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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(11): 1441-1446. |
| Thyrotracheal Anastomosis for Combined Laryngotracheal Stenosis: Experience in 11 Cases. |
| Han Young Choi, Eun Jeong Ju, Syung Hyun Cho, Soon Young Kwon, Hong Kyun Yoo, Byung Sun Jun, Hye Jeong Kim, Jong Ouck Choi |
1Department of Otolaryngology, Sun General Hospital, Tae Jeon, Korea. KUENT@netsgo.com
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea. |
| 후두기관 복합협착증에 대한 갑상기관문합술의 효과：갑상기관문합술 치험 11예 |
| 최한영1 · 주은정1 · 조승현1 · 권순영1 · 유홍균1 · 전병선2 · 김혜정2 · 최종욱2 |
| 대전선병원 이비인후과1;고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실2; |
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| 주제어:
후두기관 복합협착증ㆍ갑상기관문합술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The combined Laryngotracheal stenosis produces cripling complications of respiratory and phonation difficulty. The area between cricoid cartilage and first tracheal ring is the most common site of stenosis and is the most difficult area to manage, therefore, appropriate selection of surgical method is the important factor determining the success of treatment. The authors treated laryngotracheal stenosis with thyrotracheal anastomosis and here we report the results and problems of thyrotracheal anastomosis to provide aid in the management of laryngotracheal stenosis.
MATERIALS AND METHODS:
Authors retrospectively studied 11 cases of laryngotracheal resection with thyrotracheal anastomosis patients for clinical characteristics, site and degree of stenosis, operation technique such as granulation tissue removal under bronchoscopy, CO2 laser excision, insertion of T-tube, insertion of laryngeal stent, and its results.
RESULTS:
1) Decannulation was possible in seven cases (63.6%). 2) The success rates of patients under the ages of 20years was 80%, patients with normal vocal cord movement was 85.7%. 3) The patients with residual neurologic symptom, or with decreased coughing reflex failed in decannulation.
CONCLUSION:
Treatment of combined laryngotracheal stenosis is very difficult and our study showed a success rate of 63.6%. Laryngotracheal resection and end to end thyrotracheal anastomosis showed to be the most effective treatment method and in general the patients under the ages of 20 years, or with normal vocal cord movement showed better prognosis. Therefore, a radical treatment planning with efforts to reduce complication at this group may produce satisfactory results in the management of laryngotracheal stenosis. |
| Keywords:
Laryngotracheal stenosisㆍThyrotracheal anastomosis |
서론
후두기관복합협착은 상부기관의 협착이 후두로 진행되어 발생하거나 외상, 염증 또는 의인성 등의 요인으로 발생한다. 기관의 내부 관강은 물론 발성기관까지 동시에 협착이 존재하므로 치명적인 호흡장애와 발성장애를 초래하여 기관캐눌라의 발거가 불가능한 경우가 많으며, 협착부 절제 및 후두기관문합술, 스탠트 삽입술 등 여러가지 시술법이 개발되고 있으나 아직도 난치질환 중의 하나이다.
성문하부인 윤상연골과 제 1 기관연골환 부위는 협착이 흔히 발생하면서도 치료가 가장 어려운 부위로써 적절한 수술법의 선택은 치료의 성공여부에 중요한 요소로 생각된다.
저자들은 여러가지 치료 후에도 기관캐눌라의 제거가 곤란하였던 후두기관협착증에 대하여 적극적인 치료법으로 갑상기관문합술을 시행하고 그 치료결과와 문제점을 분석하여 기관후두협착증 치료에 도움을 얻고자 하였다.
