| Surgical Results of MRSA(Methicillin-resistant S. aureus)-Isolated Chronic Otitis Media. |
| Eui Cheol Nam, Mi Na Kim, Kwang Sun Lee |
1Department of Otolaryngology, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Clinical Pathology, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 수술전 이루에서 Methicillin-resistant <i>S. aureus</i>가 배양된 만성 중이염의 수술 결과 |
| 남의철1 · 김미나2 · 이광선1 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실1;임상병리과학교실2; |
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| 주제어:
MRSAㆍ중이수술ㆍ재천공ㆍ이루ㆍ치료기간ㆍ청력개선도. |
| ABSTRACT |
OBJECTIVE: Although MRSA has been considered as a nosocomial pathogen, it is the most prevalent causative agent in COM (chronic otitis media) patients recently, even community-acquired cases in Korea. To evaluate the effect of MRSA infection on the surgical outcome of COM, we compared the surgical outcome of MRSA-isolated patients with those of patients infected by other bacterial agents.
Subjects and Method
s: Two hundred and ninty-eight COM patients operated by same surgeon from January 1997 to December 1998 were reviewed for the bacterial cultures and their operation procedures. Among them, we analyzed the patients operated by using canal wall-up (CWU) procedures retrospectively, including 78 patients of MRSA group and 132 patients with other bacterial agents, to study the incidence of post-operative otorrhea and re-perforation, the duration of dressing period, and the degree of hearing improvement according to tympanoplasty types. The mean follow-up period was 9.1 months (5-26 months).
RESULTS:
MRSA was most frequently isolated, in 88 (29%) of 298 patients, followed by MSSA (Methicillin-sensitive S.
aureus) in 42 (14%), Pseudomonas sp. 31 (10%).
Post-operative otorrhea and re-perforation were significantly more frequent in MRSA-group as 9 (11.5%) vs.
10 (7.6%) and 4 (5.1%) vs. 2 (1.5%). There was no significant difference of the duration of post-operative dressing and the degree of hearing improvement.
CONCLUSION:
The MRSA-group showed higher incidence of post-operative otorrhea and re-perforation compared to the control-group, even though there was no difference in the results of hearing improvement and the duration of dressing period. |
| Keywords:
MRSAㆍChronic otits mediaㆍSurgical results |
서론
원래 MRSA는 입원환자, 특히 중환자실 환자를 중심으로한 병원감염의 원인균으로 알려져 왔으나, 1998년 대한병원감염관리학회에 발표된 바에 의하면 외래환자 검체의 28%정도에서 MRSA가 발견된다고 하여 이제는 지역사회 감염의 형태로 발견됨을 시사하였고, 특히 이비인후과 외래환자의 임상검체에서는 68%에서 MRSA가 동정되어 이런 현상이 이비인후과 외래환자에서 두드러진다고 하였다.1)
알려진 바와 같이 MRSA는 vancomycin, teicoplanin, trimethoprim/sulfamethoxazole등에만 감수성이 있고, in vitro study에서 quinolon계 점이액에 의해 국소적으로 억제된다는 연구결과도 있으나,2) 중이수술후 점이액의 사용에도 불구하고 술후 이루의 원인균으로 MRSA의 빈도가 오히려 증가한다는 보고도 있다.3) 또한 quinolon제제의 경구 투여후 그람양성균, 특히 S. aureus의 빈도가 증가한다고 하여 Pseudomonas 균주를 겨냥한 quinolon제제의 예방적 사용이 MRSA 감염증가 원인의 하나로 제기된 바 있다.4)
수술전 만성 중이염 환자의 원인균으로 종전에는 Pseudomonas 균주, S. aureus, anaerobes 등이 가장 많이 검출되었으나,5)6) 최근에는 국내에서 진주종성 또는 비진주종성 만성 중이염의 원인균으로서 MRSA가 30%내외의 빈도로 가장 많이 검출되고 있다.7)8) 미국의 경우 1992년 2000명의 이비인후과 검체중 단지 15명에서 MRSA가 동정된 결과를 지역사회 감염의 신호라고 발표한 것9)에 비해 현재 우리나라에서 만성 중이염 환자의 MRSA 감염 양상이 더 심각함을 짐작할 수 있다.
