| A Clinical Study of Head and Neck Tumors Involving the Superior Mediastinum. |
| Young Min Kim, Young Ah Koo, Ki Young Park, Young Soo Rho, Young Min Park, Hyun Jun Lim |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University, College of Medicine, Seoul, Korea. KNENT@chollian.net |
| 상종격동을 침범한 두경부 종양의 임상적 고찰 |
| 김영민 · 구영아 · 박기영 · 노영수 · 박영민 · 임현준 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
상종격동ㆍ두경부 종양. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Traditionally, approaches to the superior mediastinum for head and neck surgeons are mainly limited to stomal recurrence. Recently, the need to approach to the superior mediastinum is increasing due to increasing thyroid surgery by head and neck surgeon. This study was designed to evaluate the approaches to mediastinum in head and neck tumors involving the superior mediastinum and to analyse the outcome of surgery in terms of morbidity and mortality.
MATERIALS AND METHODS:
At the department of otolaryngology-head and neck surgery of Hallym university, 15 patients who had been diagnosed as head and neck tumors involving the superior mediastinum from May 1990 to August 1998 were evaluated retrospectively.
RESULTS:
Of the 15 patients, the tumors involving the superior mediastinum were thyroid cancer (5 cases), hypopharyngeal cancer (4 cases), cervical esophageal cancer (2 cases), laryngeal cancer (1 case), and substernal goiter (3 cases). The surgical techniques used for approach to the superior mediastinum were suprasternal approach, clavicle resection, median sternotomy, and sternal manubrium resection. Eight patients are alive without recurrence, one patient is alive with disease, and six patients died, among them, four patients died of postoperative complication and two died of recurrent cancer.
CONCLUSION:
The mediastinal approach in itself is not complex and dangerous, however, in the treatment of head and neck cancers involving mediastinum, the surgeon should be careful in choosing the surgical method and approach. The surgeion should also take into consideration morbidity and mortality of the surgery, degree of tumor invasion and others, such as age of the patient. |
| Keywords:
Superior mediastinumㆍHead and neck cancers |
서론
전통적으로 두경부 종양에 있어서 상종격동 수술은 주로 갑상선 종양이 상종격동을 침범한 경우나 후두적출술 후 기공주위에 재발된 암을 대상으로 시행되어 왔지만, 그 외의 두경부 종양 중에도 상종격동을 침범하는 경우가 있다. 상종격동은 경부하부에 인접해 있는 부위로 두경부 종양의 침범이 가능한 부위이나 큰 혈관들과 중요한 신경 등을 많이 포함하고 있어 만일 두경부 종양이 종격동을 침범하였을 경우에 수술적 접근이 어려우며 수술 적응증 등이 아직도 논란이 된다. 상종격동의 접근법은 종양의 성상과 침범정도에 따라서 다양한데 그 방법으로는 경부 상흉골 접근법(suprasternal approach), 병변쪽의 쇄골의 내측 1/3을 절제하는 방법(clavicle resection), 흉골병 절제(sternal manubrium resection), 정중 흉골절개술(median sternotomy) 등으로 구분할 수 있다.1)2) 최근 두경부외과 의사들의 갑상선 수술의 증가로 인해 자연히 상종격동부위의 수술이 필요한 경우가 늘고 있으나 아직 상종격동의 수술 접근이 다른 두경부 수술만큼 그리 친숙하지는 않은 실정이다.
