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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1035-1040. |
| Esophageal Foreign Body(Coin) Removal Using Foley's Catheter. |
| Woo Ryeong Cho, Byung Weon Park, Myung Jong Yoo, Sang Ryeol Seok, Seu Gyu Kim, Myung Gu Kim |
| Department of Otolaryngology, Masan Samsung Hospital, College of Medicine, Sungkyunkwan University, Masan, Korea. wrcho@hanmail.net |
| Foley 카테터를 이용한 식도 이물(주화) 제거술 |
| 조우령 · 박병원 · 유명종 · 석상렬 · 김서규 · 김명구 |
| 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
Foley 카테터ㆍ식도이물ㆍ주화. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Esophageal foreign bodies are very common problems in the field of pediatric otolaryngology department. Of all, coins are the most common esophageal foreign bodies encoutnered. Management of the child with an esophageal coin is as follows: rigid esophagoscopic removal under general anesthesia, flexible endoscopic removal, Foley's catheter technique with or without fluoroscopy control, and advancement using bougination. This study is to evaluate the safety and efficiency of the procedure of removing coins from the esophagus in children using Foley's catheter without fluoroscopic control.
MATERIALS AND METHODS:
The subjects consisted of 101 children with coin lodgement in the first esophageal constrictor area who had been managed with Foley's catheter extraction method from April 1993 through February 1999 at Masan samsung hospital, Masan, Korea. A retrospective review of charts and radiological findings was performed.
RESULTS:
Of the 101 children who underwent Foley's catheter extraction method, 93 cases (92.1%) were successful without serious complications; but three attempts were unsuccessful and were subsequently removed by rigid esophagoscopy under general anesthesia.
CONCLUSIONS: Foley's catheter extraction method may be used for removal of esophageal coins in selected cases, even without fluoroscopic control. The technique is effective, safe and avoids the risk of general anesthesia or radiation exposure. |
서론
식도 이물은 이비인후과 영역에서는 비교적 흔한 질환으로 돌발적인 사고나 부주의에 의해서 발생되며 주로 응급실을 통하여 경험하게 되는데 그 지방의 생활 양식, 습관, 경제 수준과 밀접한 관계를 갖는다. 이러한 식도 이물 중 주화에 의한 것은 대부분 소아에서 유발되며1)2) 식도 이물 중 가장 많은 빈도를 차지하고 있다.2-4) 주화로 인한 식도 이물은 무증상이거나 침을 흘리고, 구토, 연하곤란, 통증, 식도 이물감 등의 증상을 나타내며, 식도 이물이 장기간 방치될 경우 기도협착, 식도천공, 식도대동맥루, 기관식도루, 의식의 장애를 나타낼 수 있다.4-6) 주화로 인한 식도 이물을 제거하는 방법으로는 전신마취하의 경성 식도경을 사용한 제거, flexible endoscopy를 이용한 제거, Foley 카테터를 이용한 제거, bouginage 등이 이용되고 있다.5-14)
과거 30여년간 외국의 일부 소아과 병원에서 예리하지 않은 식도 이물의 제거에 Foley 카테터를 이용한 방법에 대한 여러편의 보고가 있었다.1)3)9)11)13-15)17-19) 이 방법은 방사선과 의사, 내시경적 제거술을 선호하는 의사들의 찬성 여부에 따라 아직도 논란의 대상이 되고 있으나,8)14) 최근 이 방법의 안정성, 효율성에 대한 보고가 증가되고 있다.4-7)10-13)15) 그렇지만, 국내에서는 Kim 등15) 의 Foley 카테터를 이용한 주화제거 10예가 보고되고 있을 뿐, 그외의 다른 보고는 없었다. 이에 저자들은 본원에서 Foley 카테터를 이용해서 fluoroscopy를 사용하지 않고 식도이물(주화)제거를 시도한 총 101예의 소아 환자들에 대한 고찰을 통해 이 방법의 효율성, 안전성등에 대해서 논하고자 한다.
대상 및 방법
1993년 4월부터 1999년 2월까지 약 7년간 주화로 인한 제1협착부 식도 이물로 본원 응급실과 외래로 내원한 소아 환자 총 101예를 대상으로 의무기록, 방사선 촬영소견, 수술 기록지 등을 통하여 후향적으로 분석하였다. 대상 환자에서 식도 질환의 기왕력이나 가족력이 확인된 경우는 대상에서 제외하였다. Foley 카테터를 이용한 식도내 주화 제거술은 심폐소생술을 실시할 수 있는 응급실에서 시행되었으며, 먼저 방사선학적 검사를 통해 주화의 존재와 위치, 기관 압박, 이탈 등의 여부를 미리 확인 한 후 실시되었다(Fig. 1).
