Address for correspondence : Hyung-Jong Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 431-796, Korea
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서론

이명은 외부의 특별한 자극 없이 소리를 느끼게 되는 증상으로 정상인의 95% 이상이 평생에 한 번 이상 경험할 정도로 흔하다고 알려져 있다.¹⁾ 대부분은 별다른 원인이 발견되지 않는 특발성인 경우가 많고 가끔 이과적 질환이나 뇌신경의 이상 때문에 발생할 수도 있다. 이명과 관련된 동반증상으로는 스트레스, 불안, 수면장애와 이명으로 인한 성가심이 있으며²⁾ 이명이 만성화 되는 경우 수면, 일, 집중력에 문제가 생겨 일상생활의 불편이 초래되고 삶의 질이 나빠지는 결과가 초래된다. 이명의 심한 정도에 영향을 주는 요인들로 연령, 청력손실, 이명의 유병기간, 이명의 발생시기 등을 들 수 있고,³⁾ 특히, 청력손실의 정도와 이명의 유병기간에 관하여 다양한 연구결과가 보고되고 있다.⁴⁾ 이명치료법으로는 이명차폐치료(tinnitus masking), 이명재훈련치료(tinnitus retraining therapy), 약물치료, 보청기(hearing aids)치료, 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT) 등의 다양한 방법이 있다. 이 중 CBT는 이명에 대한 부정적 사고를 교정하도록 도와주며, 이명에 대한 걱정이나 두려움을 완화하고, 스트레스로 인한 과도한 긴장으로 자율신경계가 활성화되지 않도록 근육이완훈련을 수행할 수 있도록 교육하는 치료법이다.⁵⁾ CBT는 삶의 질을 유의하게 향상시키며, 이명을 관리하고 조절하는 데 심신적으로 긍정적 영향을 줌으로써 이명치료에 효과적이라고 하였다.^5,6) 본 연구에서는 이명에서 유병기간과 동반된 청력손실의 정도에 따른 CBT 치료 효과를 분석함으로써 조기 치료의 필요성을 재확인하고자 하였다.

대상 및 방법

연구 대상
본 연구는 한림대학교성심병원 이비인후과 이명클리닉에서 치료를 받은 환자 중 추적기간이 일 년 이상인 72명을 대상으로 하였다. 연령은 10세에서 76세로 평균 51세였으며, 여성은 42명, 남성은 30명이었다. 모든 연구 대상은 별다른 원인이 밝혀지지 않은 일측성 또는 양측성 특발성이명이었고, 외이나 중이에 동반질환이 있거나 치료 전 이미 보청기를 사용하고 있는 사람들은 본 연구에서 제외하였다. 이명의 증상 유병기간에 따라 한 달 이내(n=23), 한 달에서 1년 이내(n=25), 1년에서 5년 이내(n=13), 5년 이상(n=11)으로, 청력손실 정도는 0~20 dB HL을 정상(mean: 11 dB HL, n=40), 21~40 dB HL을 경도(mean: 32 dB HL, n=18), 41~55 dB HL을 중등도(mean: 44 dB HL, n=10), 56 dB HL 이상을 중등고도 이상(mean: 75 dB HL, n=4) 군으로 나누어 비교하였다.

연구 방법
연구 대상의 성별, 연령, 이명의 증상, 유병기간, 방향 등은 간단한 문진표를 통해 조사하였고, 청각학적 검사로써 고막운동도검사, 순음청력검사, 어음청력검사, 이음향방사검사 및 청성뇌간유발반응검사를 시행하였고, 이명의 주파수와 주관적인 크기를 측정하는 이명도 검사를 시행하였다. 순음청력역치는 0.5, 1, 2, 3 kHz에서 청력역치의 평균값으로 계산하였다. 이명에 대한 평가는 0~10점으로 표시된 Visual Analogue Scale(VAS)을 이용하여 느끼는 주관적인 소리의 크기(loudness), 전체 활동시간 중 이명을 느끼는 정도(awareness), 이명이 생활에 미치는 영향(effect on life), 이명으로 인해 발생하는 성가심의 정도(annoyance)를 증상에 따라 0~10점으로 표시된 VAS로 표현하게 하였으며, 숫자로 답하기 어려운 환자들은 정도에 따른 얼굴 표정 그림을 체크하도록 하였다. 이명장애지수를 확인하기 위해 한국어 번역판 이명 불편감 척도(Tinnitus Handicap Inventory, THI; 0~100점) 설문조사를 실시하였다. THI(0~100)는 총 25개 문항으로 각각의 항목은 그렇다(4점), 가끔 그렇다(2점), 아니오(0점)로 답하게 하였다.
본 연구에서 실시한 치료법은 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT)로 전문 청각사와 담당 진료교수가 동시에 환자 진료에 참여하여 진행을 하였으며 단계별로 이명의 원리를 설명하고 부정적인 요인들에 대한 정서적 지지 및 근육이완 등에 대한 방법을 제시하거나 MP3 플레이어를 이용한 소음발생기의 사용을 시도하였다. 모든 환자들은 4~8주에 한 번씩 follow up하여 1년 동안 시행했으며 치료 경과 중 치료 전과 동일한 방법으로 설문지를 작성하도록 하였다.

