서     론

   이루나 고막의 천공을 주소로 내원한 환자들 중에서 결핵성 중이염은 드문 질환으로 만성 화농성 중이염의 약 0.04%를 차지하며,¹⁾ 국내 문헌에서는 1980년부터 1998년까지 5편의 보고에서 21예의 증례가 보고되었으며, 최근에 많은 증례들을 분석한 연구가 발표되면서 총 81예의 증례가 보고되었다.²⁾³⁾ 그러나 중이의 결핵이 두개저를 침범하여 골파괴를 일으키는 경우는 국내에 아직 보고된 바 없으며 영어문헌에서도 접형골이나 터어키안(sella turcica)를 침범한 결핵에 대해 보고가 있을 뿐이다.⁴⁾⁵⁾
   저자들은 난청, 후이개 종창과 외이도의 종괴를 주소로 내원한 환자에서 수술적 생검을 통해 우측 중이와 두개저 및 경추를 침범한 결핵성 중이염으로 진단할 수 있었다. 18개월 동안 항결핵제 복용으로 치료하였으며 치료도중에 몇 차례의 방사선학적인 검사들을 통하여 병변이 점차 치유되어 가는 과정을 확인할 수 있었다.

증     례

   27세 남자가 2개월전부터 시작된 우측의 이루와 청력소실, 그리고 최근에 시작된 이통을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측 외이도를 가득 채우는 종괴가 있었으며(Fig. 1), 유양돌기에 압통을 동반한 발진 및 부종이 관찰되었고 경부림프절 종대 및 안면신경 마비는 관찰되지 않았다. 우측의 청력은 순음 및 어음청력검사에서 40/90 dB, 100%이었고 좌측의 청력은 정상이었다. 측두골 전산화단층촬영(TBCT) 및 자기공명영상(MRI)에서 우측의 중이와 유양동에 골파괴를 동반한 연부조직의 침윤이 있었으며 여기서부터 중두개저를 통하여 사대의 좌측 및 후두골, 제 1, 2 경추에까지 이르는 침윤성의 골파괴가 있었다(Figs. 2A and 3A). 과거력상 이루는 이번이 처음이며 결핵이나 당뇨의 병력은 없었으며, 단순 흉부 촬영에서도 특이한 소견은 없었다. 중이 및 두개저를 침범하는 종양을 의심하고 우측의 외이도의 종물에서 조직검사를 시행하였으나 비특이적인 만성염증소견만 발견되었으며, 확진을 위해 개방형 유양동 삭개술을 통한 조직검사를 시행하였다.
   수술소견은 중이강 및 유양동에 전반에 걸쳐서 육아종이 관찰되었으며, 고막의 전결손을 통하여 육아조직이 외이도로 나와 있었다. 등골을 제외한 이소골은 녹아 있었으며, 육아종은 안면신경의 고실부와 중뇌 경막을 노출시키며 붙어 있었으며 후안신경봉소관(retrofacial cell tract)을 따라 두개저로 연결되어 있었다. 병리소견은 건락괴사를 동반한 육아종과 랑거한스 제 1 형 거대세포와 상피양 세포의 침윤으로 결핵을 확인할 수 있었다(Fig. 4).
   수술당시에 시행한 결핵균 배양에서는 결핵균이 자라지 않았고 일반 미생물배양에서도 균이 자라지 않았다. 객담 결핵균 배양검사에서는 배양 2개월째 Mycobacterium tuberculosis가 배양되었다. 수술후 Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol의 4가지 복합항결핵제를 18개월간 투여하였으며 제 1, 2 경추병변을 안정화시키기 위해 Philadelpian neck brace를 3개월간 착용하였다.
   수술 1개월 후에 이루는 소실되었으며, 수술후 4개월의 순음청력검사에서는 20/45 dB로 청력이 호전되었고 수술 후 19개월째에 이소골 재건술을 시행하였다. 수술 소견에서 중이강은 잘 유지되어 있었으며 점막도 건강해 보였다. 전 수술 때 넣었던 silastic sheet를 제거하고 온전한 등골위로 부분 이소골 치환술을 시행하였다.
   치료 시작후 6, 9, 12개월에 시행한 TBCT에서는 사대와 후두골의 골파괴 소견이 감소하였으며, 염증이 소실되면서 골파괴의 병변이 골경화로 바뀌는 변화를 관찰할 수 있었다(Fig. 2B and C). 치료 시작후 4, 18개월에 시행한 MRI에서도 사대 및 후두골의 골침윤 병변은 감소하여 조영증가되는 병변은 거의 관찰되지 않았고 지방골수가 회복되면서 정상에 비해 약간 감소된 정도의 호전을 볼 수 있었다(Fig. 3B and C).

