서     론

   일측으로 상악동에 확장성 병변을 초래하는 질환은 상악동암과 상악동 점액낭종, 상악동 후비공 비용, 섬유성 골이형성, 반전성 유두종, 치성낭종 등과 같은 양성질환으로 나눌 수 있다.¹⁾ 이러한 질환중에 부비동 전산화 단층촬영상 상악동 후비공 비용과 유사하면서 상악동내의 점막이 중비도로 돌출되는 경우를 1985년 Murcia 등²⁾이 처음 기술하였고, 이후 Som 등³⁾도 비대성 폴립양 상악동점막(hyper-trophic polypoid antral mucosa)에 대하여 기술하였다. 그러나 아직까지 명확한 질환의 명칭이나 분류가 없는 상태이고, 국내외적으로 유사한 내용을 제시한 논문은 드물게 있었으나,²⁾³⁾ 이러한 환자들만을 대상으로 한 임상적인 연구는 없다.
   이에 저자들은 중비도로 상악동 점막이 돌출되어 임상적으로는 상악동 후비공 비용이나 점액낭종 등과 감별을 요하는 질환을 상악동 점막탈출증이라 정의하고, 이 질환의 임상적 특성과 방사선학적, 조직학적 특징과 다른질환, 특히 상악동 점액낭종과의 차이점을 알아보았다.

대상 및 방법

   1990년 8월부터 1998년 4월까지 성균관대학교 강북삼성병원 이비인후과에서 상악동 점막탈출증으로 진단받았던 총 18예를 대상으로 후향적으로 챠트를 분석하였고, 그외 비내시경적소견, 부비동 전산화 단층촬영, 부비동 자기공명영상 및 조직학적 소견을 분석하였다. 연령은 21세부터 65 세까지 다양하게 분포하였으며, 평균 45세였고, 남자가 14명이었으며 여자가 4명이었다.
   환자의 선택기준은 상악동 점막이 중비도로 돌출되면서 낭성구조로 이루어져 있고, 상악골의 변형이 없이 사골누두부 확장이 관찰되는 경우를 대상으로 하였다(Table 1).

결     과

임상양상 및 비내시경 소견

   상악동 점막탈출증으로 진단받은 총 18명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석한 결과에서 임상증상은 비폐색이 가장 많았고, 비루, 후비루, 악취 및 두통 순이었다(Table 2). 그러나 상악동 점액낭종에서 관찰할 수 있는 협부동통이나 부종은 관찰되지 않았다. 전례에서 일측성으로 발생하였고, 비·부비동 수술 과거력은 없었다. 주위 부비동에 부비동염을 11예(61%)에서 동반하였고, 그중 전사골동에서 가장 흔하게 발생하였다(Table 2). 비내시경하에서는 표면이 매끄러운 종물이 중비도에서 돌출되는 것이 관찰되었다(Fig. 1).

방사선적 소견

   방사선적 검사로는 다른 유사질환의 감별과 상악동 점막탈출증의 성상을 알아보기 위해 모든 환자에서 부비동 전산화 단층촬영과 자기공명영상을 시행하였다. 부비동 전산화 단층촬영에서는 변연부 조영증강을 동반한 저음영의 거대한 종물이 상악동의 확장이나, 골미란이 없이 상악동 자연공을 통하여 비강내로 돌출한 소견을 보였다(Fig. 2).
   자기공명영상에서는 T1강조영상에서는 저신호강도를 보였고, 조영증강한 T1영상에서는 점막이 다양한 두께로 변연부 조영증강되는 소견을 보였으며, T2강조영상에서는 변연부에서는 고신호강도를 중심부에서는 중등도 또는 고신호강도를 보이는 이질성 신호강도(heterogeneous signal intensity)를 보였다(Figs. 3 and 4).

수술 및 세균배양

   수술은 3예를 제외한 15예를 시행하였으며, 비내시경을 이용한 조대술을 시행하였고, 중비도로 돌출되었던 상악동 점막(maxillary antral mucosa)을 제거하였다.
   수술중 상악동점막을 제거하면서, 공동 내부의 농성 분비물을 세균 배양하였다. 세균배양을 시행한 15예 중에 9예(60%)에서 증식을 보였고, 이중 S. viridans가 5예로 가장 많았으며, S. pyogens가 2예, P. aeuroginosa, S. aureus가 각각 1예였다(Table 2).

