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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(10): 1269-1273. |
| Pure Isolated Sphenoid Sinusitis. |
| Chul Ho Jang, Tae Ook Choi, Jin Ok Kim, Young Ho Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea. chul@wonnms.wonkwang.ac.kr |
| 순수한 국소성 접형동염의 임상적 고찰 |
| 장철호 · 최태욱 · 김진옥 · 김영호 |
| 원광대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
국소성 접형동염ㆍ심부 두통ㆍ내시경 접형동 개구술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Isolated sphenoid sinusitis is often misdiagnosed because of its rarity and varied clinical presentation. Presenting symptom is often both subtle andsuggestive of other intracranial lesions. The purpose of this study is to present typical clinical manifestations and treatment of pure bacterial isolated sphenoid sinusitis.
Materials and Method
: Nine cases of isolated sphenoid sinusitis of bacterial origin were reviewed retrospectively.
RESULTS:
Two cases were acute and seven cases were chronic.
The most common symptom was deep seated headache. Most of them were transferred via other department. Radiologic diagnosis using CT and MRI was enough to distinguish. Four cases were improved by medical treatment. Five cases were treated by endoscopic sphenoidotomy.
CONCLUSION:
Isolated sphenoid sinusitis should be considered as a possible cause in case of deep seated, intractable headache. And in this case, CT or thorough endoscopic examination should be recommended. Endonasal endoscopic sphenoidotomy is good and simple treatment for cases intractable to medical treatment. |
| Keywords:
Pure Isolated sphenoid sinusitisㆍDeep seated headacheㆍEndoscopic sphenoidotomy |
서론
지속적이고 호전이 없는 심부 두통을 호소하는 환자들의 진단시 접형동의 병변을 고려해야 하는데 접형동염은 주로 주변의 다른 부비동염과 동반하고 접형동에만 국한되어 발병하는 경우는 아주 드물다고 알려져 있다.1)접형동염에 대한 국내의 문헌 보고가 있으나2)3)이는 접형동염 뿐만 아니라 점액낭종과 진균증이 포함된 보고였고 이들을 제외한 순수한 국소성 접형동염에 관한 보고는 이루어지지 않았다. 환자의 주소와 과거력에서 접형동염이 의심되는 환자들을 대상으로, 이학적 검사와 내시경을 이용하여 접사함요를 관찰하고, 전산화단층촬영을 하여 저자들은 9명의 접형동염 환자를 진단할 수 있었다. 그 중 4명은 항생제로 보존적 치료를 하여 증상 호전과 추적 영상 진단으로 치유된 것을 확인하였고, 5명은 내시경 부비동 수술로 만족할만한 결과를 얻을 수 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1997년 1월 1일부터 1998년 12월 31일까지 본원 이비인후과를 방문하여 국소성 접형동염으로 진단 받은 9명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였으며 남녀 성별은 4：5였으며 임상증상에 의해 구분하여 급성 접형동염이 2명, 만성 접형동염이 7명이었다(Table 1).
결과
임상 증상
가장 흔한 증상은 두통이었으며, 전례에서 두통을 주소로 하여 내원하였으며 이러한 두통은 주로 전두엽(4례), 측두엽(4례)부근의 두통을 호소하였다.
타과 경유의 빈도
9례 중 6례에서 신경외과, 소아과를 경유하여 뇌자기영상공명(MRI)상에서 접형동염이 의심되어 본과에 전과되었다.
수술전 내시경 소견
비중격과 중비갑개사이로 접근하여 접사함요 및, 접형동 전벽에서 비루를 확인하였으며 급성인 경우 1례에서는 화농성으로 접형동 전벽이 박동하는 소견을 보였다. 만성인 경우 1례에서는 접형동의 점막이 후사골동내로 돌출되어 있었으며 황갈색의 분비물이 배출되고 있었다. 이 환자는 개인의원에서 1년간 간헐적으로 항생제 치료를 받은 상태였으나 황갈색의 분비물이 지속되어 부비동 전산화단층촬영을 시행하기전에 내시경소견으로 접형동염이 진단되었으며 부비동 전산화단층촬영에서 확인되었다.