일반적인 항생제에 내성을 갖고 있어 감염조절이 어렵다고 알려진 MRSA에 의한 중이염의 경우 MRSA이외의 다른 원인균이 동정된 경우와 비교하여 수술의 결과에 차이가 있는지를 알아봄으로써 MRSA에 의한 중이염의 치료에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 1월부터 1998년 12월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 1인의 술자에 의해 유양동삭개술과 고실성형술을 시행받은 환자 691명 중, 수술전 외래 초진시에 이루의 세균배양검사를 시행했던 298명의 환자를 대상으로 하였다. 초진에서 수술까지의 기간은 평균 2주(1∼7주)였고 세균배양검사 결과를 알기 전에는 cephalosporin계열의 항생제를 우선 경구투여하였고 그 후에는 항생제감수성결과에 따라 해당 항생제를 경구 투여하였다.
술전 배양검사는 소독된 rayon-tipped swap을 이용하였고 S. aureus의 동정은 집락의 형태, 용혈 양상, catalase test, PS latex(Eiken, Japan)를 이용하였으며, 항균제감수성 검사는 penicillin, oxacillin, cefazolin, gentamicin, ciprofloxacin, erythromycin, clindamycin, vancomycin, teicoplanin, trimethoprim/sulfamethoxazole에 대하여 NCCLS의 지침10)에 따라 디스크확산법으로 시행하였다.
전체 298명중 균이 검출되지 않았던 37명을 제외한 261명에서, 221명이 canal wall-up(WU)수술을, 26명이 canal wall-down(CWD) 수술을 받았고, 14명이 재수술을 받은 환자였다. 대상수가 적은 CWD 수술군과 재수술군을 제외하였고, CWU 수술을 받은 환자중 MRSA균이 단독으로 검출된 78명을 MRSA군으로, MRSA균이외의 다른균이 검출된 132명을 대조군으로 분류하였다. 대상 환자의 나이는 8∼64세(평균 39세)였고, 남녀비는 101：109로 유사하였으며 추적검사기간은 5∼26개월(평균 9.1개월)이었다. 진주종성 중이염의 비율은 MRSA군에서는 20(26%)명, 대조군에서는 42명(31%)이었다.
의무기록과 순음청력검사의 0.5, 1, 2, 3 kHz의 평균값을 토대로 MRSA군과 대조군사이에 수술후 이루와 재천공의 빈도, 치료기간 및 이소골성형술 종류에 따른 청력 개선의 정도를 비교하였다. Student's t-test와 Fisher exact test를 이용하여 통계적인 분석을 시행하였다.
결과
세균배양검사를 시행한 298명중 MRSA가 88명(29%)으로 가장 많았고, MSSA가 42명(14%), Pseudomonas 균주 31명(10%), Corynebacterium 균주 16명(5%), Proteus 균주 16명(5%), 복합감염 25명(8%), 기타 43명(14%), 배양이 되지 않은 경우가 37명(12%)이었다(Fig. 1). 비진주종성 중이염 환자 201명중에서 검출된 원인균은 MRSA 63명(31%), MSSA 31명(15%), Pseudomonas 균주 17명(9%)의 순이었고, 진주종성 중이염 환자 97명 중에서는 MRSA 25명(26%), Pseudomonas 균주 14명(14%), MSSA 11명(11%)의 순으로 검출되었다(Fig. 2).
수술방법은 CWD 수술이 MRSA양성인 88례중 10례(11.4%)에서, 다른 균이 검출된 148례중 16례(10.8%)에서 시행되었고, CWU수술중 환기회복이나 후고실 병변의 제거를 위한 후고실개방술은 각각 38례(48.7%)와 72례(48.3%)에서 시행되어(Fig. 3), 적용된 수술방법에는 Student's t-test를 이용한 통계분석에서 두 군사이에 차이를 보이지 않았다(p>0.05).
MRSA군은 술후 평균 입원기간인 7일간 vancomycin 500 mg을 하루 4회 정맥주사하였고 퇴원후 평균 3주간 trimethoprim/sulfamethoxazole 1.0 g을 하루 2회 경구투여하였다. 대조군의 경우는 세균배양검사와 항균제감수성 결과에 따라 2세대 혹은 3세대 cephalosporin과 aminoglycoside를 병용투여하거나 ciprofloxacin을 평균 7일간 주사하였고 퇴원후에도 동일한 계열의 항생제를 역시 평균 3주간 경구투여하였다.
