Reconstruction after Mandibular Resection in Head and Neck Tumor.

Rho, Young Soo; So, Sang Hoon; Kim, Hee Dong; Park, Chan Hum; Lim, Hyun Joon; Chung, Chul Hoon; Oh, Suk Joon

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(8); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1009-1014.

Reconstruction after Mandibular Resection in Head and Neck Tumor.

Young Soo Rho, Sang Hoon So, Hee Dong Kim, Chan Hum Park, Hyun Joon Lim, Chul Hoon Chung, Suk Joon Oh

¹Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University, Seoul, Korea. YS20805@chollian.net
²Department of Plastic Surgery College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea.

두경부 종양에서의 하악골 절제후 재건술

노영수¹ · 소상훈¹ · 김희동¹ · 박찬흠¹ · 임현준¹ · 정철훈² · 오석준²

한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;성형외과학교실2;

주제어: 하악골 재건술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Mandible resection for head and neck tumors causes disturbance of mastication, deglutition, articulation, and cosmesis. Therefore, proper mandibular reconstruction is very important for physiologic and esthetic restoration. The purpose of this study is to compare the various methods of mandibular reconstruction.
MATERIALS AND METHOD:
This study was comprised of 13 cases of mandibular reconstruction at Kangdong Sacred Heart Hospital, from March 1991 to December 1994. All cases were analyzed according to the causes, size and sites of mandibular resection, timing of mandibular reconstruction and the methods of mandibular reconstruction.
RESULTS:
The majority of patients (11 cases) in this series underwent primary reconstruction. Eight patients underwent free tissue transfer for reconstruction, with special 4 cases of iliac free flap and 3 cases of fibular free flap.
CONCLUSION:
Even though there are many methods of mandibular reconstruction, primary reconstruction with free flaps using fibular and iliac bone, in particular, are suited for oromandibular defect.

