서     론

   결핵은 최근 세계적으로 감소하는 추세이지만 결핵 이환률이 높은 우리 나라에서는 결핵성 경부림프절염이 경부 종물을 주소로 내원하는 환자에서 아직도 많은 빈도를 차지하는 질환이다.
   또한 결핵성 경부림프절염에 대한 치료는 논란이 있어 약물 치료, 수술적 치료, 양자를 같이 시행하는 등 다양하게 시도되어 왔으며 최근에는 수술적 치료와 약물 치료를 같이 하는 것이 좋다고 보고되고 있다. 특히 종물이 크고 농양이 형성된 환자의 경우 즉각적 수술치료를 하여야 하며 다양한 수술적 치료 방법이 시도되어 왔으나 술 후 합병증이 농양을 형성하지 않은 경우보다 많다고 보고되어 왔다.
   이에 저자들은 여러 가지 수술적 치료 방법에 따른 치료 결과와 합병증을 알아보고 효과적인 치료 방법을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 5월부터 1997년 12월까지 한양대학병원 이비인후과학교실에 내원 당시 이학적 검사와 경부 전산화단층촬영상 이미 농양을 형성한 결핵성 경부림프절염 환자로 다양한 수술적 치료와 술후 항결핵 약물요법을 같이 시행하고 병리조직검사와 항산균 도말 검사상 양성으로 나온 15예를 대상으로 하여 의무기록을 후향적으로 조사하여 수술적 치료 방법에 따른 결과 및 합병증 여부에 대해 분석하였다.
   환자들은 모두 수술적 치료와 술후 항결핵 약물요법을 시행받았으며 추적 관찰기간은 12개월에서 30개월로 평균 21 개월이었다.
   15예의 대상 환자 중 성별은 여자가 11예로 남자 4예보다 많았으며 연령별로는 20대가 6예, 30대가 4예, 40대가 5예였고 대상환자들의 유병기간은 6개월 이하가 12예로 가장 많았고 6~12개월이 1예, 12개월 이상이 2예였다. 대상환자들은 진단과 함께 항결핵 약물요법을 시작하였으며 기간은 모든 환자들이 술전 2~4주 시행하였으며 술후 지속하였다. 대상환자 중 과거 폐결핵을 앓은 경우가 5예이었고 흉부 단순 방사선 촬영에서 결핵을 앓았던 소견을 보인 경우가 5예였다.

결     과

종물의 분석

국소 소견
   압통과 파동이 각각 10예로 많았고 피부발적은 8예에서 누공은 3예에서 보였다.

종물의 크기
   이학적 검사상 종물의 크기는 2 cm이하가 2예였고 2~5 cm이 9예로 가장 많았고, 5 cm이상이 4예였다.

이학적 검사상 종물의 위치
   전경부가 9예로 가장 많았고 후경부 4예, 전·후경부에 동시에 침범한 것이 2예였다(Table 1).

술전 진단

   술전 진단은 이학적 검사상 경부 종물을 보인 경우 세침흡입생검과 경부 전산화 단층촬영 두가지를 시행하였다. 세침흡입생검상 결핵을 보이거나 경부 전산화 단층촬영상 결핵을 의심하는 농양이 형성된 경우 수술을 시행하였으며 술 후 병리조직검사상 결핵을 확진하였으며 결핵균 배양검사는 시행하지 않았다.

세침흡입생검
   결핵으로 나온 경우가 6예로 가장 많았고 중성구성 삼출액(농양)이 4예, 반응성 증식증이 3예, 진단에 부적절한 경우가 2예였다.경부 전산화 단층촬영 전례에서 농양 공동을 보였으며 여러 개의 림프절이 모여있던 경우가 11예, 한 개의 림프절인 경우가 4예 보였다.