이에 저자들은 그 동안 경험한 상종격동을 침범한 두경부 종양의 임상적 고찰을 통하여 상종격동을 침범한 두경부 종양의 수술적 접근방법과 치료 결과를 분석하여 수술의 의의를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
1990년 5월에서 1998년 8월까지 약 8년간 한림대학교 이비인후-두경부외과학교실에서 두경부 종양으로 진단되어 수술적 치료를 받은 환자 중에 상종격동을 침범한 것으로 확인된 15명의 환자를 대상으로 후향적인 방법으로 임상기록을 조사하여 성별 및 연령의 분포, 증상 및 징후, 원인 질환과 종격동 침범부위, 수술방법, 종격동의 접근방법, 치료 후 결과와 합병증을 비교 분석하였다(Table 1 and 2). 15예 중 4예는 이전에 수술(갑상선 전절제술 2예, 인후두 전적출술 1예, 후두 전적출술 1예)을 시행한 후 재발된 증례들 이었고, 방사선치료와 항암치료를 받은 과거력이 있는 경우가 각각 1예씩 있었다. 전신적인 동반질환을 갖고있던 경우가 4예 있었는데, 3예는 당뇨병을 동반하고 있었으며, 1예는 간경화를 동반하고 있었다. 상종격동 침범여부는 수술전 전산화 단층촬영이나 자기공명 영상촬영을 통하여 확인하였고, 만약 식도침범이나 기관침범 또는 내경동맥의 침범이 의심되는 경우에는 식도 조영술, 식도 내시경, 기관지 내시경 또는 혈관 조영술을 각각 추가로 시행하였다.
결과
성별 및 연령분포(Table 1)
남녀 비율은 남자가 10예(66.6%), 여자가 5예(33.3%)로 남자가 더 많았고, 남녀 성비는 2：1이었다. 또한 연령분포는 41세에서 71세까지로 50대가 7예(46.7%), 60대가 6예(40%)로 대부분이었으며, 40대와 70대가 각각 1예씩 발생하였고 평균연령은 58.6세였다.
증상 및 징후(Table 1)
내원 당시 환자가 호소한 증상 및 징후는 대부분 복합적으로 나타났으며, 경부 종물 촉지가 12예로 가장 많았고, 성대 마비로 인한 애성이 7예, 연하곤란이 6예, 호흡곤란이 6예, 기공주위에 재발한 종물이 1예에서 관찰되었다.
원인 질환 및 종격동의 침범 부위(Table 1)
원인별로 분석하여보면 악성종양으로는 갑상선암이 5예로 가장 많았는데 그 중 유두상암종(papillary cancer)이 3예, 역형성암종(anaplastic cancer)이 2예였으며, 하인두암이 4예로, 이상동(pyriform sinus)에 발생한 경우가 2예, 후인두벽(posterior pharyngeal wall)과 후윤상연골(posterior cricoid)에 발생한 경우가 각각 1예씩이었고, 경부식도암 2예, 후두암 1예 순이었다. 양성종양으로는 흉골하 갑상선종이 3예였다. 종격동의 침범 부위를 구분하여보면 경부종양이 흉골하로 확장(substernal extension)된 경우가 6예로, 갑상선종에서 3예, 갑상선암종에서 2예, 이상동에 발생한 하인두암에서 1예였다. 종격동내 림프절(mediastinal lymph node) 전이도 모두 6예로 갑상선암 2예, 하인두암 2예, 경부식도암 2예에서 발생하였고, 부기관지 림프절(paratracheal lymph node) 전이는 3예로 갑상선암, 하인두암, 기공주위에 재발한 후두암의 경우에 각각 1예씩 있었다.
수술 방법 및 재건술, 상종격동의 접근법(Table 2)
원발 질환에 대한 수술로는 갑상선 전절제술 7예, 갑상선 아전절제술 1예, 후두 전절제술과 인두 부분절제술 2예, 경부식도 절제술 2예, 후두 및 식도 전절제술 1예, 식도 전절제술 1예가 시행되었고, 필요한 경우에 따라 기능적 경부 청소술(functional neck dissection), 근치적 경부 청소술(radical neck dissection), 변형적 경부 청소술(modified neck dissection)을 동반하여 시행하였다.
재건술이 필요한 경우가 10예 있었고, 유리 공장 이식술(jejunal free flap)이 3예, 대흉근피판 이식술(pectoralis major myocutaneous flap)이 2예, 유리공장 이식술과 대흉근피판 이식술을 같이 시행한 경우 1예, 기관 단단문합술(tracheal end to end anastomosis)이 1예에서 시행되었다. 혈관 재건술은 Gortex를 이용한 방법이 3예인데, 그 중 1예는 대흉근피판 이식술과 같이 시행하였으며, 우측 쇄골하 정맥(subclavian vein)의 혈관 성형술(angioplasty)도 1예 있었다.
