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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1041-1045. |
| Epstein Barr Virus-Associated Angiocentric T Cell Lymphoma in Nasal Cavity of Renal Transplantation Recipient. |
| Hyun Wook Kang, Ji Eun Lee, June Sik Park, Sang Sook Lee |
1Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Kyungpook National University, Kyungpook, Korea. junesik@kyungpook.ac.kr
2Department of Pathology, Keimyung University School of Medicine, Taegu, Korea. |
| 신이식후 비강에 발생한 EBV 연관 혈관중심성 T 세포 림프종 |
| 강현욱1 · 이지은1 · 박준식1 · 이상숙2 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;계명대학교 의과대학 병리학교실2; |
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| 주제어:
이식후 림프세포증식성 질환ㆍ혈관 중심성 T 세포 림프종ㆍEpstein barr virus. |
| ABSTRACT |
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Posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD)is recognized as a significant and morbid complication of organ transplantation. The majority of PTLD is of B cell origin and strongly associated with Epstein Barr virus (EBV). T cell origin is uncommon and has a poor prognosis. There are only a few cases of PTLD of T cell origin, associated with EBV. We have experienced a case of angiocentric T cell lymphoma in nasal cavity, associated with EBV in a renal transplanted recipient. The patient was 25 years old woman who received transplant from her brother in 1995.
Angiocentric T cell lymphoma was developed 33 months after the transplantation. We detected EBV mRNA in the neoplastic cells by in situ hybridization. She was treated by radiotherapy and is in complete remission state at present. |
| Keywords:
PTLD(Posttransplant lymphoproliferative disorder)ㆍAngiocentric T cell lymphomaㆍEpstein barr virus |
서론
장기 이식 환자들에게 면역억제약을 장기간 사용할 때 합병증으로 발생할 수 있는 이식후 림프세포증식성 질환(posttransplant lymphoproliferative disorder, PTLD)은 1969년에 첫 발표된 이후 점차 증가하고 있으며 현재까지 많은 연구가 있어 왔다. Penn1)2)은 장기 이식 환자들에서 일반인들에게는 흔하게 발생하지 않은 암종이 많이 발생한다고 보고하였으며 그 예로 림프종, 피부 및 입술의 편평상피암, 카포시육종, 회음부암, 신장암, 간암 등을 들고 있으며 이러한 암종은 장기이식 후 평균 61개월 후에 발생하고, 림프종은 평균 33개월후에 발생한다고 보고하였다. 림프종중 비호즈킨 림프종이 차지하는 비율이 일반인에서는 65%이지만 장기 이식자에서는 93%를 차지하며 장기 이식자에게서는 비호즈킨 림프종이 대부분을 차지한다고 하였다. 비호즈킨 림프종중에서 86%가 B 세포형이고 14%가 T 세포형, 1% 미만이 null 세포형으로 보고하였다. 본 교실에서는 신장이식후 면역억제약을 장기 복용하고 있는 환자의 비강내에 발생한 Epstein Barr virus 양성인 혈관 중심성(angiocentric) T 세포 림프종을 경험하였다.