조직학적 소견

   병리 조직학적 소견상 표면은 편평상피화생(metaplastic squamous epithelium)이나 가중층 섬모원주상피(pseudo-stratified ciliated columnar epithelium)가 관찰되었고, 상피하층에는 많은 림프구와 조직구가 침착되었다(Fig. 5).

술후 추적관찰

   수술후 재발유무나 경과관찰을 위해 퇴원후 2주간은 주 2회, 다음 1개월은 주 1회, 다음 6개월은 월 1회를 외래를 방문하게 하여 비내시경을 이용하여 추적관찰하였다. 처음 1개월 동안은 생리식염수를 이용한 상악동내 세척을 시행하였다. 수술한 15예의 환자에서 평균 34개월 동안 추적관찰했으며 현재까지 재발이 관찰되지 않았다.

고     찰

   상악동에 확장성 병변을 유발하는 질환은 양성질환에서부터 악성질환까지 다양하므로, 원인질환의 정확한 감별과 치료가 필요하다. 저자들은 부비동 전산화 단층촬영상 일측의 상악동 병변을 보이는 경우에서 부비동 자기공명영상을 이용한 연구도중에, 상악동 후비공 비용의 모양과 유사하면서, 이학적검사나 비내시경 검사상 중비도로 돌출하는 점막을 보이는 질환을 발견하였다. 그러나 현재까지 이런 양상을 가지는 질환을 따로 분류하지 않거나, 유사한 질환인 상악동 점액낭종으로 분류하고 있어 이런 양상을 가지는 환자를 대상으로 하여 이질환의 임상양상과 다른 질환 특히 상악동 점액낭종과의 차이점을 알아보았다.
   상악동 점액낭종의 원인은 정확히 밝혀져 있지 않지만, 염증성, 알레르기성, 수술후, 종양 등에 의한 부비동 개구부의 폐쇄가 제시되고 있다.^4-6) 특히 상악동에 발생하는 점액낭종은 부비동의 특성상 주위가 골성구조를 이루고 있어 상악골이나 안구 및 안면 연조직을 변형시키면서 진행하는 질환이다.⁴⁾ 감별진단은 전산화 단층촬영상 치성낭종(odontogenic cyst)이나 열성낭종(fissural cyst)에서 관찰되는 골판(bony plate)를 확인하여 감별해야 하고,¹⁾ 자기공명영상을 통해 강조영상별로 낭성구조의 특성을 파악하면 감별과 진단에 도움을 줄 수가 있다.⁷⁾⁸⁾ 치료는 안면 연조직으로 연장된 경우를 제외하고는 최근에는 상악동 근치술을 대신하여 비내시경하 조대술로 치료하고 있다.⁶⁾ 조직학적 소견은 비특이적인 만성염증소견으로서 진단적 가치는 적으나, 임상적소견과 방사선적 소견을 종합하여 진단한다.⁴⁾⁷⁾⁹⁾
   본 연구에서 정의했던 상악동 점막탈출증은 일측성으로 발생하고, 비·부비동 수술의 기왕력이 없으며, 임상증상은 상악동에 국한되지 않고 비강내로 상악동내의 점막이 돌출하면서 비폐색, 비루 등과 같은 일반적인 비증상을 보였다. 또한 부비동 개구부 연합(ostiomeatal complex)의 폐쇄로 인한 인접한 부비동에 부비동염을 동반하였고, 전사골동이 가장 흔하였다. 진단을 위해 시행한 비내시경 검사에서 표면이 폴립양과 같은 이상소견이 없는 정상점막이 중비도로 돌출되었는데 조직학적 검사를 통해 상악동 점액낭종과 같은 소견을 얻었다. 방사선학적 검사로 부비동 전산화 단층촬영상 상악동에서 기시하는 균일한 연조직음영이 비강내로 돌출하는 것을 확인할 수 있었으나, 이 영상에서 다른질환 특히 상악동 후비공 비용을 감별하기는 힘들었다. 자기공명영상소견에서는 경계가 명확하고, 팽창성 상악동 병변을 모든 환자에서 확인할 수 있었고, 강조영상별로는 T1 강조영상에서는 저신호강도를 보이고, 조영증강한 T1 영상에서는 점막이 다양한 두께로 변연부 조영증강되는 소견을 보이며, T2 강조영상에서는 변연부에서는 고신호강도를 중심부에서는 중등도 또는 고신호강도를 보이는 이질성 신호강도(heterogeneous signal intensity)로 나타난다.
