| Two Cases of Deep Neck Infection with Mediastinal Involvement. |
| Jeong Pyo Bong, Seong Soo Kim, Won Heo, Eung Jo Kim, Seung Il Park, Eun Gi Kim |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. bongjp@wonju.yonsei.as.kr
2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. |
| 종격동염을 유발한 경부심부감염 2예 |
| 봉정표1 · 김성수1 · 허 원1 · 이승조1 · 박승일2 · 김은기2 |
| 연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실1;흉부외과학교실2; |
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| 주제어:
경부심부감염ㆍ하행괴사성 종격동염. |
| ABSTRACT |
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Deep neck space infections affect fascial compartments of the head and neck, and their contents. Acute mediastinitis occasionally occurs as a complication of neck infections resulting in neck sepsis, which spreads to the mediastinum via the cervical fascial planes, and this is best referred to as descending necrotizing mediastinitis (DNM). We recently experienced two cases of deep neck infection dissecting along cervical fascial planes into the mediastinum causing a virulent mediastinitis. Aggressive antibiotic treatment of the deep neck infections along with prompt complete mediastinal drainage are recommended for optimal outcome. |
| Keywords:
Deep neck infectionㆍDescending necrotizing mediastinitis |
서론
경부심부감염은 경부근막강내 염증이 파급되어 농양을 형성하는 질환으로 경부심부에는 중요 기관들이 밀집되어 있어 적절한 치료를 받지 못할 경우 위험한 합병증을 초래할 수 있다. 경부심부감염은 드물게 경부의 근막층을 통해 종격동까지 염증이 파급되어 급성종격동염이나 종격동내 농양을 형성할 수 있는데 이를 하행괴사성 종격동염이라 한다.1)2) 이 질환은 대부분 진단이 늦어지기 때문에 종격동염중 가장 위험한 형태이다.2) 경부심부감염이 종격동염을 유발한 예는 국내 및 국외에서 드물게 보고되고 있다.3)4) 최근 저자들은 경부심부감염에 의해 종격동염이 유발된 2예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자는 36세 남자로 내원 3일전부터 시작된 인후통, 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 내원 당시의 생체 징후는 37.4℃의 경미한 발열 소견외에는 정상이었으나, 일반혈액검사상 백혈구와 혈소판의 수가 감소되어 패혈증이 의심되었다. 과거력과 가족력상 특이 질병이나 면역저하 소견은 없었으며, 인두의 심한 발적과 경부와 상흉부에 부종과 동통 소견을 보였고, 굴곡성후두경 소견상 후두개의 발적과 부종 소견이 관찰되었다. 내원시 시행한 경부측면방사선소견상 후인두벽의 확장과 기포(air bubble)의 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 단순흉부촬영상에서는 양측 흉막염과 우측 심장주변에 폐경결(consolidation) 소견이 관찰되었으며(Fig. 2) 이에 대한 주기적인 관찰을 위해 매일 단순흉부촬영을 시행하였다. 흉막액의 양이 점차 증가하여 흉막천자를 시행하였다. 흉막액은 호박색의 삼출액으로 배양된 균주는 없었다. 흉막천자 후에도 증상이 호전되지 않았고 삼출액의 양이 감소하지 않아 경부와 흉부전산화단층촬영을 시행하였다. 