증례
25세된 여자 환자로 1993년 만성 신부전증 진단후 본원 신장내과에서 혈액투석을 시작하였으며 1995년 10월 그녀의 오빠로부터 신장을 이식받았다. 신이식 후 cyclosporine A 200 mg, azathioprine 200 mg, prednisone 10 mg을 daily dose로 유지하였다. 1996년 2월 이식신의 수신증(hydronephrosis)이 발생하여 요관방광문합술을 실시하였다. 1998년 7월에 1개월간의 코의 폐색감과 우측 뺨의 압통, 농성 비루를 주소로 본원 이비인후과를 내원하였다. 이학적 소견상 우측 비강내에 괴사성 조직과 함께 농성 비루가 존재하였으며 구강내 경구개 점막의 궤양이 관찰되었다. Waters' view에서 우측 상악동의 증가된 음영이 관찰되었다. CT scan에서는 우측 비강과 우측 상악동의 증가된 음영이 보였으나 두개내 침범은 없었다(Fig. 1). 우측 비강내의 괴사성 조직을 생검하였으며 병리조직소견상 비정형 림프구가 혈관을 중심으로 침윤하고 있는 양상을 보였다(Fig. 2). 면역조직화학검사상 대부분의 종양세포는 T 세포 표지자인 CD45RO에 강하게 염색되었으며 B 세포 표지자에는 음성이었다(Fig. 3). 환자는 Revised European-American Lymphoma(REAL) Classification 3)의 혈관중심성 T 세포 림프종의 진단하에 입원하였다. 동일 조직 표본을 대상으로 in situ hybridization을 실시한 결과 수 많은 EBV mRNA를 종양세포에서 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 입원당시 환자는 반복되는 고열이 있었으나 고열의 원인이 될 만한 원인을 발견할 수 없었다. 혈액 배양검사에서도 음성 소견을 보였으며 방사선학적 검사에서도 특이 소견은 발견할 수 없었다. 수액 요법과 예방적 항생제로 Augmentin 3.6 g, Astromicin sulfate 400 mg, Clindamycin 1200 mg을 퇴원 할 때까지 정맥주사로 투여하였으며 그후에도 수일간 반복되는 고열이 관찰되었다. 이학적 검사상 경부, 액와, 서혜부의 림프절은 촉지되지 않았으나, 우측 유방의 상외측에 지름 2 cm의 결절이 촉지되었다. 본원 일반외과에서 절제 생검을 실시하여 섬유선종으로 판명되었다. 병기 분류를 위한 검사에서 골수 세침 검사상 정상이었으며 복부 초음파검사에서 비장의 경미한 비후외에는 특이 소견이 없었다. 흉부 및 복부 CT scan에서도 비장이 약간 커진 소견 외에는 다른 특이 소견은 없었다. 위내시경, 기관지 내시경소견은 정상이었다. Bone scan에서는 변위신(renal osteodystrophy) 외에는 특이소견이 없었다. β2-microglobulin, lactate dehydrogenase(LDH), 혈장의 protein electrophoresis 및 LDH의 immuno-electrophoresis도 정상 소견이었다. 혈청학적 표지자 검사상 Human T-cell lymphotropic virus type Ⅰ(HTLV-Ⅰ) Ab는 음성이었고, EBV nuclear antigens(EBNA)는 2.87, EBV viral capsid antigen(VCA) IgM은 음성, EBV viral capsid antigen(VCA) IgG는 1：640 이었다. 병기학적 분류상 stage Ib로 최종분류되었다. 복용중이던 면역억제약중 azathioprine을 중지하였으며 cyclosporine A는 200 mg을 계속 유지하였다. 치료는 방사선치료로서 5,000 cGy를 비강내 조사하였다. 방사선 치료후 현재까지 환자는 완전 관해(complete remission)상태이며 외래 추적 관찰 중이다.
고찰
이식후 림프세포증식성 질환(PTLD)의 빈도에 대해 Nalesnik4)과 Leblond 5)는 1.7%, 그리고 Penn 6)은 6%라고 보고하였다. 국내에서는 1996년 대한의사협회지에서 신장이식후 45예의 악성종양이 발생하였다는 보고가 있었으며7) 위암과 자궁경부암이 각각 8예이며 폐암과 카포시육종이 각각 5예, 피부암 4예, 갑상선암과 림프종이 각각 3예, 간암이 2 예라고 보고한 적이 있다. 본 병원 내과에서도 1997년 신이식후 중추신경계에 발생한 B 세포형 림프종에 대한 증례보고를 한 적이 있다.8) 본 병원의 경우 1999년 3월까지 234명의 신이식술을 시행받았던 환자들중 2명에서 림프종이 발생하였다. 일본에서 신 이식을 받은 1744명을 대상으로 조사한 결과 2.6%에서 암종을 진단 받았다고 하였으며, 발생빈도가 신장암, 위암, 비호즈킨 림프종, 자궁암, 갑상선암의 순이라고 하였다.9) 일본과 국내에서의 호발 암종이 서구에서 발표된 결과들과 약간 다른 양상을 보이고 있다.