대상 및 방법
대상
1984년 3월부터 1999년 3월까지 고려대학교병원 이비인후과에 기도협착증을 주소로 내원하여 후두기관복합협착증으로 진단받은 17예 중 내시경적 레이저절제술과 T 튜브, 후두스텐트의 삽입 등에도 호전을 기대할 수 없거나 상부기관의 협착이 심하고 성문하부와 기관의 내경이 협소하여 기관캐눌라의 발거가 곤란하다고 판단되어 협착부 절제와 갑상기관문합술을 시행받은 11예를 대상으로 의무기록과 외래추적관찰기록을 이용하여 후향적으로 조사하였다.
성별은 남자가 9예, 여자가 2예이었다. 연령분포는 16세부터 60세까지였으며, 평균연령은 32.9세이었다. 후두기관협착의 원인으로는 장기간의 기관내 삽관 후 기관절개술이 5예, 기관절개술이 3예, 장기간의 기관내 삽관이 3예이었다. 선행원인은 두부외상이 4예, 후두악성육아종(Wegener's granuloma), 급성 후두염, 후두외상이 각각1예씩, 내과적 질환이 4예(뇌수막염, 폐렴, ARDS, 일산화탄소중독)이었다.
협착정도는 Cotton 1)의 분류법(1984년)에 따라 분류하였는데, Grade III(정상기관지 단면적에 대한 협착정도가 90%이상∼100%미만)가 7예, Grade II(협착정도가 70%이상∼90%미만)가 3예, Grade I(협착정도가 70%미만) 이 1예(9.1%)이었으며 Grade IV(완전협착)는 없었다.
11예중 4예에서 갑상기관문합술을 시행받기 이전 근치목적의 치료를 받았는데 3예에서는 1회, 1예에서는 2회 시행받았다.
협착의 정도가 심하지 않고 연골의 손상이 경미한 3예에서는 먼저 육아종을 내시경적 레이저절제술로 제거함과 동시에 국소적 부신피질 호르몬 주사요법을 시행하였고, 이후 증상의 호전을 볼 수 없어 협착부 절제와 갑상기관문합술을 시행받았다. 이 중 1예에서는 레이저절제술 이후에 피하기종과 기관식도루가 발생되어 갑상기관문합술을 시행받았다.
1예에서는 윤상기관문합술을 시행하였으나 기관캐뉼라의 발거에 실패하여 갑상기관문합술을 시행받았으며, 협착의 부위가 길고 심한 환상의 협착이 있었던 7예에서는 조기에 적극적인 치료법으로 갑상기관문합술을 시행받았다.
협착을 치료하기 위한 수술회수는 1회에서 5회로 평균 2.72회이었다. 5차례나 수술을 시행받았던 1예는 질병 자체가 육아종을 형성하는 경과로 갑상기관문합술 시행 후에도 기관캐뉼라의 발거에 실패하였다.
이들의 치료시작 당시에 6예에서 기관절개 후 기관캐눌라를 삽관한 상태이었고 2예는 기관절개와 기관캐눌라 삽관후 제거한 상태였으며 3예는 기관내 삽관의 과거력만 있는 경우였다. 치료 시작 이전 기관절개 후 기관캐눌라의 삽관기간은 15일에서 72개월이었고 기관내 삽관만의 경우에는 7일에서 22일이었다.
수술방법
수술방법은 윤상연골의 전면부 2/3정도를 제거한 후 성문하부 점막과 점막하 조직을 제거하였으며, 기관 역시 기관내강의 정상점막부가 보일때까지 협착 직상부와 직하부를 기관절개구를 포함하여 절제하였다. 절제시 성대유리연으로부터의 거리는 전방은 5 mm, 후방은 10 mm 이상의 거리를 두었다. 기관연골부는 후벽에서 시작하여 봉합사가 기관내면에 노출되지 않게 기관점막하에만 걸어놓고 두부를 굴절시켜 문합부의 장력을 줄인 후 결절봉합을 완료하였다. 절제부위가 광범위하여 두부굴절 후에도 문합부위에 장력이 많이 걸리는 3예에서는 설골상근유리법을 시행하였다. 양측 성대마비가 존재하였던 3예에서는 일측의 피열연골절제술을 동시에 시행하였다.