치료 방법

수술 방법
   수술방법의 선택은 병변의 정도와 서로 다른 술자들의 경험과 선택으로 결정하였고 단순 절개 배농한 경우가 2예, 절개 배농 및 소파술 1예, 단순 종물 절제 4예, 선택적 경부청소술 11예에서 시행하였으며 이중 일차치료로 단순 절개 배농한 경우가 2예인데 이중 1예는 이후 절개 배농 및 소파술을 재시행하였으며 또 다른 1예는 이후에 단순 종물 절제술을 시행받았다. 재발하여 절개 배농 및 소파술을 다시 시행한 예에서는 추후 다시 경부청소술을 시행하였으며 최종적으로 15예 모두에서 완치 소견을 보였으며 경부청소술시 재발한 환자는 없었다(Table 2).
   선택적 경부청소술은 전신마취 하에 농양벽과 병변 림프절 및 주위 림프절을 포함하여 주위의 신경, 혈관 손상 없이 완전 절제 후 일차 창상 봉합을 시행하였으며 피부발적이나 누공이 있는 경우 피부와 누공을 절제 범위 내에 포함하여 절제하였다.

항결핵 약물요법
   술 후에 모든 예에서 시행하였으며 INH 400 mg, RFP 600 mg, Vit B6 50 mg을 식전 하루 1회 복용하였으며 입원 기간 중에는 KM 1.0 g을 하루 1회 근주하였고 퇴원 후에는 KM을 EMB 800 mg 하루 1회 경구 복용으로 대체하였으며 그 외 PZA 1.5 g과 소화제를 하루 3회 식후 복용하는 방법으로 12개월간 투약하였다.

술 후 합병증
   창상 미봉합이 5예로 가장 많았으며 비후성 반흔 5예, 누공형성 2예, 재발이 2예였다(Table 3). 창상 미봉합 5예를 보면 절개 배농한 경우 3예와 단순 종물 절제 2예에서 2~4 주 후 국소 창상 문제를 일으켰으며 선택적 경부 청소술을 시행한 경우에서 국소 창상 문제를 일으킨 예는 없었다.
   국소 창상 문제를 일으켰을 경우에는 매일 베타딘 거즈를 삽입하여 치료한 결과 2~6개월(평균 4개월) 후에나 이차 봉합이 가능하였다.
   누공형성 2예와 재발 2예는 모두 절개 배농한 경우에 생겼으며 비후성 반흔 5예는 절개배농한 2예와 단순 종물 절제 3예에서 생겼으며 경부 청소술을 시행한 경우에는 누공이나 재발, 비후성 반흔이 생기지 않았다.