수술전 방사선적 소견
타과를 경유했던 6례는 뇌자기공명촬영을 시행한 후 전과되었다. 6례 중 전례에서 T1-강조영상에서 중간정도의 음영과 T2-강조영상에서 저음영소견이 접형동에 국한되어 나타났다(Fig. 1). 이중 1례에서는 환측부 추체골 첨부에 염증을 동반된 소견을 보였다(Fig. 2). 9례 전례에서 부비동 전산화단층촬영을 시행하였으며 골파괴가 없이 접형동연이 잘 유지되어 있는 연조직음영이 관찰되었다. 전례에서 진균성 감염시 보이는 소견인 음영의 감소, 연조직음영내에 석회화 소견은 없어 술전 진균성 접형동염과, 점액낭종등과 구별되었다.
치료
9례중 4례에서 항생제 치료에 반응을 보였다. 이중 2례는 급성 접형동염이었으며 나머지 만성 접형동염 2례도 만성화된지 2∼3개월 미만이었다. 과거력상 약물치료를 3개월 이상 시행하였어도 두통이 지속되어 비내시경과 CT상에서 확진된 5례에서는 비내시경수술을 시행하였다. 수술은 5례 중 3례에서 전신마취하에서 시행하였으며 2례에서는 국소마취하에서 시행하였다. 4례에서 중비갑개와 비중격 사이로 접근한 transnasal approach를 시행하였으며 1례에서 접형동 전벽의 점막이 후사골동으로 일부 돌출되어 transethmoidal approach를 시행하였다. 중비갑개 점막을 1：100,000 epinephrine을 함유한 치과용 lidocaine을 점막에 침윤마취시킨 다음 0도 내시경을 사용하여 접형동 전벽에 접근한 다음 접형동 전벽에 lidocaine을 침윤시키고 약간 기다린 다음 straight, upward cutting forcep을 사용하여 전벽의 중앙부를 제거하고 내하방으로 약 1∼1.5 cm 정도로 넓혔다. 접형동내는 화농성 농으로 채워져 있었다. 염증으로 비후되어 있는 접형동내의 점막은 그대로 보존하고 배농만 시켰으며 항생제로 세척한 후 30도 내시경을 넣어 상벽, 측벽을 관찰한 다음 접형동 내로 5 cc 주사기에 안과용 항생제인 oxymycine연고를 넣어 접형동을 채우고 비강 팩킹후 수술을 마쳤다. 수술 후 2주일간 약물치료를 시행하였다.
수술후 경과
수술을 시행하였던 전례에서 수술 후 1∼3일 내로 두통은 소실되었으며 내시경하 외래통원치료는 수술 후 처음 한달간은 1주일 간격으로 시행하였으며 그후는 한달 간격으로 시행하였다. 수술을 시행하였던 5례 중 4례는 정상점막 소견을 보이는 접형동을 유지하고 있었으나(Fig. 3)술후 추적이 잘 안되었던 1례에서는 수술시 넓혔던 접형동 전벽이 폐쇄되었다.
다시 국소마취하에서 비내시경 수술을 시행하였다. 이전 수술에서 넓혀진 전두동 벽의 골부는 그대로 유지되어 있었으나 접형동내의 점막이 전벽을 폐쇄하고 있었다. 접형동내의 점막이 견인되는 것을 방지하기 위하여 cutting forceps으로 전벽을 폐쇄하고 있는 비후된 점막을 제거하고 접형동을 세척하였다. 이 환자는 현재 술후 8개월째로 정상 접형동을 유지하고 있다. 전례에서 현재 6개월이상 추적되었으며 접형동은 정상점막을 유지하고 있으며 넓어진 접형동의 자연구는 잘 유지되고 있다(Fig. 4).