술전 4∼5시간의 금식시간을 확인한 후 보호자와 의사 소통이 가능한 나이가 많은 소아의 경우에는 시행전에 방법을 충분히 설명하였고, 주화가 구인두에 감지될 때는 뱉아낼 수 있도록 설명하였다. 어리고 협조가 불가능하다고 생각되는 소아에서는 침대보로 팔과 상체를 감싸 우사위로 엎드리게 한 다음 머리는 침대 아래로 향하게 하여 기관내로의 흡인을 방지 할 수 있도록 하였다. 사용된 Foley 카테터는 14 Fr를 주로 사용하였으며 소아의 크기에 따라 좀 더 작은 것을 사용하기도 하였다. 카테터에 윤활제를 충분히 바르고 비강을 통하여 삽입하였으며 삽입하는 길이는 소아의 크기나 방사선 검사와 비교한 주화의 식도내 위치에 따라 적절히 가감되었다. Foley 카테터가 식도내로 삽입된 후 5∼10 ml의 생리 식염수나 공기를 주입한 후 천천히 일정한 장력과 속력으로 팽창부나 주화가 구강내로 나올 때까지 견인하였다(Fig. 2). 시술중 구토가 발생할 경우에는 즉시 흡입기로 구토물을 흡인하고 카테터는 제거하였다. 주화는 소아가 뱉어내거나 시술자가 손가락으로 제거하였다. 실패할 경우 수회에 걸쳐서 반복하였다. 시술중 Foley 카테터의 팽창부가 후비공에 도달하였음을 장력을 통하여 감지하면 자연스럽게 팽창부를 풀어 후비공에 손상을 주지 않도록 하였다. 주화 제거에 실패할 경우 주화의 위치를 확인하기 위하여 방사선학적 검사를 다시 시행하였다. 위장으로 주화가 내려간 경우에는 귀가시키되 심한 복통이나 3일이 지나도 대변에서 관찰되지 않을 경우에 다시 방문토록 설명하였다. 제거술이 성공한 환자에서는 주화 제거 2∼4시간 후까지 관찰 하였다가 합병증의 유무를 확인한 후 귀가시켰으며, 연하곤란, 지속적 통증, 발열, 토혈 등의 증후가 보이면 즉시 응급실을 방문토록 교육하였다. 환자의 협조가 가능하다고 판단되면 제거 이틀 후에 식도 조영술 촬영을 하였으며 주화 제거에 실패한 경우는 전신마취하 경성 식도경 제거술을 원칙으로 하였다.
결과
식도 제1협착부에 위치한 식도이물(주화)로 본원에 내원한 소아환자 총 101예를 분석한 결과 남자 63예, 여자 38 예로 남녀의 비는 1.66：1이었으며, 연령은 6개월부터 12 세로 평균 4.4세이었다. 주화의 개재 시간은 확인 가능했던 77예 중 1시간 미만이 26예(33.7%)로 가장 많았고, 1시간 이상 2시간 미만이 18예(23.3%), 2시간 이상 3시간 미만이 12예(15.6%), 3시간 이상 4시간 미만이 9예(11.6%), 4시간 이상 10시간 미만이 6예(7.8%), 10시간 이상 24시간 미만과 24시간 이상 48시간 미만이 각각 3예(3.8%)씩 나타났다. 일차적으로 fluoroscopy의 도움없이 Foley 카테터를 이용하여 제거를 시도한 결과 101예 중 93예(92.1%)에서 성공적으로 제거가 가능하였고, 5예(4.9%, 여아 3예와 남아 2예)에서 항문으로 자연배출 되었다.
3예(3.0%, 여아 2예와 남아 1예)에서는 Foley 카테터로 제거하는데 실패하여 전신마취하 경성 식도경술을 사용하여 제거하였다(Fig. 3). Foley 카테터로 제거에 성공한 93 예 중 4예에서 경미한 비출혈이 유발된 것 이외에는 심각한 합병증을 볼 수 없었고, 식도 조영술을 시행한 57예에서도 식도 손상은 관찰되지 않았다. 제거에 실패한 3예 중 1예에서 경미한 비출혈 외에 Foley 카테터를 이용한 제거 방법에 기인한 합병증은 볼 수 없었다. 비출혈의 경우 고식적인 방법으로 특별한 문제없이 해결되었다.