고     찰

   결핵성 림프절염은 폐 이외의 결핵 중 가장 흔한 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 결핵성 경부림프절염의 남녀 발생 빈도는 보고자에 따라 다르나 대부분 여자에서 더 호발한다고 하며 호발 연령은 20대와 30대의 청장년기에서 가장 많은 것으로 보고되고 있다.³⁾ 저자들의 경우에도 여자가 남자보다 많았으며 연령별로는 20대가 가장 많았다. 유병기간은 Chun 등⁴⁾에 의하면 6개월 이내가 가장 많았으며 저자들의 경우에도 6개월 이내가 12예로 가장 많았다. 결핵성 경부림프절염의 경우 농양이 형성되기까지는 그리 오래 걸리지 않으며 빠르게 화농하는 것으로 생각되어진다.⁴⁾ Castro 등⁵⁾에 의하면 8%에서, Chun 등⁴⁾에 의하면 26.4%에서 과거 폐결핵 흔적을 보였다. 저자들의 경우에는 5예(33%)로 약간 많았다.
   이학적 검사상 종물의 위치는 전경부가 60%로 가장 많았고 후경부 26.7%, 전·후경부를 동시에 침범한 것이 13.3%였다. 전경부 림프절군에서 호발한다는 보고도 있지만 저자들과 달리 후경부에 더 호발한다는 보고도 많이 있다.³⁾⁶⁾
   대부분의 결핵성 경부 림프절염은 무통성 종물로 피부발적, 압통, 파동, 누공 등을 보일 수 있다고 하였다.⁴⁾ 저자들의 경우 압통이 있는 경우가 10예로 농양이 형성되기 전의 무통성과는 달리 농양이 형성된 결과 통증이 증가된 것으로 사료되며 파동도 10예에서 관찰되었으며 피부발적은 8예에서 누공은 3예에서 보였다. 농양이 형성된 경우의 국소소견이 농양을 형성하지 않은 경우보다 심한 것을 볼 수 있다.
   술전 진단으로 사용한 세침흡입검사의 성적은 Lau 등⁷⁾의 보고에 의하면 세포병리 소견이 생검 병리소견과 46~87%에서 일치하고 있으나 세침흡인 검체의 항산균 도말 양성률은 46%, 항산균 배양 양성률은 17%로 낮아 비결핵성 육아종 질환과의 감별이 어렵다고 하였다. 또 Kelvin 등⁸⁾은 세침흡입검사가 유용한 초기 진단방법으로 보고하였고 절제생검은 세침흡입검사에서 진단이 안나오거나 항결핵 약물요법에도 불구하고 병이 지속될 경우 시행하여야 한다고 했다. 그러나 Harrison과 Jayasundera⁹⁾는 세침흡입검사가 결핵성 경부림프절염에서 믿을 만한 진단검사가 아니며 단지 선별검사로만 사용된다고 하였으며 절제생검을 하여야 한다고 하였다. 저자들의 경우에도 결핵으로 나온 경우가 40%로 결핵성으로 의심되는 농양을 형성한 림프절은 반드시 수술적 제거를 하면서 생검을 실시하여 결핵을 꼭 확인하여 결핵일 경우 술 후 항결핵 약물을 투여하여야 하므로 수술적 치료의 필요성에 하나의 요인이 될 수 있을 것으로 생각된다. 결핵성 경부림프절염의 전산화 단층촬영 소견은 결핵의 림프절 병리의 다양성에 따라 약간의 반응성 증식 형태로부터 건락성 괴사를 동반한 다수의 구획을 가진 형태나 큰 저음영 종괴로 보일 수 있으며¹⁰⁾ 농양을 형성한 경우에는 농양 공동을 쉽게 확인할 수 있다. 저자들의 경우도 여러 개의 림프절이 뭉쳐진 것이든 하나의 림프절이든 모두 농양 공동을 확인할 수 있었다. 하지만 농양을 형성하지 않은 경우에는 다른 경부 종물과의 감별이 필요할 때도 있으므로 결핵이 의심되는 소견이 있을 경우 수술적으로 절제하면서 생검하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
   결핵성 경부림프절염의 치료로는 수술적 제거, 항결핵 약물요법 그리고 두 가지를 병행하는 방법 세 가지로 나눌 수 있다. 병인론에 따라 국소적 질환으로 생각하는 사람들은 수술적 제거 방법을 주장하며 전신적 질환으로 생각하는 사람들은 항결핵 약물요법이 효과가 있다고 보고하고 있다. Muzaffer와 Avni¹¹⁾에 의하면 결핵성 경부림프절염의 경우 전신 감염의 국소 질환으로 보았고 비정형 결핵균성 경부림프절염의 경우 편도나 gingiva 등의 구인강 구조나 conjunctiva 등에 감염되는 국소질환으로 보았으며 비정형 결핵균은 항결핵 약물요법에 잘 듣지 않는 것으로 보고되고 있어 수술적 치료와 약물치료를 병행하는 것이 좋은 것으로 생각된다고 하였다. Thompson¹²⁾은 91%에서 수술만으로 치유가 된다고 보고하였고 Domb과 Chole¹³⁾도 비정형 결핵균 감염인 경우 항결핵제에 전혀 반응을 하지 않기 때문에 수술로만 치료 가능하다고 하였고 침범된 림프절과 피부를 완전히 절제한 결과 창상에 문제없이 잘 봉합되었다고 하였다. Wilmot 등¹⁴⁾도 외과적 절제술만이 유일한 근치적 치료방법이며 항결핵요법은 수술 중 그리고 수술 전 림프주위염을 감소시키거나 재발을 방지하기 위해서 사용한다고 한다. 또한 비정형 결핵균에 의한 림프절염은 항결핵요법에 내성을 보이기 때문에 완전 절제술이 치료원칙으로 되어 있고 항결핵 약제 투여도 필요하지 않다고 한다. 이와 대조적으로 항결핵 약물만으로 좋은 치료 성적을 얻었다는 보고도 있다.¹³⁾