MRSA군에서 술후 이루는 9명(11.5%), 재천공은 4례(5.1%) 발생하였고, 대조군에서 이루는 10명(7.6%), 재천공은 2례(1.5%)에서 발생하여 두항목 모두 Fisher exact test에서 의미있는 차이를 보였다(p<0.05)(Fig. 4).
진주종성 중이염환자는 대조군에서만 술후 이루 1례와 재천공 1례의 발생이 있었다.
수술후 주 2회이상 치료를 요했던 기간은 MRSA군이 평균 2.6주였고, 주 1회이상 치료했던 기간은 평균 4.5주였다. 대조군에서는 술후 주 2회이상 치료를 요했던 기간은 평균 2.5주였고, 주 1회이상 치료했던 기간은 평균 4.8주였다. Students's t-test로 비교한 결과 두 군간에 의미있는 차이는 없었다(Fig. 5).
MRSA군 중 1형 고실성형술을 받은 환자군(n＝63)에서 순음청력검사의 평균으로 구한 기-골도차는 술전 평균 23.6±11.2 dB에서 술후 3개월(n＝60)에는 평균 14.8 dB±8.5로 향상되었고, 6개월(n＝57)에 평균 14.8±11.1 dB, 12개월(n＝5)에 10.3±10.1 dB였다. 대조군에서 1형 고실성형술을 받은 환자(n＝96)의 청력은 술전 22.9±13.1 dB에서 술후 3개월(n＝93)에는 평균 16.2±9.5 dB로 향상되었고, 6개월(n＝90)에는 14.7±9.4 dB, 12개월(n＝15)에는 11.5±9.8 dB였다(Fig. 6). 술전과 술후의 평균 기-골도차나 술후의 청력 개선도에 있어 두 군간에 의미있는 차이는 없었다(p>0.05).
PORP(partial ossicular replacement prosthesis)로 이소골성형술을 시행받은 환자는 MRSA군이 78명중 11명(14.1%)이었고 대조군은 132명중 19명(14.5%)으로 유사한 빈도였으며, MRSA군은 술전 35.6±10.3 dB에서 술후 3개월(n＝10)에는 평균 26.2±8.1 dB로 향상되었고, 6개월(n＝9)에는 23.2±11.8 dB, 12개월(n＝4)에는 23.2±11.8 dB였다. 대조군(n＝19)은 술전 34.6±2.4 dB에서 술후 3개월(n＝17)에는 평균 25.1±7.1 dB로 향상되었고, 6개월(n＝17)에 25.2±6.9 dB, 12개월(n＝5)에는 26.2±4.4 dB였다(Fig. 7). 술전과 술후의 평균 기-골도차와 술후의 청력 개선도에 있어 두 군간에 의미있는 차이는 없었다(p>0.05).
MRSA군의 TORP 시행환자의 숫자가 4명이었고 6개월이상 추적조사가 이루어지지 않아 TORP를 시행받은 환자는 비교에서 제외하였다.
고찰
만성 중이염의 원인균은 진주종이 동반되지 않은 만성 화농성 중이염에서는 복합감염이 50%로 가장 많고, 다음으로 호기성균인 P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae의 순으로 감염균이 검출되며, 혐기성 세균인 Bacteroids 균주가 11%에서 원인균으로 보고된 바 있다.11) 진주종성 중이염의 경우에는 복합감염이 더욱 많아 57%에 이르고 호기성 균으로는 역시 Pseudomonas 균주와 S. aureus가 가장 흔하며, 혐기성 균으로는 Bacterioides 균주, Peptococcus 및 Peptostreptococcus 균주의 복합감염이나 Propionibacterium의 감염이 많은 것으로 조사된 바 있다.6) 1994년 Brook 등12)의 보고에서도 만성 화농성 중이염의 70%에서 혐기성 균의 감염이 있으며, 혐기성 균과 호기성 균의 복합감염이 54%, 호기성 균만으로 감염된 경우는 30%에 불과한 것으로 나타났다. 이 연구에서는 균주의 발현이 anaerobic gram-positive cocci, Prevotella 균주, Bacterioides 균주, S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumonia, Fusobacterium 균주의 순서였으며, 58%의 환자들에서 β-lactamase를 분비하는 균에 감염되어 있는 것을 볼 수 있었다. Koh 등7)에 따르면 한국에서는 진주종성 또는 비진주종성 중이염 모두 S. aureus가 가장 많고 다음으로 P. aeruginosa가 많이 검출된다고 하여 차이를 보였고, 특히 MRSA가 24.9%의 높은 빈도로 검출된다고 하였다. 