고찰
식도내 이물 특히, 주화의 경우에는 소아 이비인후과 영역에서 드물지 않게 접할 수 있는 질환이며, 대개 5세 이하의 남아에서 호발하게 된다.1)2) 5세 이하의 남아에 호발하는 이유는 여아에 비해 상대적으로 더 활동적이며 사고에 접할 확률도 많고 어린이가 기기 시작할 때 대상물을 손에 넣는 기회가 많아지기 때문이라고 생각된다.3) 주로 게재되는 부위는 제1협착부가 압도적으로 많으며1-3) 이 부위가 많은 이유는 식도주위 연조직들의 압력과 비교적 약한 연동 작용, 그리고 이 부위가 식도중 제일 협소하기 때문이다.16) 제거되지 않은 식도내 이물은 무증상이거나 침을 흘리고, 구토, 연하곤란, 통증, 식도 이물감 등의 증상을 나타내며, 장기간 방치될 경우 식도 점막의 부종을 일으키고 식도 천공, 식도 외부로의 이물의 이탈, 식도 대동맥루, 종격동염, 의식 장애 등 심각한 후유증을 나타낼 수 있고5)6) 심지어는 사망까지 초래 할 수 있어 진단되는 대로 제거해 주는 것이 바람직하다. 식도 이물 제거에 있어서 거의 대부분의 이비인후과 의사들은 전신마취하 경성 식도경을 통한 제거를 선호해 왔지만, 예리하지 않은 식도 이물의 경우에는 60년대에 작은 sponge를 묶은 실이 식도 이물 제거에 사용 되었고, fluoroscopy를 사용하지 않고 Foley 카테터를 이용한 이물 제거법이 Bigler(1966)등에 의해서 보고되었다.17) 또한 fluoroscopy하의 Foley 카테터를 이용한 식도 이물의 제거도 많은 수의 사람들에 의해서 보고되었다.4)6)7)9-12)15) 전신마취하 경성 식도경술을 실시하기 위해서는 시술전 충분한 금식 시간이 필요하고, 입원 기간, 입원비, 전신마취에 대한 부작용, 전신마취를 꺼리는 보호자들의 인식, 수술장과 기구 확보 등이 고려되어야 한다. 특히 소아의 식도내 주화에 있어서 식도내 다른 이물로 인해서 실시하는 경성 식도경술과 비교하면 동전으로 인한 식도 이물의 경우는 시술 시간 자체가 길지 않고 제거가 용이한 점을 고려해 볼 때 경성 식도경을 이용한 제거가 비용 효과적인 면에서 비효율적일 수 있다.4) 이러한 측면에서 보면 안전성만 확보된다면 선택된 예에 한해 경성 식도경을 이용하지 않는 다른 방법도 고려할 수 있다. Foley 카테터를 이용하는 방법이 안전하게 수행되기 위해서는 다음의 몇몇의 원칙들이 지켜져야 한다.6-8) 첫째, 주화와 같이 예리하지 않은 식도 이물에만 적응되어져야 한다. 둘째, 기본적인 소생술 장비(후두경, 기관 삽입 튜브, 흡입기, AMBU bag)가 갖추어진 상태에서 실시되어야 한다. 세째, 경부 측면 사진에서 기관 압박, 식도 이외로의 탈출 등이 배제되어야 하고 주화가 식도에 머무른 시간이 72 시간을 경과하지 않아야 한다. 네째, 환자는 우사위로 하고 업드려서 고개를 아래로 하거나 들지 않은 상태로 하여야 한다(Fig. 4). 다섯째 식도 주화가 제1협착부에 위치할 때만 적용을 하는 것이 안전하다. 또한 식도 질환의 기왕력이나 가족력이 철저히 조사되어야 하고 이학적 소견상 호흡장애의 징후가 없어야 한다. 카테터는 시술 전에 팽창에 이상이 없는지 확인되어야 하며 절대 과팽창을 하여서 식도손상의 가능성이 생기게 하여서는 안된다. 너무 과소 팽창하게 되면 주화가 걸리지 않아 조작을 반복하여야 한다. 주화가 제2협착부나 제3협착부에 걸렸을 경우에도 적용될 수 있지만, 이런 경우는 대부분 지켜보거나,18) 버터나 올리브유를 먹이든가 bouginage로 조작하여 위장관 내로 자연히 배출되게 하는 방법이 선호된다고 하였다.19)
