⁾
   이 술식에서 갑상연골막은 양측을 하나로 박리하여 갑상연골하연의 연조직과 이어서 보존하였다가 봉합에 이용하였는데 이 방법은 후두강을 피하로부터 차단하는데 매우 유용하였다. 통상의 SPL에서는 전교련 상부의 갑상연골만을 제거하므로 연골막을 갑상연골 하연까지 박리할 필요는 없지만 이 술식에서는 전교련 양측의 갑상연골을 절제하므로 연골하연의 박리가 필요하다. 연골하연까지 박리하여 얻은 골막판은 하연에서 그치지 않고 윤상갑상막과 연조직에 연결된 상태로 박리가 가능한데 이는 일반적인 ‘ㄷ’자형의 연골막판보다 견고한 장점이 있고 윤상갑상강(cricothyroid space)를 완전히 차단할 수 있는 장점이 있다. 저자들은 이 술식에서도 ‘ㄱ’자형 연골막판을 응용하여 양측을 하나로 연결한 연골막판을 수확할 수 있었으며 이를 이용하여 윤상갑상강 뿐 아니라 miniplate와 갑상연골의 수직봉합선, 설근부와의 수평봉합선을 완전히 감싸서 보강함으로써 피하강과 후두강을 차단할 수 있었다.
   이 술식의 가장 큰 장점은 대부분의 성대를 보존하므로 술후에도 자연스런 발성이 가능한 데 있다. 발성은 기관의 발거 후 바로 가능하였으며 일반적인 SPL의 경우보다는 다소 애성이 있었으나 환자와 술자 모두 음성의 보존에 만족하였다. 향후 음성의 변화에 관하여는 보다 장기적인 관찰과 객관적 검사가 필요할 것으로 보인다.

결    론

   저자들은 2예의 환자를 전교련에 근접하거나 침습한 후두개암 환자를 새로운 ‘Y’형의 부분후두절제술로 치료하여 이 순식이 성문상부의 구조와 전교련의 종양을 제거하면서도 대부분의 성대를 보존할 수 있고 술후 발성기능을 유지할 수 있으며 흡인 없이 구강섭식을 할 수 있는 술식임을 경험하였다.
   이 술식은 전교련에 후두개암의 하연이 근접하여 일반적인 SPL로는 변연을 얻기가 어렵거나, 종양의 하연이 전교련을 침습한 경우 및 전교련과 종양하연의 상태를 명확히 알기 어려운 경우에 정상적인 성대를 희생하지 않고도 종양을 절제할 수 있는 부분후두절제술의 한 방법으로 사료되며 SPL의 범위를 하방으로 넓힐 수 있는 확장성문상부분후두절제술(extended supraglottic partial laryngectomy)의 한 방법으로 생각한다.

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2. Silver CE. Conservation surgery for supraglottic carcinoma. In: Silver CE, editor. Surgery for cancer of the larynx. 1st ed. New York: Churchill Livingstone;1981. p.125.

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5. Choi EC, Choi JY, Kang SS. True island pectoralis major myocutaneous flap: Its advantages. Korean J Otolaryngol 2000;43:201-7.

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