또한 항생제를 사용한 경우 사용전에 비해 S. aureus, Candida 균주, Providencia 균주의 비율이 증가하였으나 Pseudomonas 균주와 Proteus 균주는 그 비율이 감소하였고, 비진주종성 중이염에서는 항생제 사용후 MRSA가 더욱 높은 비율로 증가한다고 보고하였다.7) 본 연구에서도 S. aureus, 특히 MRSA가 29%의 높은 빈도로 검출되어 과거 국내의 조사결과나 최근 외국의 연구결과에 비해 MRSA 빈도의 증가가 두드러짐을 알게 되었다. Koh 등7)의 보고에서는 복합감염이 12%였고, 본 연구에서도 복합감염의 빈도가 8%로 비교적 낮게 검출되었는데, 이는 두 연구 모두 혐기성 균이 검출되지 않은 것에 기인하는 것으로 생각되며, 혐기성 균을 얻기 위한 검체채취가 제대로 이루어지지 않았기 때문에 혐기성 균이 검출되지 않았을 가능성이 높다. Erkan등이 제시한 방법11)에 의하면, 혐기성균의 검출을 위해서는 외이도의 이구와 이루를 제거한 후 povidone 용액을 묻힌 면봉과 70% 알콜을 묻힌 면봉으로 차례로 외이도를 닦아낸 후 2∼3분간 말리고 나서 2 ml 주사기와 18-gauge 바늘을 이용하여 천공부위를 통해 중이내의 액체만을 흡입하여야 한다고 하였다. 이러한 방법으로 만성 중이염환자 178명 중에서 혐기성-호기성 복합감염의 비율을 50%로 보고하였고 혐기성 단독감염도 11%에 이른다고 하였다. 본 연구에서처럼 천공 부위에서 흘러나온 농을 면봉으로 도말하여 얻은 검체는 혐기성균의 배양 검사에 부적절하다고 사료된다.
최근 중이 수술후에 MRSA의 검출 빈도가 수술전보다 더욱 높다3)는 보고와 일반적인 항생제 사용후에 MRSA 감염 빈도가 증가하며, 특히 의료진-환자 상호감염에 의한 MRSA의 전파에 대한 보고13)가 있어 항생제 남용이나 의료행위자체에 따른 병원 감염에 의한 전파가 MRSA 감염 증가의 원인으로 추정되고 있으나, 본 연구의 결과에서 보듯이 이미 지역사회에 MRSA균을 갖고 있는 만성 중이염환자가 흔한 상태가 되었으므로, 만성 중이염 환자의 치료시에는 MRSA에 의한 감염을 고려한 초기 경험적 항균요법을 해야 할 것이다.
중이 수술후 재천공의 비율은 10% 내외로 알려져 있으나,14) 본연구에서 술후 재천공은 MRSA군과 대조군에서 각각 5.1%와 1.5%의 빈도로 발생하여 두 군 모두 문헌의 보고에 비해 비교적 낮은 빈도를 보였고, Merchant 등15)은 272명의 활동성 이루가 지속된 중이염을 수술한 경우에 진주종(4.7%)보다 육아조직이 심하게 동반된 비진주종성 중이염에서 천공이 더 높은 빈도(14.7%)로 발생한다고 보고한 바 있어 본 연구에서 MRSA군에서 상대적으로 높은 빈도를 보인 이유가 술전 이루와 육아조직의 발생정도가 MRSA군에서 더 심하였기 때문인 것으로 추정되며, 수술시의 전반적인 양상도 그러한 인상을 주었으나, 구체적인 정량적 조사가 이루어지지 못해 이에 대한 보충 연구가 필요할 것으로 생각된다.
중이 수술후의 이루에 대해서 Varitainen 등16)은 220명의 활동성 이루를 보이는 중이염의 수술후 이루의 빈도를 8.2%로 보고하였고, P.aeruginosa의 경우 20%의 빈도로 다른 균의 6%에 비해 큰 차이를 보여 원인균에 따른 술후 이루의 빈도에 차이가 있다고 하였다. 또한 이 연구에서 그는 술후 재천공의 빈도나 청력개선정도에 있어서는 원인균에 따른 차이가 없다고 하였다. 본 연구에서 술후 이루는 전체 210명중 19명(9.0%)이었고, MRSA군과 대조군이 각각 11.5%와 7.6%로 검출되어 차이를 보였으나, P.aeruginosa의 경우 31명 중 2명(6.3%)의 빈도를 보여 다른균과 차이를 보이지 않았다.