본원에서는 전 예에서 비강을 통해 삽입을 하였는데 이는 협조가 안되는 소아에서 카테터를 문다든가 하는 것을 방지하기 위해서이고 비강내 삽입 방법의 경우에는 비출혈, 후비공 손상이라든지, 제거된 주화가 비인강에 머무르는 현상이 생길 수도 있다. 이러한 단점 때문에 개구기(mouth gag)를 사용한 구강내 삽입을 선호하기도 한다.11) 구강을 통한 삽입법이 비강 삽입법보다 비출혈등의 합병증이 적으나 협조가 안되는 소아에서는 삽입이 용이치 않으므로 개구기를 사용하는 것이 바람직하다. 구강내 삽입방법을 실시할 경우에는 개구기를 잘 고정하고 하인두부에 국소마취제를 분무하고 환자를 앉히거나, 옆으로 눕힌 상태에서 카테터를 삽입하여 카테터 끝이 하인두로 내려가면 사위로 자세를 돌려서 적당한 길이만큼 삽입한다. 이때에도 물론 구토나 흡입에 대해서 주의를 하고 있어야 한다. 카테터를 삽입할 때 기도로 들어 가는 것을 방지하는 방법은 될 수 있는 한 카테터를 천천히 삽입해서 기침 등의 상부 호흡기 자극 증상과 호흡음을 자세히 살펴 보아야 하고, 실제로 시술을 해 보면 일단 식도에 카테터가 들어가면 식도의 연동운동에 따른 카테터를 삼키는 것을 잘 관찰할 수 있어 이러한 점으로 식도에 안전하게 들어 간 것을 확인할 수 있었다. 주화 게재 시간을 고려함에 있어서 Harned등7)은 게재 시간보다는 식도부종의 유무에 의거하여 시술을 시행하였고, Conner는4) 식도의 염증이 경미하게 시작되는 24시간안에 실시하는 것이 타당하다 하였으나, McGuirt8)는 72시간을 시술의 한계로 잡고 있다. Schunk등6)은 72시간을 기준으로 성공률이 98%와 47%로 의미있게 차이가 있음을 보고하였다.
저자들의 연구에서 주화 개제 시간에 따른 시술시의 차이점과 실패여부는 3일이내에 실시한 경우에는 발견하지 못하였다. 협조가 안되는 나이든 소아에서 카테터 삽입의 어려움을 겪었으나 의외로 어린 소아에서 자세의 고정이 잘 되어 별 어려움을 경험하지 못하였다. 이 시술법을 실시할 수 있는 연령은 Harned등7)은 2개월에서 14세, Agarwala등5)은 2세에서 8세, Campbell등12)은 18개월에서 12세의 연령에서 실시하여 성공적으로 제거가 가능함을 보고하였다. 저자들의 경험에서도 6개월 이하의 소아에서는 실시하기에 부담이 되므로 6개월 이상의 소아에서는 무리없이 적용할 수 있다고 생각된다. Schunk등6) 에 의하면 24개월 나이를 기준으로 성공률의 차이를 보였는데, 이는 환자연령과 성공률의 관계는 개제 기간의 영향이 크다 하였다. 이유는 환자 나이가 어릴수록 늦게 발견되고 나이가 많을수록 일찍 증상을 호소하여 개제 시간이 짧아 성공률이 높다고 하였다. 본 연구에서 환자연령과 체격에 따라 카테터의 팽창부피를 5∼10 ml로 적절히 가감하였으나, 6개월된 환아 6예에서 7 ml의 팽창으로도 무리없이 제거에 성공하였다. Ha-rned등7)은 3∼5 ml를 사용하였고 Campbell등11)은 7개월에서 12세 사이의 소아에서 5∼10 ml의 생리 식염수를 사용하였다. Agarwala등5)은 2세부터 8세 소아를 대상으로 20∼30 ml의 생리 식염수를 사용하여 심각한 합병증없이 93.2%에서 제거에 성공했음을 보고하고 있다. Agarwala등5)은 일차시도 실패 후 4회까지 시도를 하였고, 저자들의 경우에도 실패 후 3∼4회 정도 더 반복하였다. 실패 요인으로는 팽창이 불충분하거나 팽창부가 카테터 주위로 대칭적으로 팽창되지 않았거나 팽창부가 주화밑에 제대로 위치하지 않거나 주화가 제1협착부 아래로 내려간 경우, 협조가 되지 않는 소아에서 카테터가 제대로 삽입되지 않았을 경우이다.12)15) 이 시술을 실시할 수 있는 주화이외의 이물로는 보석이 박히지 않은 반지, 바둑알, 토큰, 금속구슬, 둥근 금속 단추등에 적용 될 수 있고,12) 이러한 경우 본 연구에 포함되지는 않았지만 저자들은 8예에서 적용하여 모두 성공하였고 주화의 경우와 비교해서 시술시의 차이점은 없었다.