Keywords: MandibleㆍReconstruction

서론 하악골은 매우 다양하고 중요한 역할을 하고 있다. 기능적인 역할로는 기도를 보호하고, 혀와 그 근육들을 지지하며 하악치를 포함하고 있어서 저작운동과 연하운동을 담당하고 구음기능에도 관여한다. 미용적으로는 적절한 골부 및 연조직의 형태를 유지하며 안면하부의 모양을 유지하는 역할을 하고 있다. 따라서 하악골 부위의 심한 감염, 외상, 악성종양의 침범, 혹은 방사선치료 후 골괴사(osteoradionecrosis) 등으로 인하여 하악골을 부분적으로 혹은 전체를 제거하는 경우 안면하부의 기형이 생기며 저작, 연하, 구음 등의 기능적 장애가 유발될 수 있다.1) 하악골의 체부(body)나 하악지(ramus)의 작은 결손은 술후 기능 장애가 비교적 적으나, 절제부위가 크거나 하악결합(symphysis)의 결손은 외관상의 기형도 심하고 설근육과 후두외근을 지지할 수 없게되어 저작과 연하장애를 초래하고 심하면 호흡장애까지 올 수 있어 결손부의 재건은 필수적이다.2) 하악골의 재건은 결손의 원인, 부위, 정도 및 환자측 인자 등의 복합적인 요인들을 고려하여 결정해야 한다. 재건의 주된 목적은 하악골의 연속성 유지, 안면하부의 외관 및 구강 연부조직 결손의 재건, 생리적 기능의 회복과 치아재건 등에 있다. 최근 들어 재건술의 발달로 원인 및 부위별로 다양한 방법들이 시도되고 있으나 아직도 적당한 재건방법의 선택에는 많은 논란이 있다.3) 특히 악성종양은 하악골과 구강 연부조직 및 피부의 복합절제가 불가피한 경우가 많다. 과거에는 구강 연부조직의 재건 후에 이차적으로 하악골을 재건하였으나 미세수술의 발달로 유리 피판술의 성공률이 높아져 절제와 동시에 구강 연부조직을 포함한 하악골의 일차적 재건이 보편화되고 있다.3) 저자들은 하악골 재건술을 시행하였던 두경부 종양 13예를 대상으로 하악골 절제의 원인질환, 제거부위, 재건시기 및 재건방법들을 비교분석함 으로써 두경부 종양으로 하악골을 절제한 경우에 대한 적절한 재건방법의 선택에 도움을 얻고자 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 1991년 3월부터 1994년 12월까지 한림대학교 의과대학 강동성심병원 이비인후-두경부외과에서 하악골 재건술을 시행하였던 13예를 대상으로 원발 부위, 제거부위와 길이, 재건시기 및 재건방법 등을 환자의 병력지를 참고하여 후향적으로 분석하였다(Table 1). 연령분포는 40세부터 71세로 평균연령은 60.5세이며 60대가 7명으로 가장 많았고 남자가 9명, 여자가 4명이었다. 원발 부위는 구강저암 3예, 설암 3예, 편도암 2예, 악하선암이 2예였고 피부암, 치성섬유종, 법랑모세포종이 각각 1예이었다. 이중 재발암이 3예로 이들은 모두 수술과 방사선치료를 병합하여 시행하였다. 하악골 절제의 정도와 부위를 Urken 등 4)에 따라 하악과를 C, 하악지를 R, 하악체를 B, 전하악결합을 S, 반하악결합을 S H, 구개를 P로 분류하여 각 재건 방법과 고정방법, 그에 따른 합병증을 분석하였다. 결과 하악골 절제 및 재건 방법 하악골의 절제는 13예중 10예에서 분절절제(segmental resection)가 시행되었으며 하악체와 하악결합에서 근돌기(coronoid process)까지의 절제가 2예, 하악과(condyle)를 포함한 편측하악절제술(hemimandibulectomy)이 1예였다. 분절절제의 부위로는 하악결합만 절제한 경우와 하악체만 절제한 경우가 각각 2예, 하악체와 하악지(ramus), 하악결합과 하악체를 같이 절제한 경우가 각각 2예와 1예, 하악체와 하악 결합의 반을 절제한 경우가 3예였고, 재건시기는 일차적 재건이 11예였고, 이차적 재건은 2예로 모두 유리골이식을 시행하였다. 재건방법으로는 장골 유리피판술이 4예, 비골 유리피판술이 3예로 이중 2예는 비골의 중간부를 절골하여 굴곡을 만들어 재건하였고 1예에서 유리늑골피판술을 시행하였다. 