경부전산화단층촬영상 다발성의 농양이 양측 악하강, 전경부강, 후인두강, 양측 횡경부강(transverse cervical space), 그리고 갑상선 부근의 장기주위강(perivisceral space)에서 관찰되었다(Fig. 3). 흉부전산화단층촬영상 심낭강과 종격동, 흉곽입구부터 횡격막까지 다발성의 농흉 소견이 기관분기부 하방까지 관찰되어(Fig. 4) 본원 이비인후과와 흉부외과에서 경부 절개 배농술, 개흉술, 후종격동의 배농술, 심낭액 배액술을 시행하였다. 수술 소견상 경부에서는 양측 악하강과 인두후강에서 농양이 관찰되어 배농하였으며 흉부에서는 흉막의 중등도 유착과 횡격막 부근의 농양에 의한 섬유화 소견이 관찰되어 흉관과 심낭관 삽입을 시행하였다. 균배양검사상 균주가 검출되지 않아 이후 59일간의 경험적 항생제 투여를 포함한 보존적 치료후 초기에 보였던 패혈증 소견이 검사실 소견상 호전되었으며, 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
증례 2：
환자는 66세 여자 환자로 내원 4일전부터 시작된 경부 종창, 연하통, 인후통, 발열, 오한을 주소로 내원하였다. 과거력 및 가족력상 특이 질병이나 면역저하의 소견은 없었으며 전경부와 상흉부에 부종과 동통 소견을 보였고 설하부와 편도주위의 부종 소견이 관찰되어 편도주위농양이 존재함을 알 수 있었다. 내원시 시행한 경부측면방사선소견상 후인두벽이 확장된 소견이 관찰되었다(Fig. 5). 내원 1일째에 좌측 쇄골 상부에 부종이 발생하였고, 내원 2일째에 우측 흉부의 흉통 및 옆구리의 동통을 호소하여 시행한 단순흉부촬영상, 상부 종격동이 확장된 소견과 다량의 우측 흉막삼출을 보여(Fig. 6) 경부와 흉부전산화단층촬영을 시행하였다. 경부 산화단층촬영상 양측 편도주위와 우측 악하선, 경동맥초의 다발성 농양이 관찰 되었고(Fig. 7), 흉부전산화단층촬영상 기관 및 식도 주위 농양과 우측 농흉 소견이 기관분기부 하방까지 관찰되었다(Fig. 8). 경부의 절개 배농술 및 흉관삽입을 시행하여 균배양검사를 시행하였으나 특이 균주가 검출되지않아 경험적으로 항생제를 투여하였다. 이후 보존적 요법 시행에도 불구하고 증상이 호전되지 않아 개흉술, 늑막박피술, 종격동의 배농술, 심낭 배농술을 시행하였다. 수술 소견상 폐의 우측상엽 전분절과 하엽의 기저절에 농양이 형성되어 있었으며, 하엽의 기저절은 횡격막과 심하게 유착되어 있었다. 식도 주변과 심낭막 주위에도 농에 의한 섬유화의 소견이 관찰되어 심막에 1×1 cm 크기의 열공을 만들어 주었다. 이후 31일간의 보존적 치료를 시행한 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
고찰
경부심부감염은 경부근막강에 발생하는 염증성 질환으로 경부근막강내에 염증이 파급되어 농양을 형성하는 것을 말한다. 경근막은 경부에서 주위조직을 지지하는 결체조직으로 그 임상적 의의는 경부감염의 전파를 제한하거나 감염의 전파방향을 결정하여 준다5-7) 경강(cervical space)은 설골을 중심으로 설골상부에 존재하는 강(space), 설골하부에 존재하는 강과 설골과 관계없이 경부전반에 걸쳐 존재하는 강으로 크게 세 부분으로 나뉘어진다. 이들 중 경부심부감염이 종격동까지 전파되는 경로는 설골과 관계없이 경부전반에 걸쳐 존재하는 세 공간 즉, 인두후강(retropharyngeal space), danger space, 척추전강(prevertebral space)2)6)8)인데, 그 중 인두후강은 하인두 및 식도의 뒤쪽에 존재하면서 상종격동에 이르는 공간으로 경부심부감염이 종격동까지 진행되는 주된 전파경로이다.2) 저자들이 경험한 예에서도 경부 및 흉부컴퓨터단층촬영상, 첫 번째 증례에서는 감염이 인두후강을 따라 전파되었고, 두 번째 증례에서는 경동맥초를 따라 종격동까지 전파된 것으로 보인다(Figs. 7, 8 and 9).
Estrera등1)은 경부심부감염이 경부의 근막을 통해 종격동까지 염증이 파급되어 급성종격동염이나 종격동내 농양을 형성하는 질환을 명명하여 하행괴사성 종격동염이라 하였고 이에 대한 진단기준을 네가지로 정리하였다. 첫째, 심한 경부감염의 임상적 증거, 둘째, 특징적인 종격동염의 방사선학적 소견, 셋째, 수술시 혹은 사후에 괴사성 종격동내 염증을 확인하는 것, 넷째, 종격동염과 구인두염과의 관련성을 확인하는 것이다. 저자들이 경험한 두 예에서는 위의 네가지 진단기준을 모두 만족시키고 있어 하행괴사성 종격동염에 합당하였다.