   최근에는 수술요법과 항결핵요법을 병행해서 치료하는 것이 병의 진행과 재발을 방지하는데 가장 좋은 방법이라는 보고가 많다. 저자들의 경우에도 결핵균을 배양하여 비정형 결핵균을 구별하는 데는 많은 시간이 걸리므로 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있기 때문에 배양은 시행하지 않았고 만약의 경우 약물에 반응하지 않는 비정형 결핵균일 경우에도 수술로 제거될 것이므로 수술을 시행하였으며 재발을 방지하기 위해 광범위 절제를 시행하였다. 일단 농양이 형성되면 그것의 방대한 외형 때문에 완전 절제가 어려워 광범위 절제가 아닌 다양한 수술 방법이 시도되어 왔다. 지금까지는 농양을 형성한 경우 절개 배농을 하고 항결핵요법을 사용해서 치료한다고 보고되었으나 이렇게 치료할 경우 상처가 치유되는데 많은 시간을 요한다. Domb과 Chole¹³⁾는 절개생검이나 바늘흡입은 누공을 형성할 수 있기 때문에 금기라고 하였으며, 크고 파동이 있거나 누공이 있는 경우는 지체없이 수술로 제거하여야 한다고 하였다.¹⁵⁾ Alessi와 Dudley¹⁶⁾는 바늘흡입으로 치료하였다는 보고도 있으나 많은 보고에 따르면 재발이 많고 누공이 잘 형성된다고 하였다. 또한 Kim 등³⁾의 경우 절개 배농을 한 후 결핵성 림프절염의 특징적인 소견인 괴사성 림프조직이 보이면 동시에 소파술을 실시해서 괴사성 림프조직을 모두 제거한 후 베타딘에 담근 거즈를 상처에 삽입하여 매일 치료한 결과 3주안에 상처가 잘 치유되었다는 보고도 있다. 이 경우 괴사성 림프조직만 제거하였고 Cheung 등¹⁷⁾에 의하면 농양을 형성한 결핵성 경부 림프절염 환자 40명을 대상으로 완전 절제와 단순 배농 등의 수술적 치료 효과를 비교하였는데 단순 배농 환자의 77%에서 잔여 감염 림프절을 제거하기 위해 재수술을 시행하였으며 반면에 완전 절제를 시행한 환자 94%에서 향후 국소 합병증이 없었다고 보고하였다. 이 경우는 괴사성 림프조직뿐만 아니라 주위 모든 림프조직을 제거하였다는 점에서 Kim 등³⁾과는 다르다.
   본 연구 결과에서는 단순 배농이나 소파술은 전례에서 재발하여 추가 처치가 필요하였으며 단순 종물 절제술의 경우에도 단순 배농이나 소파술과 비교해서는 결과가 좋으나 이도 2예에서 국소 창상 문제 및 반흔을 일으켜 치료 기간이 길었다. 이에 반해 선택적 경부청소술의 경우 재발 및 합병증 없이 잘 치유되는 것을 보여 농양을 형성한 결핵성 경부림프절염의 경우에 좋은 치료법으로 제시하는 바이다.
   선택적 경부청소술은 일반적인 감염된 림프절만 제거하는 광범위 절제와는 달리 주위 농양을 형성하지 않은 림프절을 포함하여 주변 결체조직을 모두 제거함으로 일반적 경부청소술과 유사함으로 이렇게 명명하였다.
   이에 선택적 경부청소술은 피부를 침범한 경우나 누공을 형성한 경우 경부 전산화 단층촬영상 이미 농양을 형성한 경우, 이전에 단순 제거로 재발한 경우, 항결핵제에 저항하거나 화학요법에도 불구하고 급속한 증대를 보이는 경우 등에서 시행할 수 있을 것으로 생각된다.
   항결핵 약물요법의 필요성은 전술한 바와 같으며 저자들은 폐결핵의 치료로 사용되어지는 기본 약물을 적용했다. Mervyn 등¹⁵⁾은 항결핵약물은 괴사된 경부 림프절 내에 혈액공급이 잘 안되기 때문에 폐결핵보다는 더 오랫동안 사용하여야 된다고 하였고 이들은 단 하나의 림프절인 경우 9개월, 주위 림프절 침범시 12개월, 심한 림프절 침범시 18개월의 항결핵 약물을 사용했다고 하였다. 저자들의 경우 농양을 형성한 경우나 그렇지 않은 경우나 폐결핵 보다 긴 12개월간 사용하였다.
   수술 후 합병증으로는 수술 부위의 감염, 경부의 상흔, 신경의 손상, 누공의 형성 등이 올 수가 있으며 신경의 손상으로는 안면신경의 하악분지 및 부신경의 손상을 흔히 볼 수 있다. 특히 림프절 주위에는 유착이 심해 해부학적 구조의 왜곡이 심하여 수술이 매우 힘든 경우가 많으며 수술시 부신경, 내경정맥, 횡격신경, 상완신경총, 안면신경의 하악분지가 손상될 수 있다고 하였으나¹⁵⁾ 저자들의 경우에는 충분한 해부학적 지식을 바탕으로 세심한 수술을 진행하여 신경 손상 등의 합병증은 없었다. Chun 등⁴⁾에 의하면 shoulder syndrome 1예(7%), 창상 반흔 5예(33%), 재발은 없었다고 보고하였다. 저자들의 경우 창상 미봉합이 5예로 가장 많았으며 재발 2예, 누공형성 2예, 비후성 반흔이 5예였다.