분석방법
이명 환자의 CBT 치료 전후 효과를 확인하기 위해 paired t-test를, 이명 증상 유병기간과 청력손실 정도에 따른 차이를 알아보기 위해 mixed-model analysis of variance(ANOVA) 및 Bonferroni 사후검정을 이용하여 분석하였다. 통계 분석 프로그램은 SPSS version 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였으며, 유의수준 p값은 0.05 이하로 하였다.

결과

전체 대상군에서 치료효과
치료 전후 이명의 변화를 VAS 점수로써 알아보았을 때 치료 전 이명의 주관적 크기, 인지도, 성가심의 정도, 생활에 영향을 미치는 정도는 각각 평균(표준편차) 6.5(2.6), 6.9(2.8), 7.0(2.8), 5.8(3.1)이었고, 치료 후는 각각 4.2(1.8), 3.9(2.4), 4.0 (2.3), 3.5(2.4)로 네 항목 모두 치료 후에 통계학적으로 유의하게 감소하였다(Fig. 1).

동반된 청력손실 정도에 따른 차이

이명의 주관적 크기
동반 청력손실 정도에 따른 주관적 크기는 정상, 경도, 중등도, 중등고도 순으로 치료 전 각각 5.7(2.2), 6.4(3.0), 6.5(2.3), 8.0(2.8)에서 치료 후 3.6(1.7), 4.8(2.0), 5.0(1.6), 6.5(2.4)로 측정되어 치료 후 모든 군에서 크기가 감소하였고, 군 간에는 정상 군이 중등고도 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 2).

이명의 인지도
이명의 인지도는 정상, 경도, 중등도, 중등고도 순으로 치료 전 각각 6.4(2.5), 7.4(3.1), 7.3(2.8), 9.0(2.0)에서 치료 후 3.4 (1.9), 4.3(2.9), 6.1(2.0), 6.5(1.9)로 측정되어 치료 후에 모든 군에서 인지도가 감소하였고, 군 간에는 정상 군과 경도군이 중등도 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 2).

이명의 성가심
이명의 성가심은 정상, 경도, 중등도, 중등고도 순으로 치료 전 각각 6.7(2.8), 7.1(2.9), 7.0(2.1), 8.0(2.8)에서 치료 후에 3.6(1.8), 4.0(2.9), 5.6(2.5), 6.5(0.6)로 측정되어 치료 후에 모든 군에서 성가심이 감소하였고, 군 간에는 정상 군과 경도군이 중등도 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 2).

이명이 삶에 미치는 영향
이명이 삶에 미치는 영향은 정상, 경도, 중등도, 중등고도 순으로 치료 전 각각 5.4(3.0), 5.6(3.4), 6.5(2.4), 8.0(2.1)에서 치료 후에 2.7(1.8), 4.3(3.2), 4.9(2.2), 6.5(1.3)로 측정되어 치료 후에 모든 군에서 점수가 감소하였고, 군 간에는 정상 군이 경도 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 2).

이명장애지수
이명장애지수로 측정한 결과 정상, 경도, 중등도, 중등고도 순으로 치료 전 각각 32.3(20.1), 35.8(20.4), 51.0(27.6), 64.5(16.4)에서 치료 후에 15.9(13.6), 24.7(21.6), 46.0(27.4), 54.2(10.6)로 측정되어 치료 후에 모든 군에서 점수가 감소하였고, 군 간에는 정상 군이 중등도 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 3).

이명의 유병기간에 따른 치료효과

이명의 주관적 크기
유병기간에 따른 이명의 주관적 크기는 한 달 이내, 한 달에서 1년, 1년에서 5년, 5년 이상 순으로 치료 전 각각 6.2(2.5), 5.6 (2.8), 6.4(2.7), 6.9(2.0)에서 치료 후 3.3(1.5), 3.6(1.4), 5.3(1.2), 6.3(1.4)으로 측정되어 치료 후 5년 이상 군을 제외한 모든 군에서 크기가 감소하였고, 군 간에는 한 달 이내 군과 한 달에서 1년 군이 1년 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 4).