고     찰

 
   두경부를 침범하는 결핵은 전체 결핵중 약 1% 정도이며 이중 측두골의 침범은 3% 정도이며, 두개저를 침범하는 결핵은 더욱 드물어 두경부에서 생긴 결핵중의 1% 미만이다.⁶⁾
   결핵성 중이염의 특징적인 증상은 무통성 이루와 고막의 다발성 천공, 급격히 진행되는 40∼60 dB 이상의 전음형 혹은 혼합형의 난청, 안면신경 마비가 올 수 있고, 드물게 본 증례에서와 같은 외이도 폴립이나 이통, 전이개림프절 종대도 나타날 수 있다.^7-9) 결핵성 중이염에서 폐결핵이 약 40%에서 동반하게 되며, 속립성 폐결핵이나 뇌 합병증은 약 5% 정도로 보고되고 있다.¹⁰⁾
   두개저의 침범은 대개 부비동이나 유양동을 타고 전파되며, 증상은 두통, 안면부 동통 및 뇌신경 마비가 점차 진행한다.⁴⁾⁶⁾ 방사선학적으로 전산화 단층촬영과 자기공명 영상에서 골파괴에 따른 변화가 관찰되어 조기진단에 도움이 되나 이것만으로 다른 진단과의 감별은 불가능하다. 따라서 악성 종양이나 급격히 진행하는 다른 요인의 화농성 병변과 감별을 위하여 확진을 위해서는 조직검사와 균배양이 필요하다.⁹⁾
   이루에서 결핵균배양에서 결핵균이 증명된 경우는 대략 40% 정도라고 보고되고 있으나¹¹⁾ 국내에서는 80년대 이후 발표된 논문에서 결핵균이 도말에서 증명된 경우는 2예에 불과하며 결핵균 배양에서 증명은 1예도 없었다.²⁾³⁾ 본 증례에서도 수술당시에 시행한 일반 미생물 및 결핵균 배양검사에서 균이 자라지 않았는데 이는 수술전에 화농성 이루의 조절을 위해 점이액을 투여하였기 때문으로 생각된다. 점이액의 성분은 ofloxacin이나 neomycin이 포함되어 있으며 이들의 약제는 항결핵균 작용이 있어서 이루나 유양동의 결핵균 배양에 영항을 준 것으로 생각된다.¹²⁾ 중이에 결핵이 감염되는 경로는 폐 및 타장기에 결핵에서 혈행 및 이관을 통해 감염될 있고, 고막천공이 있으면 천공을 통해 접종될 수도 있고, 원발성으로 생길 수도 있다.²⁾본 증례에서는 기타장기의 이상소견이 관찰되지 않았으며, 이전에 화농성 중이염을 알았던 병력도 없으나 이루가 생기기 3개월 전에 가족이 결핵에 이환된 적이 있는 것으로 보아 이관을 통한 원발성 중이 및 두개저 결핵이라고 생각되며, 객담 결핵균배양 검사에서 2개월 배양에서 M.tuberculosis가 동정된 것은 점이액에 상대적으로 덜 노출된 이관쪽의 결핵균이 이관을 통해 배출된 것으로 추정된다. 또한 병변이 비인강까지 연결되어 있었으므로 비인강 생검을 하였다면 결핵에 합당한 소견을 얻을 수 있었을 것으로 생각된다.
   정상 흉부방사선 소견을 보이면서 객담검사상에서 균이 배양되는 경우에는 이관을 통한 감염이외에도 기관지 결핵을 생각할 수 있는데, 이러한 경우에는 기침, 객담과 함께 천명음이나 호흡음의 감소 등 기관지 폐쇄의 이학적 소견이 있으며 이 중 10~20%에서 정상 흉부방사선 소견을 보인다.¹³⁾ 본 증례에서는 위와 같은 호흡기 증상이나 이학적 검사상의 이상이 없었으므로 기관지 내시경 등의 추가 검사는 시행하지 않았다.
   조직검사에서 전형적으로 건락괴사나 랑거한스 제 1 형의 거대세포와 임파구의 침윤 등이 관찰되는데, 근래에는 후천성 면역결핍증의 유병율 증가와 함께 Mycobacterium other than tuberculosis(MOTT) 균주가 증가하여 이때에는 전형적인 병리소견이 안 나타날 수도 있다.¹⁴⁾ 이러한 경우에 최근 polymerase chain reaction(PCR)을 통한 균의 동정이 보고되고 있으나,¹⁵⁾ 이 증례에서는 전형적인 병리소견이 있어서 이러한 방법은 사용하지 않았다. 방사선학적 방법으로 TBCT와 MRI를 사용하였는데, 골파괴의 병소가 있으므로 bone scan을 시행하였다면 두개저의 광범위한 hot uptake를 관찰할 수 있었을 것이나¹⁶⁾ 위음성이 70% 정도로 알려져 있어¹⁷⁾ 진단 및 추적검사에 MRI가 적절하였다고 생각된다.
   치료는 화학요법이 우선이며 Isoniazid, Ripampicin을 포함한 4가지 약재의 복합화학요법이 권장되고 있다. 복합화학요법을 시행하는 이유는 약재내성 때문이며, 국내에서는 Isoniazid의 9.2%, Rifampicin의 5.3%에서 약재내성균이 보고되고 있으며, 3제이상의 다제내성도 2% 정도로 보고되고 있다.¹⁸⁾
   폐외결핵에서는 혈류가 폐보다 적으므로 치료기간이 폐결핵보다 길어서 4가지 화학제제로 12개월에서 18개월 동안의 치료를 권장하고 있으며,⁸⁾¹¹⁾ 특히 골성 결핵에서는 감염된 결핵조직을 절제 및 배농한 후에 항결핵제재로 18개월 정도 치료한다.⁹⁾
   수술적인 요법의 역할에 대해서 일반적으로는 조직검사의 의미 이외에는 별로 없고 특히 급성뇌막염이나 속립성 결핵일때에는 수술을 하지 않는 것이 좋다고 한다. 그러나 뇌내 합병증이나 안면신경의 마비, 이개전부나 후부의 농양과 누공에 대해서 절개 및 배농등의 수술적인 치료가 필요하다.²⁰⁾ 또한 내성균주가 점차 증가하는 추세이므로 육아종과 부골(sequstrae) 등의 수술적 제거를 통해 화학요법의 침투를 높이고 조기치료를 가능케 하는 등의 수술의 역할이 강조되고 있다.⁸⁾⁹⁾본 증례에서도 광범위한 유양동 삭개술의 의미는 생검을 통한 확진 이외에도 같은 시야에서 가능한 한 많은 병소를 제거하여 치유를 돕는 의미가 있다고 생각한다.
   본 증례를 통하여 측두골 및 두개저를 침범하는 결핵의 드문 임상양상을 관찰할 수 있었고, 항결핵제로 치료하면서 병소의 치유과정을 방사선학적 검사를 통해 추적관찰 할 수 있었다.