   특히 여러 영상에서 낭성구조를 확인할 수 있고, 비점막은 고도의 혈관성 구조로 이루어져 T2 강조영상에서 고신호강도를 보이므로,⁸⁾¹⁰⁾  균일한 중등도 신호강도를 보이는 상악동 후비공 비용과 같은 비강내 양성종양이나 악성종양 등과는 쉽게 감별할 수 있다. 그러나 상악동 점액낭종과는 자기공명영상에서 같은 소견을 보여 종물의 모양과 비강내 소견으로 감별해야 한다. 치료는 비내시경하 조대술로 만족할 만한 결과를 얻었고, 수술시 시행한 세균검사에서는 Lee 등⁹⁾의 상악동 점액낭종의 세균결과와 유사하였으나, 적은 수이고 자라는 균주가 특별하지 않아 진단에 도움을 주지는 않았다. 수술시 제거했던 점막으로 시행한 조직학적 검사에서는 비특이적인 만성염증소견으로 상악동 점액낭종과 같은 소견을 보였고, 감별진단에 크게 도움을 주지는 못했다. 따라서 상악동 점막탈출증의 진단은 임상양상이나 비내시경적 소견 및 방사선학적 검사로 다른질환을 감별한 이후에 해야 한다.
   상악동 점막탈출증과 상악동 점액낭종과의 차이점은 첫째, 발병기전상 상악동 점막탈출증은 상악동 개구부를 통해 상악동 점막이 비강내로 돌출하는 반면에 상악동 점액낭종은 여러가지 원인으로 인하여 상악동 개구부 패쇄로 인해 발생한다. 둘째, 상악동 점액낭종은 임상적으로만 진단할 수 없고 방사선적, 병리적 소견을 종합하여 진단하는데, 임상적으로 의심할 수 있는 경우는 골이나 안면조직의 변형이 있어야 한다. 그러나, 상악동 점막탈출증은 골의 변형이 관찰되지 않아 임상적으로 상악동 점액낭종을 의심하기는 힘들다. 셋째, 임상증상이나 비내시경 소견에서 상악동 점액낭종은 협부부종이나 동통이 가장 많이 관찰되고, 비내시경상 골의 변형으로 인해 팽창되면서 관찰될 수 있는 다양한 비강벽의 돌출이 관찰되나, 상악동 점막탈출증은 일반적인 비증상을 보이고, 비내시경상 상악동 점막이 상악동 후비공비용과 같은 모양의 종물형태로 중비도로 돌출한다.
   저자들은 본연구에서 정확한 병인은 알 수 없었지만, 상악동 점막탈출증의 발병기전을 상악동개구부가 막히는 것은 상악동 점액낭종에서와 같지만 부분적으로 약해져서 팽창압력이 중비도에 가해지면 상악동 점막이 돌출되면서 발생할 수 있다고 추측하였다.
   그러나 발병기전을 정확히 알지 못한 상태에서 두질환을 상악동 점액낭종과 변형으로 분류하기는 어렵다. 향후 원인이나 발병기전에 대한 실험적 연구가 이루어진다면 정확한 분류가 이루어질 것으로 생각된다.

결   론

   저자들은 상악동 점액낭종과는 달리 상악동내의 점막이 중비도로 돌출되는 질환을 상악동 점막탈출증이라 정의하였다. 이질환의 임상증상으로는 비폐색이나 비루와 같은 일반적인 비증상이 흔하고, 일측성으로 발생하며, 수술한 과거력이 없고, 인접한 부비동의 폐쇄로 인한 부비동염을 유발하는 특징을 보인다. 비내시경 소견상 중비도로 돌출하는 상악동내의 점막이 관찰되고, 방사선학적으로는 낭성구조와 다양한 두께로 점막이 조영증강되는 소견이 관찰되며, 조직학적으로는 비특이적인 만성염증소견을 보인다. 진단시 부비동 자기공명영상이 확진에 도움이 되고, 치료는 비내시경을 이용한 조대술과 비강내로 돌출한 점막의 제거로 충분하다.
   결론적으로 일측의 상악동 질환의 진단시 적은 빈도이지만 상악동 점막탈출증의 가능성도 고려해야 할 것으로 생각된다.

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