결     론

   농양을 형성한 결핵성 경부 림프절염의 경우 수술적 치료와 약물요법으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있으나 단순 배농이나 종물만을 제거한 경우 국소 창상 문제를 잘 일으키며 재발이 흔하고 치료기간이 길어진다. 이에 비해 보다 광범위 절제인 선택적 경부청소술을 시행하면 이런 문제를 줄일 수 있으며 또한 정확한 조직학적 진단을 얻을 수 있고, 재발이 없고, 신경손상 등의 합병증 없이 좋은 결과를 얻을 수 있으므로 일차 수술시 보다 광범위한 수술적 치료를 추천하는 바이다.

1. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-76.

2. Hooper AA. Tuberculous peripheral lymphadenitis. Br J Surg 1972;59:353-9.

3. Kim JY, Suh KS, Kim YK. Diagnosis and management of tuberculous cervical lymphadenitis. Korean J Otolaryngol 1995;38:275-80.

4. Chun YH, Jang Y, Kim DW, Kim SH, Kim YJ, Chung DH. The clinical evaluation of selective neck dissection on tuberculous cervical lymphadenitis. Korean J Otolaryngol 1992;35:414-8.

5. Castro DJ, Hoover L, Zuckerbraun. Cervical mycobacterial lymphadenitis: Arch Otolaryngol 1985;111:816-9.

6. Deitel M, Bendago M, Krajden S, Ronald AC, Borowy ZJ. Modern management of cervical scrofula. Head Neck Surg 1989;11:60-6.

7. Lau SK, Wei WI, Kwan S, Yew WW. Combined use of fine needle aspiration cytologic examination and tuberculin skin test in the diagnosis of cervical tuberculosis lymphadenitis. A prospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:87-90.

8. Kelvin CL, Thomas AT, Anil KL, Gisela S. Contemporary management of cervical tuberculosis. Laryngoscope 1992;102:60-4.

9. Harrison AC, Jayasundera T. Mycobacterial cervical adenitis in Auckland: diagnosis by fine needle aspirate. N Z Med J 1999;112:7-9.

10. Kim YJ, Sung KJ, Kim MS, Hong IS. CT manifestations of cervical tuberculous lymphadenitis. The Journal of Otolaryngology 1993;22:321-5.

11. Muzaffer K, Avni G. Management of Mycobacterial cervical lymphadenitis. World J Surg 1997;21:516-9.

12. Thompson BC. Pathogenesis of tuberculosis of peripheral lymphnode: Clinical study of 32 cases. Tubercle 1940;21:217.

13. Domb GH, Chole RA. The diagnosis and treatment of scrofula (Mycobacterial cervical lymphadenitis). Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:338-41.

14. Wilmot TJ, James EF, Reilly LV. Tuberculous cervical adenitis. Lancet 1957;2:1184-7.

15. Mervyn D, Mansour B, Sigmund K. Modern management of cervical scrofula. Head & Neck 1989;1,2:60-6.

16. Alessi DP, Dudley JP. Atypical mycobacteria induced cervical adenitis: Treatment by needle aspiration. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:664-6.

17. Cheung WL, Siu KF, Ng A. Tuberculous cervical abscess: comparing the results of total excision against simple incision and drainage. Br J Surg 1988;75:563-4.