고찰
접형동은 임상적으로 가장 소홀히 다루어지는 부비동으로 전산화단층촬영이 늘어남에 따라 접형동에만 국한된 부비동염의 진단이 증가하고 있다. 또한 0∼30°내시경을 이용한 비강내 관찰로 인하여 진단을 보다 용이하고 조기에 할 수 있다.4)그러나, 단독 접형동병변의 보고는 상당히 드문 편이다. Wyllie 등5)의 보고에 의하면 접형동에만 국한된 병변 45례중 염증성 병변 34례, 종양 6례, 섬유성 이형성증 2례, 이석증 2례, 비용종만 존재한 1례로 보고하였으며, Lawson 등6)은 80례의 접형동염 환자중 급·만성 염증 39례, 점액류 28례, 잔류 낭종 7례, 진균성 접형동염 6례를 보고하였다. 국내에서는 Dhong 등2)에 의한 진균 감염 5례, 만성 접형동염 4례, 농성 점액종 1례 총10례의 보고와 Choi 등3)의 진균 감염 2례의 보고만 있을 뿐이다.
그러나 본 연구처럼 진균감염이나 점액류, 종양등을 제외한 순수한 세균성 접형동염의 보고는 드문 편이다. 접형동염의 가장 흔한 증상은 두통으로 두통의 부위는 후두부, 안구 후방 등이 가장 흔하였다.2-8)두통의 기전은 접형동 점막이 삼차신경의 제 1 분지와 접형구개절의 감각 분지를 통해 신경 분포를 받기 때문이며 접형동의 자연구는 타 부비동에 비해 내경이 작기 때문에 접형동내의 점막이 부어 자연구가 쉽게 막히기 때문이다. 따라서 급성 접형동염시 만성에 비해 두통이 더욱 심하다. 접형동염의 두통은 진통제로 호전이 없고 수면을 이루지 못할 정도로 심하다.9)
본 연구의 환자들 역시 전례에서 심한 두통을 호소했고 5명은 두통으로 신경외과에 입원한 병력이 있었다. 두통은 여러 가지로 조이는 듯한 압통과 박동성 양상이며 위치는 전두부, 측두부, 두정부, 안구 후방 두통 등으로 다양했다. 이는 무균성 뇌막염, 해면정맥동 혈전증, 삼차신경통, 편두통, 내경동맥류, 뇌종양, 뇌농양 등에 의한 두통과 감별해야 한다.9)10)
접형동에만 국한된 병변의 진단은 어려운데 이는 접형동이 비강 심부에 위치하고, 증상이 애매하고 비증상이 드물며, 비교적 환자의 발생이 적기 때문으로 생각된다. 진단은 부비동 내시경 검사와 부비동 전산화단층촬영소견으로 가능하다. 부비동 전산화단층촬영소견에서 골조직의 미란이나 점액류가 접형동외로 파급된 소견이 있거나, 시력 손상이나 뇌막 자극 증상이 있는 경우에는 점액류를 의심해야 하며, 자기공명영상을 실시해야 한다. 진균성 감염인 경우 세균성 접형동염에 비해 음영이 감소하고 국소적인 고음영부위를 보이는 것이 특징이어서 쉽게 감별되었다.
또한 진균성 접형동염에서는 자기공명영상에서 T1-강조영상에서 음영이 중간 또는 감소되며 T2-강조영상에서는 어두운 음영을 보인다. 접형동은 주변 주요 조직과 근접하며 시신경이나 경동맥 사이의 해부학적 장벽이 결손된 경우도 있어 염증의 파급은 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 그러나 접형동염이 화농성 점액류로 이행하지 않는 이상 골벽파괴는 드물다. 급성 전두동염처럼 전두골에 골수가 있는 경우 전두골 골막염을 일으키기도 하지만 접형동염은 주변골에 염증을 일으킨 예는 본 연구에서는 하나도 없었다. 그러나 선천적으로 접형동 골벽의 결손이 있는 경우 주변으로 염증파급을 일으킬 수 있다. 접형동의 측벽은 중요한 해면동이 위치하며 시신경관, 내경동맥등이 있다. Fuji 등11)의 부비동사체 연구보고에 의하면 접형동내로 지나는 시신경판은 0.5 mm이하의 얇은 두께이고 일부에서는 경동맥과 접형동 사이에 골판결손을 관찰하였다고 한다.