경부심부감염의 원인으로는 편도, 인두, 치아, 부비동, 갑상선, 중이 및 유양돌기, 측두골추체, 설근부, 구강저, 경부림프절, 경추주위, 그리고 식도의 염증을 들 수 있다. 항생제의 출현전에는 편도나 인두의 염증이 경부심부감염을 유발하는 원인의 약 70%를 차지하였으나9)10) 항생제 출현후에는 치성감염이나 타액선염이 원인이 되는 경우가 증가하였고,11) 따라서 측인두강 보다는 악하강의 감염이 빈번하였다. 또한 하행괴사성 종격동염을 유발한 경우에서도 치성감염이 가장 흔하였고,1)12) 그밖에 후인두 농양이나 편도주위 농양이 원인이 될 수 있다.3)4) 저자들이 경험한 두 예에서는 초기 임상증상 및 이학적 소견으로 볼 때, 급성인두염과 편도주위농양이 원인 질환으로 추정된다.
경부심부 감염의 원인균은 호기성균으로 연쇄상구균, Diphtheroid, Neisseria species, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus parainfluenza 등이 있고, 혐기성 균으로는 Peptostreptococcus, Bacteroides, Peptococcus 등이 검출된다고 보고되고 있다.13) Barrat 등14)은 가스형성, 농양형성, 조직괴사, 악취는 혐기성감염을 의심한다고 하였으며 또한 원인균은 호기성, 혐기성, 진균의 혼합감염이 대부분이었다고 보고하였다. 경부심부감염이 종격동염을 유발한 경우에서도 혐기성균으로는 Bacteroides가 가장 흔한 균주였고, 호기성균으로는 Staphylococcus, aerobic streptococci, Pseudomonas가 가장 흔한 균주로 보고된 바 있어2) 경부심부감염의 원인균과 유사한 양상을 보인다. 본 저자들의 경우에는 첫번째 증례에서는 균이 검출되지 않았고, 두 번째 증례에서는 Pseudomonas 균주가 배양되었는데 첫 번째 예에서 균이 검출되지 않았던 것은 혐기성세균을 검출하거나 배양하는데 기술적 오류가 있었을 것으로 보인다.
경부심부감염의 진단은 이학적소견, 증상, 과거력이 중요하며 시진, 촉진, 흡인천자를 통한 균배양검사도 필수적이다. 방사선검사는 단순방사선촬영, 초음파검사, 전산화단층촬영을 이용할 수 있는데, 단순방사선촬영에서는 경부측면방사선소견이 인두후강감염을 진단하는 가장 중요한 초기 검사법이며14) 경부전산화단층촬영으로는 농양의 형성부위와 확장정도를 가장 잘 알 수 있고, 배농의 시기, 여부에 대한 직접적인 정보를 제공하여 주므로 가장 좋은 진단법으로 알려져 있다.
경부심부감염이 종격동염을 유발하는 경우, 적절한 항생제투여에도 불구하고 치사율이 40∼60%에 달할 정도로 매우 높은 것으로 보고되는데1) 그 주된 이유는 진단이 늦어지는데 있다. 따라서 경부심부감염이 있는 경우 종격동염의 특징적인 증상인 호흡곤란, 흉통, 저산소증이 나타나면 이 질환을 반드시 의심하여야 하며, 단순흉부촬영과 함께 경부 및 흉부컴퓨터단층촬영을 가능한 한 빨리 시행하는 것이 조기진단에 필수적이다.15)
치료는 약물치료와 수술적치료가 있는데 기도폐쇄가 있다고 의심되는 경우 기도확보가 치료의 첫째 목표이다. 일반적으로 약물치료가 우선 시행되는데 항생제를 투여하기 전에 균배양검사를 시행하는 것이 중요하다. 균배양검사가 나오기까지의 초기치료는 Penicillin 계통의 항생제를 선택하는 것이 좋으며, 혐기성세균이 원인균이라고 생각될 때에는 Clindamycin을 동시에 투약한다. 균배양검사와 항생제에 대한 감수성결과가 나오면 그에 따른 적절한 항생제를 투여해야 한다. 경부심부감염의 수술적치료는 합병증이 생긴 경우, 항생제를 비경구적으로 투여해서 48시간이 지나도 증상호전이 없을 때 시행하고, 경부심부감염이 종격동까지 침범했다고 생각될 때에는 항생제만으로는 치료가 충분하지 못하므로 개흉술 및 경부접근법을 포함하는 적극적인 수술을 고려해야 한다.2)15)16)
결론적으로, 경부심부감염이 있을 경우 종격동으로의 진행 가능성을 항상 주지하고 있어야 하며, 규칙적인 경과 관찰 및 조기 발견, 그리고 적극적인 수술이 성공적인 치료에 필수적이라 하겠다.
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