그외 늑골을 포함한 대흉근골피판 1예, 대흉근피판과 금속 plate를 사용한 경우가 2예, 늑골 유리골이식 1예, 금속 tray에 장골의 해면골(cancellous bone)을 이식한 경우가 1예이었다(Table 2). 하악골의 고정은 초기의 3예에서 wire를 주로 사용하였으나 고정이 불안정하여 추가적인 고정을 병행하였던 경우가 2예가 있었으며, 최근에는 miniplate만으로 안정된 고정을 확보할 수 있었다(Table 3). 제거된 하악골의 병리학적 검사에서 치성섬유종과 법랑모세포종을 제외한 악성종양 11예 중 종양의 침범은 3예(27.3%)였으며 원발병소는 피부암, 악하선암, 편도암이 각각 1예였다. 재건 방법에 따른 수술후 합병증 합병증으로는 공여부의 혈종 2예, 구강피부누공(orocu-taneous fistula) 1예, 술후섬유화와 반흔 수축으로 인한 개구장애 2예, 감각이상 1예이었다. 그외 하악결합에서 하악과까지의 결손으로 늑골을 이용하여 유리골이식을 하였던 1예에서 골흡수로 인한 심한 부정교합을 보였고, 구강저암으로 구강연조직을 많이 절제하였던 1예에서 재건후 구강기능부전과 구음장애를 호소하였다. 복합유리피판을 사용하였던 경우 혈관장애로 인한 피판의 괴사는 없었으며 금속 plate와 대흉근피판을 같이 사용하였던 경우에도 금속판의 노출은 없었다. 술 전, 후에 방사선치료를 시행한 6예는 모두 유리피판술을 사용하였는데 재건후 골괴사와 골유합부전은 없었다(Table 4). 고찰 구강과 구인두의 악성종양에 의한 하악골 침범은 다른 부위와는 달리 수술 전의 하악의 침윤부위를 파악하는 것이 중요하다. 그 진단 방법으로는 하악골 동통이나 하치조신경(inferior alveolar nerve)과 이신경(mental nerve)의 침윤으로 인한 감각이상 등의 임상증상, 종양의 가동성이나 골의 내측면과의 거리 등을 보는 이학적 검사법, 하악골 단순촬영, 파노라마 촬영(panoramic view), 골주사(bone scan), 전산화단층촬영(CT scan) 및 자기공명영상진단(MRI) 등의 방사선학적 검사법과 수술중의 골막의 동결절편의 결과 등이 있으나 어느 한가지 절대적으로 우월한 검사법이 없으므로 상기 여러 검사를 종합하여 하악골의 제거여부를 결정하여야 한다. 종양과 골막 사이에 정상 점막이 있으면 골침윤의 가능성이 거의 없으며 골막만 침범된 경우는 대개 변연절제(marginal mandibulectomy)만으로도 충분하여 재건이 필요없다.5) 본 증례에서는 술전에 악성종양에 의하여 하악골 침범이 의심되었던 11예중 병리적으로 침범이 확인된 것은 3예(27.3%)로 하악골의 과잉절제를 피하기 위하여서는 보다 세심한 술전의 주의를 요하며 원발부위별로는 피부암, 악하선암 및 편도암이 각 1예씩으로 비교적 하악골 침범이 흔한 구강저암에서는 관찰할 수가 없었는데 이는 증례 수가 적기 때문이라고 생각된다. 하악골 재건시 하악골이 제거되는 부위와 주위의 연부조직의 제거정도는 수술 후 외관 및 기능에 영향을 미친다. 외측 결손(lateral defect)은 기능 및 외관의 장애가 적어서 수술 후 하악골이 편위되거나 부정교합이 발생하여도 환자는 적응을 잘하며 작은 크기의 결손시에는 재건이 필요없는 경우도 있으나, 하악결합이나 하악지의 결손은 술후의 기형이 심하여 대부분 재건이 필요한 경우가 많다.2) 하악골의 재건방법은 여러가지 장비의 개발과 수술수기의 발달로 매우 다양해졌는데, 크게 nonvascularized와 vascularized graft로 나누어진다. 전자에는 대표적으로 이형성 삽입술(alloplastic implants)과 유리골이식술(free bone grafts)이 있고,6-8) 후자에는 근골피판이나 유리피판 등의 복합피판술(composite flap)이 있다. 복합피판술은 유경피판(pedicled flap)과 유리피판(free flap)으로 나누어지고 유경피판은 다시 포함되는 연조직의 종류에 따라 골피판과 근골피판으로 세분된다.1) 이들은 자체 혈관경을 가진 연부조직 및 골과 골막을 이식하여 구강점막이나 안면피부의 결손을 재건할 수 있으며 골재건 역시 일차적 및 이차적으로 시도할 수 있다. 