일반적으로 가장 흔한 합병증은 외전신경의 침범이다. 두개내 합병증은 뇌막염이 가장 많고, 안구내 합병증은 안와 봉와직염이 가장 흔하다. 본 연구에서도 1례에서 뇌막염이 동반되었으며 뇌막염 치료 후 곧바로 수술적 치료를 시행하였다. 또 다른 안구내 합병증으로 안구 농양, 해면정맥동 혈전증이 발생할 수 있다. 안와의 정맥계는 혈관내 판막이 없어 역류성 혈전성 정맥염이 파급되어 염증이 직접 해면동에 도달할 수 있다. 접형동 골벽이 얇거나 결손이 있을 때는 염증이 직접 해면동에 도달할 수 있다. 해면 정맥동 혈전증의 초기 증상은 두통과 삼차신경 분포 부위의 동통성 감각이상, 복시, 수명이며, 후기 증상으로는 뇌막염 증상, 안구통, 안구 돌출, 시력 상실이 나타난다. 안와 첨부 침범으로 시신경염이 발생하면 영구적인 시야 결손이나 실명을 일으키고 심한 경우 사망할 수 있다.
급성 접형동일 경우 초기에 적극적인 항생제 정맥요법으로 합병증을 예방하는 것이 중요하다. 일반적으로 항생제는 부비동염의 원인균들인 Streptococcus, Staphylococcus, H. influenzaee에 듣는 광범위 항생제를 투여한다. 본 연구에서 급성접형동염 2명, 만성접형동염 2명은 항생제 투여로 호전을 보였다. 급성 접형동염인 경우는 일단 항생제 치료가 유효하리라고 본다. 그러나 만성 국소성 접형동염은 항생제 치료에 반응을 보이지 않으며 또한 과거력상 약물치료의 병력을 가지고 있다. 본 연구에서 항생제 치료에 반응을 보인 만성 접형동염 2례는 병력상 만성화 된지 2∼3개월 미만이어서 약물 치료에 호전되었으리라 사료된다. 일반적으로 만성 접형동염은 수술적 치료를 시행하여야 한다.
내시경이 발달되기 전에는 접형동염의 수술을 위해서는 비강외 접근법 등이 이용되었다. 이 방법의 장점은 수술시 수술현미경을 사용하여 확대 관찰함으로써 골결손부가 의심되면 확실히 관찰할 수 있으며 비교적 안정된 수술시야에서 양손을 사용하는 장점이 있어 접형동 점액낭종의 경우 저자들도 이 방법을 사용하였다. 그러나 내시경의 발달로 현재는 비내시경 접근법이 가장 많이 이용되고 있다.12)접형동 자연 개구부를 찾는 방법은 여러 가지가 있으나 저자들은 Wigand가13)고안한 후비공 상연의 1∼2 cm부위에서 두개저의 천공없이 접형동내부로 접근하는 방법으로 쉽게 접근하였다.
결론
일반적인 약물요법에 반응을 하지 않는 심부 두통은 국소성 접형동염의 가능성을 두고 부비동 전산화단층촬영과 철저한 비내시경 검사를 통하여 진단할 수 있으며, 확진시 치료는 내시경 접형동 개구술로 쉽게 치료 될 수 있다. 따라서 국소성 접형동염의 조기 진단이 신속히 이루어져야 한다고 사료된다.
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