1. Jeang MK, Fletcher EC. Tuberculosis otitis media. JAMA 1983;249:2231-2.

2. Goh EK. Tuberculous otitis media: Review of the cases. Korean J Otolaryngol 1999;42:709-13.

3. Park BW, Cho WR, Seok SR, Kim SG, Kim MG, Kwon OJ, et al. A clinical, radiologic study of tuberculous otitis media. Korean J Otolaryngol 1999;42:973-80.

4. Witcombe JB, Cremin BJ. Tuberculous erosion of the sphenoid bone. Br J Radiol 1978;51:347-50.

5. Gupta RK, Jena A, Sharma A. Sellar abscess associated with tuberculous osteomyelitis of the skull. MR Findings AJNR 1989;10:448.

6. Moon WK, Han MH, Chang KH, Im JG, Kim HJ, Sung KJ, et al. CT and MR imaging of head and neck tuberculosis. Radiographics 1997;17:391-402.

7. Grewal DS, Bhargava P, Mistry B, Gaikwad N. Tuberculoma of the mastoid. J Laryngol Otol 1995;109:232-5.

8. Rodriguez L, Weinburg B, Benaroya A, Gertner M. Multidrug-resistant tuberculous osteomyelitis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:1096.

9. Skolnik PR, Nadol JB, Baker AS. Tuberculosis of the middle ear: Review of the literature with an instructive case report. Rev Infect Dis 1986;8:403-10.

10. Kim SJ, Hong YP, Chang SC, Kang MK. Anamnestic skin reactivity upon repeated tuberculin tests in the BCG vaccinated or unvaccinated primary school children. Tuberculosis Respir Dis 1991;38:34-44.

11. Lucente FE, Tobias GW, Parisier SC, Som PM. Tuberculous otitis media. Laryngoscope 1978;88:1107-16.

12. Sbarbaro JA. Combined effect of pyrazinamide and ofloxacin within the human macrophage. Tuber Lung Dis 1996;77:491-5.

13. Garay SM. Pulmonary tuberculosis In: Rom WN, Garay SM, editors. Tuberculosis. 1st ed. New York: Little, Brown and Company;1996. p.383-6.

14. Starke JR. Non-tuberculous mycobacterial infections in children. Adv Pediatr Infect Dis 1992;7:123-59.

15. Pallen MJ, Butcher PD. New strategies in microbiological diagosis. J Hosp Infect 1991;18(supple):147-58.

16. Sarkar SD, Ravikrishnan KP, Woodbury DH, Carson JJ, Daley K. Gallium-67 Citrate scanning-a new adjunct in the detection and follow-up of extrapiulmonary tuberculosis. Concise communication. J Nucl Med 1979 ;20:833-6.

17. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:1405-13.

18. Lee YK. Clinical problems in tuberculosis treatment. Tuberculosis Respir Dis 1998;45:22-7.

19. Roy V, Weisdorf D. Mycobacterial infectious following bone marrow transplantation: A 20 year retrospective review. Bone Marrow Transplant 1997;19:467-70.

20. Singh B. Role of surgery in tuberculous mastoiditis. J Laryngol Otol 1991;105:907-15.