독립적인 혈관을 갖는 피판은 재혈관화(revascularization)와 골형성을 촉진시키기 때문에 감염에 저항이 강하고 치유와 기능회복이 빨라 주로 방사선치료를 받았거나 악성종양의 적출술 후에 일차적 재건에 사용된다.4) 저자들이 사용한 nonvascularized graft 방법으로는 대흉근피판으로 연조직을 재건한 후 금속 plate를 사용한 경우가 2예, 늑골 유리골이식 1예, 금속 tray에 장골의 해면골을 이식한 경우가 1예 있었다. 이중 늑골 유리골이식의 경우 골흡수로 인한 심한 부정교합을 호소하였고 금속 plate나 tray를 사용한 경우 금속판의 노출이나 부정교합은 없었으나 악성종양에 의한 복합절제시 감염의 위험이 높아 일차적 재건으로 부적절하다고 생각된다. 유경피판중 골피판술은 공여부의 다양성이 부족하고 사용할 수 있는 골의 제한이 많아 최근 사용 빈도가 줄고 있다. 근골피판술중 흔히 사용되는 것은 대흉근, 광배근, 흉쇄유돌근및 승모근골피판 등이다. 대흉근골피판은 대흉근판에 5~6번째 늑골을 부착시켜 사용할 수 있으며 주된 혈관은 흉견봉동맥이다. 그러나 대흉근에 부착된 늑골은 혈관이 골막과 근육 사이에 가늘게 분포하고 있고 대흉근은 두번째에서 여섯번째 늑연골에서 기시하므로 진정한 의미의 유경피판이 아니라 random pattern flap으로 Bell 등은 결손부위가 크거나 하악결합부위의 재건에는 부적절하다고 하였으며9) 사용 빈도가 많이 줄고 있다. 저자들이 늑골을 포함한 대흉근골피판을 1예에서 사용한 결과, 방사선조사 부위와는 거리가 멀고 큰 피부피판을 얻을 수 있으며 대흉근으로 경동맥보호가 가능하며 술중 환자의 체위 변경이 필요없다는 점 등이 있었으나 골의 두께가 얇고 혈관경이 미약한 단점이 있었다. 유리골피판은 최근 가장 널리 사용되고 있는 방법으로 적용범위가 넓고 하악골 모양으로 골 모양을 만들 수 있으며 안면부와 구강 연조직 결손을 동시에 재건할 수 있다. 또한 혈류공급이 확실하여 감염에 강하고 골흡수가 적으며 조기 골융합으로 고정기간이 짧고 치아이식(dental implants)을 할 수 있어 치과적 재활도 가능한 장점이 있으나 공여부의 결손이 크며 수술수기가 난해하고 시간이 많이 걸리며 혈관장애시 전체 피판이 괴사될 위험이 있다.10) 개개의 공여부에 따라 장단점이 다르지만 일반적으로 피판이 가져야할 이상적인 요건은 혈관분포가 양호해야 하며 골모양이 하악과 유사하여야 하고 피부피판도 안면과 구강의 연조직과 유사하여야 한다.11) Urken 등12)은 여러 골과 피부를 공여부로 사용 할 수 있는데 이중 가장 많이 사용되는 공여부로는 장골(iliac), 족배(dosalis pedis), 요골(radius), 늑골(rib), 비골(fibular bone), 견갑골(scapula) 등이 있다고 하였다. 늑골피판(rib free flap)은 유리피판술 중 최초로 하악재건에 사용된 방법으로 초기에는 후늑간동맥(posterior intercostal artery)에 부착된 늑골부위를 이용하였으나 이 동맥은 costovertebral joint와 인접해 있어 수술시 흉요추 척수의 혈류를 공급하고있는 artery of Adamkiewicz를 손상하여 마비가 올 위험이 있어 전늑간동맥(anterior intercostal artery)과 내유동맥(internal mammary artery)을 이용하였다.13) 공여부의 결손은 적으나 수술수기가 어렵고 늑골로 하악골을 재건하기에는 부적절하여 최근에는 사용빈도가 감소하고 있으며 저자들의 예에서도 장기간의 고정이 필요하며 골흡수로 인한 심한 모양변형으로 부정교합을 호소하여 현재에는 사용하지 않고 있다(Fig. 1). 