면역억제약의 전반적 강도가 PTLD의 발생에 아주 중요한 역할을 하고 있으며 특히 cyclosporine A의 사용이후 PTLD의 발생빈도가 증가함이 많이 보고 되고 있다.1)2)9)10) Penn1)2)은 cyclosporine A 사용시 PTLD가 더 많은 빈도로 더 빨리 발생한다 하였으며, 장기 이식환자에서 발생한 비호즈킨 림프종은 일반인에게서 발생한 림프종과 비교하여 볼 때 림프절 이외의 조직에서 발생이 흔하고 증추신경계의 발생빈도가 높다고 하였다. 또한 항림프구 단클론 항체나 다클론 항체를 사용할 때 PTLD의 빈도가 증가하고11) 3중 또는 4중의 면역억제약 사용시 PTLD의 빈도가 역시 증가한다는 보고가 있다.12) PTLD의 대부분은 B 세포형이며, T 세포형은 드물고 또한 예후 역시 좋지 못하다. Gorp13)는 장기이식후 발생한 T 세포 림프종은 B 세포 림프종과 유사하게 림프절이 아닌 장소에 많이 발생하고 발생시기가 사용된 면역억제약의 종류에 영향을 받으나 반면 차이점으로 B 세포 림프종에 비해 EBV와의 연관성이 적다고 하였다. EBV와 B 세포 PTLD의 상관관계는 잘 알려져 있다.14) EBV는 B 세포와 친화성이 있으며 EBV로 변형된 B 세포의 조절은 세포독성(cytotoxic) T 세포와 자연살세포(natural killer)가 담당하며 억제(suppressor) T 세포 또한 감염된 B 세포의 조절에 관여한다. 면역억제약의 장기 복으로 면역체계의 감시기구(surveillance)가 감소되고 EBV에 감염된 B 세포의 조절능력이 상실되므로 EBV와 수반된 B 세포 PTLD가 많이 발생할수 있다.
T 세포 PTLD에서도 EBV를 발견하였다는 보고가 있으나13)15) 아직까지 정확한 기전에 대해서 밝혀진 것이 없다. 본 증례에서는 EBV VCA IgM은 음성반응, EBNA 2.87, EBV VCA IgG 1：640을 보여 EBV의 재활성화(reactivation)을 시사하는 소견이며 in situ hybridization에서 종양세포 내의 수많은 EBV mRNA를 발견할 수 있었다.
PTLD의 치료의 지침은 아직 명확하지 않다. Starzl16)은 면역억제약의 감량 또는 중단으로 이식장기의 거부 반응이 없이 병변의 퇴행을 유도할 수 있었으나 항암화학요법이나 방사선 요법은 큰 효용성이 없었다고 하였다. Acyclovir는 EBV polymerase를 억제하여 용해기(lytic phase)에서 바이러스의 증식을 억제하는 것으로 알려져 있으며 Hanto14)는 B 세포형의 다크론성 다형의(polymorphic) PTLD에서는 면역억제약의 감량과 더불어 acyclovir의 사용으로 효과를 볼 수 있었으나 단크론형에서는 효과가 없었으며 이런 경우는 항암요법이나 수술적 요법, 방사선 치료를 더 권장하였다. 그외의 치료 방법으로는 항 B 세포 단크론 항체(anti-CD21, anti-CD24) 또한 B 세포 PTLD에 효과가 있다고 보고되었다.5)
이와 같이 B 세포형 PTLD에는 원인, 분류 및 치료등에 많은 보고가 되고 있지만 T 세포형 PTLD에서는 면역억제약의 감량, 중단으로 치료에 성공하였다는 사례가 없고 명확한 치료방법이 확립되어 있지 않고 단지 예후가 좋지 않다는 것을 제외하고는 알려진 바가 적다. 본 증례에서는 병기분류상 병변이 비강내에 국한된 경우이고, 전신적 침범이 없으며, 혈관중심성 T 세포 림프종의 경우 방사선 치료로 효과를 볼수 있다17)는 논리로 방사선 치료를 실시하여 방사선 치료후 현재까지 환자는 완전 관해 상태이다.
REFERENCES
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