상종격동의 접근방법은 네가지로(Fig. 1) 정중 흉골절개술(median sternotomy)이 7예로 가장 많이 시행되었으며, 상흉골 접근법(suprasternal approach)이 3예, 흉골병 절제술(sternal manubrium resection)이 3예, 쇄골 절제술(clavicle resection)이 2예 시행되었다.
수술 소견 및 수술 후 합병증(Table 2)
수술시에 확인된 종양의 종격동 침범 형태는 기관유착이 4예, 기관침범이 3예, 식도유착이 3예, 식도침범이 1예, 경동맥 침범이 4예, 쇄골하 정맥침범이 1예에서 관찰되었고, 양성 종양의 경우에는 주로 기관 및 식도의 압박이 3예에서 관찰되었다. 수술 후에 발생한 합병증으로는 경동맥 파열 2예를 포함한 대혈관의 출혈이 3예, 심한 창상감염이 1예, 영구적인 성대마비가 1예, 기흉이 1예, 종격동염이 1예, 상완신경총 손상이 1예에서 나타났다.
술후 경과(Table 2)
평균 추적관찰 50.7개월 동안 15예 중 8예는 현재 재발소견 없이 생존(갑상선종 3예, 유두상 갑상선암 2예, 상부 식도암 2예, 하인두암 1예)하고 있으며, 6예에서 사망(하인두암 3예, 역형성 갑상선암 2예, 기공 주위에 재발한 후두암 1예)하였는데, 사망 원인을 보면 6예 중 4예는 수술 후 합병증으로 인한 사망으로 각각 뇌출혈, 뇌경색, 신부전 및 저산소증으로 사망하였고, 그 중 3예는 수술 전에 당뇨나 간경화 같은 전신적인 동반질환이 있던 경우였다. 2예는 원발암의 재발(역형성 갑상선암 1예, 하인두암 1예)로 인해 사망하였고, 암이 재발하였으나 현재 생존해있는 경우(유두상 갑상선암)도 1예 있었다.
고찰
상종격동을 침범한 두경부 종양의 수술은 해부학적 구조상 중요한 구조물을 많이 포함하는 부위이므로 세심한 주의가 필요하며, 접근법에 있어서도 그 종양의 성상과 침범정도에 따라서 다양한 방법이 요구된다. 두경부 영역에서의 상종격동 수술의 역사를 보면 1932년에 Churchill이 처음으로 종격동 부갑상선암의 제거를 위해서 흉골분할법을 성공적으로 시행한 후3) 1956년경에는 기공주위의 재발암에 관심을 갖게되어 광범위한 절제를 통한 상종격동의 청소술이 필요하다고 알려졌다.4) 1962년에는 Sisson이 흉골병과 양측 쇄골안쪽을 제거하는 방법으로 종격동 청소술을 처음으로 시행하였다.4)5)
상종격동으로의 종양의 침범이나 전이시 나타나는 증상은 여러 가지 형태를 보이게 되고 주로 처음으로 나타나는 증상은 기관침범에 따른 압박증상이다.6) 이때 나타나는 증상들은 천명(35%), 경부종물(28%), 애성(23%), 객혈(23%), 연하장애(2%)순 이다.4)7)8) 본 증례들에서도 환자가 호소한 증상 및 징후는 복합적으로 나타난 경우가 대부분이었는데, 경부 종물을 주소로 온 경우가 가장 많았다.
두경부 악성종양 중 종격동의 수술적 접근이 필요한 경우는 기공주위의 재발암, 진행된 하인두암, 병변의 아래연이 넓은 성문하 후두암, 경부식도암, 후두와 기관을 침범한 진행된 갑상선암 등이 있는데, 4)9)10) 저자들의 경우에도 가장 많은 비중을 차지한 갑상선암을 비롯하여 하인두암, 경부식도암, 기공주위에 재발한 후두암이 있었고, 양성종양으로 갑상선종이 있었다.