Kim 등3)의 보고에서는 중이 수술후에 MRSA의 검출 빈도가 수술전보다 높다고 하였으나 본 연구에서 술후 이루에 대한 배양검사를 시행하지 않아 수술후 MRSA 감염 빈도의 변화를 알 수 없다. 하지만 술후 이루와 재천공이 MRSA군에서 유의하게 더 많이 발생하였다는 점은 MRSA 감염에 의한 만성 중이염이 수술과 선택적 항균제 치료에도 불구하고 잘 치료되지 않음을 시사하는 것으로 생각된다.
본 연구에서 외이도의 packing 제거전에는 주 2회 외래치료를 시행하고 packing 제거후는 주 1회 치료하며, 술후 2∼3주경에 packing을 모두 제거함을 원칙으로 하였다. 계속해서 packing을 해야 하거나, 술후 통증, 어지럼증, 이루, 술후 감염 등의 문제가 있는 경우에는 주 2회이상 치료하는 기간이 연장되었으므로 술후 치유 경과의 지표로써 외래 방문기간을 비교하였다. 본 연구 결과도 두 군 각각 평균 2.6주와 2.5주에 packing이 제거되었고, 평균 4.5주와 4.8 주후에는 주기적인 외래 치료가 거의 종료되었음을 알 수 있었고, 두 군의 전반적인 치료기간에 차이가 없음을 알 수 있었다. 술후 관찰기간 동안 발생하는 문제점에 대해 술후 장기추적조사에서 주기적인 외래치료 기간이 종료된 후에도 44%의 환자가 감염, 고막이식의 실패, 청력개선의 실패, 진주종의 재발 등의 이유로 다시 방문하게 되므로 추적관찰기간을 진주종은 8년이상, 육아조직성 중이염은 7년이상 관찰해야 한다는 보고17)가 있고, 저자들도 본 연구의 보고에 이어서 보다 장기적인 추적 관찰을 통한 MRSA-중이염의 수술경과를 조사할 예정이다.
이소골성형술의 결과에 영향을 주는 인자로서 수술의 복잡성, 등골과 추골병의 유무 및 술전 기-골도 차, 심한 이루나 고막염의 동반, 조직의 생존력과 점막상태, 그리고 이관 기능 등의 5가지 요인(SPITE：Surgery, Prosthesis, Infection, Tissue, E-tube function)이 중요하다고 알려져 있다.18) 본 연구에서는 MRSA에 의해 감염인자, 조직인자, 이관기능인자가 대조군보다 악화되어 술후 청력의 차이를 보일 것을 예상하였으나, 실제 술후 청력이나 청력 개선도에서 두 군간에 차이가 없었다. 선택적 항생제의 투여와 수술을 통해 병변의 제거 및 조직 상태의 개선이 어느정도 이루어졌을 것으로 추정된다. Goldenberg 등19)은 본 연구에서와 같이 Hydroxyapatite 나 Polycel 과 함께 연골편을 사용한 PORP의 경우 술후 평균 기-골도차 23 dB의 결과를 보고하였고 본 연구에서도 PORP를 사용한 MRSA군과 대조군에서 1년후에 각각 23.2 dB와 26.2 dB의 술후 기-골도차로 유사한 결과를 보였다. 고실성형술후 청력 개선은 최소 1년 이상 경과후에 평가하는 것이 바람직하며20) 본 연구에서도 술후 1년째의 청력검사를 비교하여 차이가 없음을 알게 되었으나 좀 더 많은 대상군에 대한 장기적인 술후 청력 비교 결과를 보고할 예정이다.
결론
만성 중이염의 원인균으로써 MRSA가 29%로 가장 많이 검출되었고, 선택적인 항생제의 투여와 수술적 치료에도 불구하고 다른 종류의 원인균에 비해 술후 이루와 재천공의 빈도가 더 높게 나타났다.
외래 치료기간의 비교를 통해 조사한 전반적인 치유기간과 술후 청력의 변화에 있어서는 다른균이 검출되었던 경우와 차이를 보이지 않았다.
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