수술후 기도의 유지는 기관내 삽관과 술후 2일 이내의 발거를 원칙으로 하였으나 대부분 발관후 내경의 유지에 부족하다고 판단되어 술중 또는 술후에 T 튜브를 삽입하거나 절제부 하부에 새로운 기관절개후 기관캐눌라를 삽관하였다. 모든 환자들은 술후 문합부의 하부기관연골에 안내봉합사를 연결하여 피부봉합면 바깥으로 유지하고 있었으며, 최소 1주간 경관식이요법을 시행하였다.
갑상기관문합술후 문합부에 육아종이 형성되어 발거가 불가능하거나 T 튜브의 장기간 삽입에 따른 자극으로 육아종이 형성된 경우에는 내시경하 레이저절제술을 시행하였다.
치료 효과의 판정
술전 및 술후의 평가는 임상증상, 폐기능검사, 간접후두경, 직달경, 굴곡형 내시경, 직접후두경, 단순경부방사선, 후두와 기관 조영술 및 경부컴퓨터촬영 등을 시행하였다. 치료결과의 판정은 기관캐눌라의 성공적인 제거가 가능하고 흡인 또는 발성장애 등의 합병증이 없는 경우를 성공(good), 캐눌라의 제거에 실패하였거나 안정상태에서도 호흡곤란이 있는 경우 또는 심한 흡인이나 발성장애를 보이는 경우를 실패(poor)로 평가하였다. 환자들의 추적관찰기간은 3개월에서 5년(평균 1년 9개월)이었으며, 이들의 임상소견(연령, 성별, 기도협착의 원인, 부위 및 정도, 동반된 질환의 유무, 과거에 수술받은 경력의 유무, 삽관기간) 및 치료법, 치료결과, 술후 합병증 등을 비교분석하였다.
결과
치료결과
치료결과는 11예 중 7예에서 기관삽관을 제거하여 63.6%에서 성공하였고, 4예에서 기관삽관을 유지한 채로 추적관찰중이다. 술 후 캐뉼라의 제거기간은 2주에서 9개월이었다.
임상소견과 치료결과를 비교한 결과, 20세 미만군에서는 80%에서 성공하여 50%가 성공한 20세 이상군보다 성공율이 훨씬 높았다. 남녀 성별로는 여자가 2예 중 1예, 남자가 9예 중 6예에서 성공하였고, 원인별로는 기관절개술이 3예중 2예, 기관내 삽관이 3예 중 3예, 장기간의 기관내 삽관 후 기관절개술이 5예 중 2예에서 성공하였다. 협착부의 길이가 30 mm 미만인 경우에는 6예 중 4예에서 성공하였고, 30 mm 이상인 경우 5예 중 3예가 성공하여, 차이가 없었다. 협착의 정도에 따라서는 Grade III가 7예 중 5예, Grade II가 3예 중 2예에서 성공하였고 중추신경계의 장애로 Grade I이었던 1예에서는 오히려 실패하였다. 성대가 고정된 경우에는 4예중 일측 성대만이 고정된 1예에서 성공하여 성대의 운동이 자유스러웠던 7예 중 6예보다 성공율이 훨씬 낮았다. 잔존하는 중추신경계의 장애로 인하여 의식이 명료하지 않고 기침반사가 현저하지 못했던 2예에서는 모두 실패하였다. 5예에서 협착부 절제와 갑상기관문합술 이후에 육아종이 형성되어 추가적으로 내시경하 절제술을 시행하였으며 이 중 3예에서 삽관발거가 가능하였다.
술후합병증
술후 급성합병증으로 1예에서 문합부 파열과 피하기종, 기흉, 기종격동이 복합되어 발생되었고, 그 외 피하기종이 4예있었다. 지연성 합병증으로는 5예에서 육아종이, 1예에서 후두격막이 발생하여 추가적인 수술적 요법이 시행되었으며, 이외에 성대마비가 4예, 부분적인 무기폐, 흡인성 폐렴이 3예에서 있었다.