Foley 카테터를 사용한 식도내 주화제거법의 후유증으로는 비출혈이 가장 많고, 카테터 삽입시의 불편감, 삽입부의 통증, 구토 등이 있을 수 있으나 이러한 것들은 대부분 시술후에는 없어지고, 시술전 국소마취제를 비강에 분무하거나 도포 한다면 환자가 느끼는 불편감은 문제가 되지 않는다고 하였다.8) 주화 견인시 카테터 팽창부의 근위부와 원위부는 이완되어 있으므로 주화가 식도 점막에 손상을 줄 가능성은 거의 없고, 만일 카테터 팽창부 아래로 주화가 미끄러진다 하더라도 주화가 식도에 손상을 줄 위험성은 없었다.10) 심각한 합병증으로는 후두경련, 식도열상, 식도출혈, 식도천공 등이 있으나 본 연구에서 관찰되지 않았으며, Campbell과 Condon등13)의 보고에 의해서도 Foley 카테터를 사용하여 예리하지 않은 식도 이물을 제거한 2500예 중 1예만이 심각한 저산소증을 경험했으나, 특별한 신경학적 손상없이 회복되었고, Schunk등6)은 fluoroscopy를 사용한 Foley 카테터 식도이물 제거술을 실시한 총 415예 중 9예의 비출혈과 구토, 4예의 호흡부전과 식도열상을 경험하였으나 이 경우는 개재시간이 확인 안되거나, 기존의 폐질환이 있었던 경우라고 보고하였다. Harned등7)은 경성 식도경적 제거술과 fluoroscopy하의 Foley 카테터 제거술을 비교하면 안정성과 효과에서 차이가 없었다고 하였고 Foley 카테터를 이용하여 식도이물을 제거할 때 발생하는 심각한 합병증은 이물의 종류와 개재시간을 고려하지 않았을 경우에서 발생하였다고 한다. 경성 식도경술도 절대적으로 안전한 방법은 될 수 없으며, 이 경우에도 식도천공, 식도점막 손상, 전신마취의 문제점, 입원에 따르는 경제적 문제가 고려될 수 있다. Conners에4) 의하면 경성 식도경을 사용하여 제거한 식도주화 1005예에서 25예(2.5%)가 폐합병증과 식도열상, 종격동염이 발생하였으나 Foley 카테터를 사용한 658예에서는 12예(1.8%)만이 코피, 구토 등의 합병증이 발생하였고, 일과성 호흡부전 1예, 식도열상 1예가 발생하였는데 이 경우도 게재기간이 4일 된 환자이었다. 또한, Jackson등19)의 보고에 의하면 경성 식도경을 이용한 식도내 주화제거 136예 중 9 예에서 전신 마취와 폐질환과 관련된 심각한 합병증이 발생하였다고 하였다. Fluoroscopy의 경우 같은 시간에 폭로되는 노출 방사선량이 단순 방사선 촬영의 1/10에 불과하지만 fluoroscopy를 이용하여 이물을 제거할 때는 상당한 시간이 소요되므로 총 노출 방사선량은 매우 증가할 것이다. 특히 성인보다는 소아에서 노출이 더욱 심각한 위험성을 초래할 수 있고 적은 양에 여러번 노출되는 것보다 많은 양에 일시에 노출되는 것이 더욱 위험하다.20)
따라서 앞에서 열거한 원칙만 지켜진다면 방사선 폭로의 위험없이 주화제거가 가능할 것으로 사료된다. 실제로 fluoroscopy의 도움없이 302예 중 283예에서 성공적으로 주화를 제거했다는 보고도 있었다.5) 이러한 점들을 고려해 볼 때 식도 1협착부에 게재된 주화에만 선택적으로 사용될 경우 fluoroscopy의 도움없이 Foley 카테터를 이용한 식도내 주화 제거술은 안전하며, 효과적이고, 빠르며, 방사선 폭로의 위험성없이 실시할 수 있는 우수한 방법으로 생각된다.4-7)10-13)
결론
본 병원에서 1993년 4월부터 1999년 2월까지 약 7년간 제1협착부 식도 이물(주화)로 진단된 소아 환자 101예에 대해 fluoroscopy 도움없이 Foley 카테터를 사용하여 93예(92.1%)에서 심각한 합병증 없이 제거에 성공하였다. Foley 카테터를 이용한 제거 방법이 식도 제1협착부에 개재된 주화제거에 선택적으로 사용된다면 경성 식도경하 제거술이나 fluoroscopy하의 제거술등에 비하여 비교적 안전하면서도 전신 마취의 위험성과 방사선 폭로의 위험성을 줄일 수 있고, 입원 기간의 단축, 비용 효과면에서도 비교적 우수한 방법이라 생각된다.
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