이명의 인지도
유병기간에 따른 이명의 인지도 변화는 한 달 이내, 한 달에서 1년, 1년에서 5년, 5년 이상 순으로 치료 전 각각 6.8(2.7), 6.6(3.1), 6.8(3.0), 7.7(2.5)에서 치료 후 3.1(2.1), 3.4(2.2), 4.0 (2.2), 6.1(1.8)로 측정되어 치료 후 모든 군에서 인지도가 감소하였고, 군 간에는 한 달 이내 군과 한 달에서 1년 군이 1년 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 4).

이명의 성가심
유병기간에 따른 이명의 성가심 변화는 한 달 이내, 한 달에서 1년, 1년에서 5년, 5년 이상 순으로 치료 전 각각 7.5(2.7), 6.2(3.3), 7.2(2.6), 7.5(2.2)에서 치료 후 2.9(2.0), 3.5(1.6), 5.4(1.6), 6.5(2.2)로 측정되어 치료 후 모든 군에서 성가심이 감소하였고, 군 간에는 한 달 이내 군이 한 달 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 4).

이명이 삶에 미치는 영향
유병기간에 따른 이명이 삶에 미치는 영향의 변화는 한 달 이내, 한 달에서 1년, 1년에서 5년, 5년 이상 순으로 치료 전 각각 6.7(2.9), 5.1(3.4), 5.3(3.2), 6.2(2.9)에서 치료 후 2.4(1.6), 2.8(2.1), 4.6(1.9), 6.3(2.4)으로 측정되어 치료 후 5년 이상 군을 제외한 모든 군에서 점수가 감소하였고, 군 간에는 한 달 이내 군이 한 달 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 4).

이명장애지수
유병기간에 따른 치료 전후 THI 점수를 비교한 결과 한 달 이내, 한 달에서 1년, 1년에서 5년, 5년 이상 순으로 치료 전 각각 33.5(19.8), 32.0(21.9), 45.4(23.7), 51.2(25.3)에서 치료 후 18.4(16.8), 19.1(17.3), 35.7(19.8), 42.2(31.1)로 측정되어 치료 후 한 달 이내 군과 한 달에서 1년 군에서 점수가 감소하였고, 군 간에는 한 달 이내 군과 1년 이상 군보다 치료 전후에 더 유의한 VAS 점수의 차이가 나타났다(p<0.05)(Fig. 5).