고찰
후두기관복합협착의 치료방법은 환자의 상태와 협착부위, 정도에 따라 차이가 있으며 크게 보존적 방법과 재건적 방법으로 대별되는데 성대의 마비나 윤상피열연골의 고정, 연골염 등이 존재하는 환자들은 고위험군의 환자로써 치료 실패의 가능성이 높다.1)2)
보존적 방법으로서 주기적인 기계적 확장법, 국소적인 부신피질 호르몬제의 사용이나 실리콘 T튜브 삽입, 후두경과 기관지경하 육아조직제거술은 협착증의 발생초기에 협착의 정도가 경미할 경우에 가능하다.3-7)
이상의 보존적 치료방법에 실패하였거나 Grade III, Grade IV와 같이 광범위한 기관협착으로 보존적 방법이 가능하지 않은 경우 수술적 방법이 요구되며,8) 이 중 단단문합술은 해부, 생리학적으로 정상적인 기도를 유지할 수 있는 가장 이상적이고 좋은 성적을 보여주는 수술방법으로 알려져 있고,9) 길이 1cm 이상의 심한 환상형 협착의 경우 일차적인 치료방법으로 고려되어 왔다.10)
양쪽 피열연골의 운동성이 지장을 받는 성문부 협착의 경우에는 피열연골 제거술을 시행하는데 이때는 보다 운동성이 좋지 못한 한쪽만을 제거하며 술후 2주 이상의 stent유지를 필요로 한다.4)11) 성문하부 협착 혹은 기관까지에 이르는 복합협착의 대체적인 치료의 원칙은 가능한 반흔조직의 제거를 적게 하며 점막손상을 줄이고, 후윤상분리술로 윤상연골부위를 넓혀 주며(Rethi술식), 골격구조를 회복시키고, 손상된 점막의 상피화를 촉진시켜야 한다는 점이다.
자가연골을 이용한 후두 및 기관성형술은 심한 성문부협착, 성문하부협착 또는 성문하부와 기관의 복합협착의 경우에 가장 흔히 사용되는 방법으로서 성문하부협착에서 전면부에 협착부위가 국한된 경우에는 전후두절개술(anterior laryngofissure) 후 자가연골이식술을 시행하나 성문부 후면과 성문하부의 복합협착, 연골의 소실을 동반한 중등도 성문하부와 기관상부의 협착, 완전한 성문부와 성문하부협착의 경우는 후두절개술로 후윤상연골판(posterior cricoid lamina)의 분리 후 자가연골 이식술(Rethi술식)12)을 시행하는 것이 가장 효과적인 방법으로 이때는 반흔조직의 제거는 필요하지 않으며, 술 후 stent의 삽입을 꼭 필요로 한다.4)
심한 기관협착에선 여러 시술자들에 의해 연골이식을 이용한 후두기관성형술 등이 시도되었으나 만족할 만한 결과를 얻지 못하였다. Cotton 등13)은 grade III 이상의 성문하협착에서 후두기관성형술을 시행하였을 경우 20∼50%에서 수차례의 재수술이 필요하였으며, 술후 재협착의 위험성이 있어 수주간의 stent유치술이 필요하다고 보고하였다. Stent의 유지기간은 저자들마다 상당한 차이가 있으나 대부분의 저자들은 6∼8주후 제거하는 것을 원칙으로 하고 있으며, 이식에 사용되는 재료로는 이개연골, 늑연골, 비중격연골, 설골, 설골-흉설근 복합이식(composite hyoid sternohyoid interposition graft) 등이 흔히 이용되고 있다.10) 특히 늑연골은 원하는 만큼의 충분한 이식편을 얻을 수 있으며, 다듬기 쉽고, 얻기 쉬우며, 강하고, 쉽게 흡수되지 않아 성공률이 높다는 장점이 있어 현재 소아와 성인 모두에서 많이 사용되고 있으며, 언제나 충분한 이식편을 얻을 수 있다는 장점 때문에 소아에서는 일차적인 방법으로 생각되나 이식편의 채취시 기흉을 일으킬 수 있으며 심한 협착인 경우와 협착부위가 긴 경우 제한점이 있다.