장골피판(Iliac free flap)은 Taylor 등이 외장골동맥(external iliac artery)의 분지인 천장골회선동맥(super-ficial circumflex iliac artery)을 이용한 장골피판으로 하지를 재건한 이후 이를 하악골 재건에 사용하여 왔으며 해부학적으로 천장골회선동맥보다는 심장골회선동맥(deep circumflex iliac artery)이 장골의 주된 혈관으로 혈관경의 길이가 길고 얻을 수 있는 골 부위도 크다. 장골의 자연 곡선이 하악골의 굴곡과 비슷하여 결손이 큰 경우나 하악과의 재건에도 사용할 수 있고14)15) 치아 이식술이 적절하다는 장점이 있다. 저자들이 경험한 4레 중 2예는 피부피판으로 외안부를 재건하였는데 피부색이 다른외에는 별 문제가 없었으나 구강점막의 결손을 재건에는 피판이 두껍다는 단점이 있다. 특히 구강저암에 의한 복합결손의 재건에는 부적절하며 그외 잠정적인 보행장애, 복부탈장 등의 합병증이 올 수 있으나 본 증례들에서는 관찰 할 수 없었다. 그러므로 장골피판은 하악과를 포함한 하악골 반이상의 결손에 적절하다고 생각되며 피부피판은 구강점막의 재건보다는 외부 피부의 관통 결손에 사용함이 바람직하다고 생각된다. 비골피판(fibular free flap)은 후경골동맥(posterior tibial artery)의 첫분지인 비골동맥(peroneal artery)이 분포하고 있는 비골을 22~25 cm까지의 길이로 사용할 수 있어 가장 긴 골을 얻을 수 있고 결손부위에 따라 설상절제(wedge resection)하여 하악모양으로 만들수 있어 하악결합부의 재건도 가능하다.17-19) 공여부의 이환율이 낮고 환자의 체위 변화없이 두 팀이 동시에 수술을 할 수 있으나 혈관분포가 다양해서 술전에 혈관조영술이나 Doppler 검사를 하여 확인하는 것이 좋고,20) 저자들은 하악결합부의 침범이 의심된 구강저암 2예에서 비골의 설상절제를 시행 후 굴곡을 만들어 외관상의 하악의 모양과 유사하게 재건할 수 있었다(Fig. 3). 혀나 비골의 두께가 얇은 경우 하악의 치조높이와 차이가 많아 향후 치아이식시에 또 다른 골이식이 필요할 수 있으며 피부피판이 장골피판에 비하여 얇으나 역시 구강저에 재건에는 문제점이 있다고 생각된다. 복합피판의 경우는 장기간 수술에 따른 전신적인 합병증인 폐렴, 폐전색, 패혈증등이 발생할 수 있고 수혜부의 합병증으로는 피판의 부분 혹은 전부 괴사, 감염, 혈종, 누공, 구강내로 이식골이나 plate의 노출, 흡인이나 연하곤란, 안면신경마비 및 oral incompetence 등이 올 수 있고, 공여부에서는 감염, 혈종, seroma, 신경손상, 복부탈장 등의 합병증이 있을 수 있다. Urken 등4)은 복합피판술에 따르는 합병증은 18%에서 발생하였는데 본 증례에서는 공여부의 혈종 2예, 구강피부누공 1예, 하악결합에서 하악과까지의 결손으로 늑골을 이용하여 유리골이식을 하였던 1예에서 심한 부정교합을 보였고 구강저암으로 구강연조직을 많이 절제하였던 1예에서 재건후 구강기능부전과 구음장애를 호소하여 하악골 재건 후에 합병증은 13예중 5예에서(38.4%) 보였는데 이들 합병증의 치료는 혈종은 2예 모두 수술적인 처치로 제거하였으며, 부정교합과 구음장애는 보존적 치료를 시행하였으나 기능적 장애는 계속 남아 있는 상태이다. 결론 하악골의 결손은 외관의 기형을 초래할 뿐만 아니라 저작, 연하, 구음 및 호흡 장애를 일으킨다. 그러므로 재건 후의 결과가 단순히 구조적인 골연속성의 유지만이 아니라 환자의 생리적 기능 회복까지 고려해야 한다. 근래에 다양한 재건법들이 소개되고 있는데 이중 장골이나 비골을 이용한 유리피판술은 악성종양에 의한 연부조직과 골결손을 일차적으로 재건할 수 있는 장점이 있다. 결손 부위별 적용은 장골피판은 하악과가 포함된 일측하악의 결손에 적당하며 비골피판은 하악결합부의 결손시 적용하는 것이 바람직하다고 사료된다. 하악골 절제후 재건술을 시행함에 있어 원발부위, 원인질환, 정도 및 환자측 인자 등의 여러 요소를 감안하여 신중하게 적절한 재건술을 신중히 선택하여야 할 것이다.
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