고찰

이명 환자의 약 5~15%는 수면장애, 우울, 불안, 성가심과 같은 심리적 고통을 경험하며, 일상생활에 영향을 미쳐 삶의 질이 낮아지는 결과를 초래하는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 많은 연구에서 이명과 심리적 요인 사이에 연관성을 보고하였으나,^7,8) 또 다른 연구에서는 이명과 우울 성향과 상관관계가 없다고 하여⁹⁾ 우울이나 불안 등의 정신정서질환과 이명의 심한 정도와의 상관 여부를 단정하기는 어렵다.
이명의 치료 방법으로서 알려진 것은 약물요법, 인지행동치료(CBT), 이명차폐치료, 보청기치료, 소리발생기를 이용한 이명재훈련치료, 그리고, 반복적 경두개자기장자극법 등이 있으며, 치료 효과는 연구자마다 다양하게 보고되고 있다. 이명에서 CBT 치료에 관해서도 많은 연구들이 발표되었고, 치료 효과가 우수한 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ Martinez-Devesa 등⁶⁾은 근육이완훈련을 포함한 CBT를 실시한 결과 이명의 주관적 크기의 변화는 없었으나 삶의 질은 향상되어 이명 관리에 긍정적인 영향을 주었다고 보고했으며 41명의 이명 환자를 대상으로 한 연구에서 CBT 치료 후 시간이 지나도 효과가 지속되는지 보기 위하여 8주, 16주 및 52주를 추적 검사한 결과 이명과 관련된 스트레스가 감소했으며, 치료 후 시간이 경과해도 효과가 지속된다고 하였다.¹¹⁾
본 연구에서는 1년 이상 CBT 치료를 받은 특발성이명 환자를 대상으로 이명의 주관적 크기, 인지도, 성가심, 삶에 미치는 영향, 이명장애지수의 치료 전후 VAS 점수를 사용하여 이명 유병기간과 청력손실 정도에 따른 이명 치료결과에 차이가 있는지 확인해 보고자 하였다.
이명은 정상 청력인 경우뿐 아니라 청력손실(hearing loss)을 동반한 경우에도 발생할 수 있다. 이명 주파수는 청력손실이 가장 심한 주파수와 관련이 있으며 대부분 고주파수의 이명이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ 청력손실과 이명을 동반한 환자 1091명을 대상으로 한 연구에서 청력손실과 이명이 동반된 환자 중 23%는 이명을 더 큰 문제로 생각하며, 38%는 이명과 청력손실 둘 다 동일한 문제로 생각한다는 보고가 있었으며, 청력손실의 정도가 클수록 이명의 정도가 더 심한 것으로 나타났다.⁴⁾ Dias와 Cordeiro¹³⁾는 청력손실이 심한 경우 이명으로 인한 불편함이 더 크며 Hiller와 Goebel¹⁴⁾도 이명의 주관적 크기와 성가심의 정도는 청력손실이 있는 경우 증가한다고 보고한 반면 THI를 이용하여 이명의 불편함에 대해 조사한 다른 연구에서 청력손실이 이명의 불편함에 영향을 주지 않았다는 보고도 있었다.¹⁵⁾ 본 연구 결과에서는 이명의 주관적 크기, 인지도, 성가심, 삶에 미치는 영향, THI 모두 정상 청력 군에 비하여 청력손실의 정도가 심할수록 더 높은 점수를 보였고, 치료 효과도 나쁜 것으로 확인되어 이전의 Hiller와 Goebel¹⁴⁾의 연구결과를 뒷받침하였다.
이명의 영향을 주는 요인 중 중요한 것으로서 이명의 발생 시기(onset)와 증상 유병기간(duration)을 들 수 있다. Jastreboff와 Hazell¹⁶⁾은 이명의 강도와 불편함의 상관관계는 없다고 보고한 반면 대부분의 연구에서는 이명의 주관적 크기와 성가심의 정도는 유의한 상관관계를 보이며, 이명의 증상 유병기간이 5년 이상인 군보다 1년 이내 군에서 주관적 크기보다는 성가심의 정도에 더 많은 영향을 받는다고 하였다.^14,17) 본 연구에서 이명의 증상 유병기간에 따른 치료결과의 차이를 비교해 보았을 때 유병기간이 1년 이내인 군에서 5년 이상인 군에 비하여 주관적 크기보다 성가심 정도가 더 높게 나타났으며, THI를 측정한 결과 1년 이내인 군은 5년 이상인 군에 비해 통계적으로 유의하게 작은 것으로 관찰되어 이전의 연구결과와 일치하는 소견을 보였다. 흥미로운 것은 1~5년 이하 군과 5년 이상인 군의 결과를 비교해 보았을 때, 모든 평가에서 점수에 차이가 거의 없는 것으로 나타났다. 이는 증상 유병기간이 일정 시간을 지나게 되면 습관화 되어 비슷한 결과가 나오는 것이라고 추측되었으나 이 부분은 추가연구가 필요할 것으로 사료된다.
CBT를 받은 환자를 대상으로 치료 전후 THI를 평가한 결과 주관적 크기에는 변화가 없었으나 우울, 불안, 그리고 이명 불편함의 정도인 THI 점수에서 유의하게 감소하는 것으로 나타나 이명으로 인한 불편에 있어서 매우 효과적인 치료방법이라고 제안하였고,⁵⁾ 본 연구에서도 CBT 치료 전후 증상에 대한 평가를 실시한 결과 모든 평가에서 치료 전보다 치료 후 THI 점수에서 유의하게 향상을 보이는 것으로 나타났다. 그러나 이명의 유병기간에 따라 분류한 결과에서는 난청의 정도가, 그리고 난청의 정도에 따라 분류한 군에서는 유병기간에 따라 결과에 영향을 주기 때문에 이는 추후 후속 연구를 통하여 보완되어야 한다고 생각한다.
결론적으로 치료 전 증상 유병기간이 짧을수록 그리고, 치료 전 청력손실이 작을수록 이명의 치료 효과가 좋다는 결과를 얻었고, 이것을 고려하면 일찍 임상 전문가의 도움을 받는 것이 이명으로부터 받는 고통을 줄이고 삶의 질을 향상 시킬 수 있는 방법이라는 것을 다시 확인할 수 있었다.

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