갑상기관문합술은 부위가 길며 심한 환상의 협착이 있는 경우 일차적인 치료방법이다. 성문하부 점막과 점막하 조직은 성대의 하연 아래쪽 어느 부위에서나 반회후두신경의 손상없이 절제가 가능한데, 협착의 상위경계가 윤상연골에 인접한 경우 윤상연골 전면부의 2/3정도를 제거한 후 기관 역시 협착부위를 제거하고 기관과 후두의 단단문합술을 시행할 수 있고, 협착부위가 성문부 후방의 피열연골간까지 위쪽에 존재하는 경우에는 협착부 절제와 동시에 후두절개술을 시행하고 협착부위를 제거하며 기관을 구둣주걱 모양으로 조각한 후 기관과 후두의 단단문합술을 시행한다.14)15) 두 번째 방법에는 술후 스텐트를 유치해야 하며 기관의 협착부위 제거후 다시 한,두개의 정상 기관연골환을 구둣주걱 모양으로 조각해야 하므로 단단문합을 위해 기관을 많이 끌어올려야 한다.14)
Pearson 등16)은 윤상연골 부분절제후 갑상기관 문합술을 28예에서 시행하였는데 26예에서 충분한 기도를 유지할 수 있었다고 밝혔으며, Couraud와 Hafez17)는 16예에서 윤상연골 부분절제를, 5예에서 윤상연골 전절제를 한 후 문합술을 시행한 바 좋은 결과를 보였다고 하였다. Maddaus 등14)은 1972년 Ogura 등 이후의 6명의 결과을 토대로 갑상기관문합술을 시행받은 181예 중 172예에서 좋은 결과를 얻었다고 요약하였으며 자기 자신은 38예 중 36예에서 좋은 결과를 보였다고 하였다. 그러나 단단문합술은 기술적으로 어렵고, 문합부에 육아조직형성이 잘되며, 감염 등으로 인한 재협착의 가능성이 있으며, 반회신경손상과 긴장으로 인한 문합부의 파열 등 심각한 합병증을 유발할 수 있다는 단점이 있다. 또한 갑상연골과 기관의 직접적인 문합술은 12세 이하에서는 이 부위의 성장이 억제될 가능성 때문에 권유되지 않는다.
반회신경을 보존하기 위해서는 수술시에 반회신경을 적극적으로 확인하고 보존하는 방법과 확인하지 않고 수술하는 방법을 생각할 수 있는데 전자의 방법으로는 수술시 기관협착과 동반된 반흔성 조직 때문에 박리가 힘들 뿐만 아니라 기관의 혈관공급에 지장을 초래할 가능성이 있다. Pearson 등16)은 과거에는 전자의 방법으로 수술했으나, 최근에는 악성종양의 경우를 제외하고는 적극적으로 반회신경을 확인하지 않고 윤상연골과 기관의 연골막에 절개를 한 후 연골막하 박리를 하여 반회신경에 손상을 주지 않았으며 이러한 방법이 주위조직과의 유착이 심한 재수술에 유용하다고 하였다.
협착부 절제시에 기관의 절제한은 2∼4 cm정도인데 대체로 3.5 cm까지의 협착의 경우에는 단순한 기관절제후 단단문합술로 큰 장력없이 좋은 결과를 보인다고 하며 폐인대절단, 폐문부가동, 종격기관 전면박리 등 경부나 흉부기관을 광범위하게 박리함으로써 Grillo 등18)은 최고 6.4 cm까지 절제가 가능하다고 하였다. 수술중의 문제점으로 Wiatrak과 Cotton19)은 문합부의 장력을 가장 중요시 하였는데 대개의 경우에서 설골상부유리(suprahyoid release)와 경부기관의 환상박리로써 충분한 문합술이 가능하다고 하였다. 문합부의 장력을 줄이기 위해서는 경부의 굴곡, 설골상부유리 및 설골하부유리(infrahyoid release)방법과 윤상인대의 계단식 절단방법 등이 있다. 저자들의 경우 정상적인 점막이 나올때까지 윤상연골과 기관연골환에 걸쳐 있는 협착부 자체의 길이인 20∼40 mm보다 실제 더 많은 부위를 절제해야 했다. 절제부위가 광범위하여 두부굴절 후에도 문합부위에 장력이 많이 걸리는 3예에서는 상후두 신경손상으로 인한 연하장애가 적은 설골상부유리법을 시행하였는데 이 중 2예에서 삽관발거가 가능하였다.
술후 기도의 유지는 삽관상태가 문합부의 손상을 초래할 수 있고 환자에게 큰 고통을 주게되므로 의식이 회복되는 대로 즉시 삽관발거를 해야 한다는 의견과 문합부가 기관내 양압에서도 공기가 새어나오지 않게 하려면 48시간 이후에나 발관하는 것이 좋다는 의견이 있다. 저자들의 경우 기관내 삽관과 술후 2일 이내의 발거를 원칙으로 하였으나 대부분 발관후 내경의 유지에 부족하다고 판단되어 술중 또는 술후에 T튜브를 삽입하거나 절제부 하부에 새로운 기관절개후 기관캐눌라를 삽관하였다.
갑상기관문합술의 합병증으로는 수술직후 출혈, 분비물의 저류, 후두부종, 무호흡, 저혈압, 기흉, 기종격동, 반회신경손상에 의한 성대마비, 문합부에서의 파열 등이 있을수 있으며, 지연성으로 폐렴, 공기연하, 연하곤란, 육아조직이나 반흔조직의 생성, 재협착 등이 일어날 수 있는데, Grillo는 이들 중 육아조직의 형성과 재협착이 가장 많은 것으로 보고하였다.20) Maddaus 등14)은 갑상기관문합술 38예후 2예에서 지속적인 후두부종, 4예에서 문합부 유합지연이, 3예에서 성대마비가 있었다고 하였다. 또한 2예에서 재협착이 발생되었는데 그 중 1예는 감염된 연골부 절제를 포함한 추가적인 갑상기관문합술로 성공적인 결과를 얻을 수 있었으며, 그 외의 국소적인 재협착들은 레이저절제술과 기계적 확장법으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다고 하였다. 저자들의 경우에는 갑상기관문합술 이후 급성합병증으로 1예에서 문합부 파열과 피하기종, 기흉, 기종격동이 복합되어 발생되었고, 그 외 피하기종이 4예있었다. 지연성 합병증으로는 5예에서 육아종이 형성되어 가장 많았고, 1예에서 후두격막이 형성되었는데 레이저절제술 등 추가적인 수술적 요법이 시행되어 이들 중 4예에서 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그 외에 성대마비 4예, 부분적인 무기폐, 흡인성폐렴이 3예있었다.
결론
협착부 절제후 갑상기관문합술은 11예 중 7예(63.6%)에서 삽관발거에 성공하였으며 젊은 연령층이거나 성대의 운동이 양호하였던 경우 일반적으로 예후가 좋았다. 후두협착의 원인질환이 재발하거나 중추신경계의 장애가 잔존하는 경우에는 모두 실패하였다. 협착부의 길이와 정도는 최종적인 삽관발거에 별다른 영향을 미치지 않았다. 갑상기관문합술은 문합부 파열과 성대마비 같은 합병증만 극복할 수 있다면 후두기관협착증의 치료에 효과적인 치료법으로 사료된다.
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