두경부암의 종격동 침범 기전은 경부로부터 흉골하방의 상종격동으로 직접 침범하는 경우(substernal extension)와 부기관(paratracheal) 또는 쇄골하의 종격동 임파선(mediastinal lymph node)의 전이에 의한 경우가 있다.4) 본 증례들의 경우도 종물의 흉골하 확장이 갑상선종(goiter), 유두상 갑상선암(papillary cancer), 하인두암의 경우에 발생하였고, 종격동내 임파선 전이가 역형성 갑상선암(anaplastic cancer), 하인두암 및 경부식도암에서, 부기관지 임파선 전이가 유두상 갑상선암, 하인두암, 기공주위에 재발한 후두암의 경우에 있었다.
종격동의 침범이 일어나는 빈도를 보면 분화가 잘된 갑상선암의 경우 종격동 임파선의 전이빈도가 약 6∼12%로 보고되고 있고1) Hurthle cell 갑상선암의 종격동 침범율도 약 12%정도로 비슷하나 일단 상종격동이 침범되면 치사율이 매우 높아지게 된다.6) 후두 전적출술 후 기공주위에 재발되는 빈도는 5∼15%정도이며 대개 수술 후 6∼12개월에 발생한다고 하나5)9) 본 증례에서의 기공 주위 재발암 환자는 수술 후 3년만에 재발된 경우였다.
수술 전 침범부위를 정확히 판단하기 위해 검사로 전산화 단층촬영이나 자기공명검사 같은 방사선검사가 반드시 이루어져야하며, 침범된 부위의 조직검사와 종격동 종물의 조직검사를 위해서 종격동 내시경술을 시행할 수도 있다.3)7)8)11) 다른 방사선검사로 폐동맥조영술, 식도조영술, gallium-67을 이용한 방사선핵종 주사법 등도 있으나 일반적으로 사용되지는 않는다.5)8)11)
수술적 접근방법은 종양의 크기와 위치, 성상에 따라 환자에게 덜 위험하고도 완전한 박리가 가능한 방법을 선택해야 하는데, 갑상선종 같은 양성의 박리가 잘되는 종양이나, 종격동 침범의 정도가 덜하고 상부에 국한되어 있는 악성 종양의 경우는 절제범위가 크지 않은 상흉골 접근법(suprasternal approach)으로도 가능할 수 있다. 상흉골 접근법만으로 병변의 완전한 제거가 어려운 경우나 상흉골 접근법으로 얻어진 임파선에서 악성전이가 발견된 경우는 좀더 적극적인 수술적 접근법이 필요하게 되는데 임파선 전이의 부위에 따라 정중 흉골절개술(median sternotomy), 쇄골 절제술(clavicle resection), 흉골병 절제술(sternal manubrium resection)이 사용되고 있는 방법들이다. 정중 흉골절개술은 주로 상종격동의 전상부에 임파선 전이가 있는 경우에 시행될 수 있으며, 초기에는 종축의 전 흉골절개방법으로 시행되었으나, 두경부 종양의 종격동 전이를 분석한 결과 주로 대동맥궁 상부에 침범한다는 것을 알게 되어 대동맥궁의 노출이 용이한, 부분적인 정중 흉골절개에 두번째와 세 번째 늑간부위의 횡 흉골절개를 가하여 역 T자형 절개법을 사용하게 되었다.12) 임파선 전이가 상종격동 후방에 있는 경우나 상부기관지 주위에 있는 경우는 정중 흉골절개법으로 접근하기보다 쇄골의 내측 1/3을 절제(clavicle resection)하는 방법이 절개를 더 많이 하지 않고도 병변으로의 접근을 용이하게 하였고, 병변이 흉골병 뒤로 깊이 위치하거나 양측 부기관지 임파선 전이가 심화된 경우는 흉골병 절제술(sternal manubrium resection)을 통한 접근이 주요 구조물을 완전히 노출시킬 수 있으므로 비교적 손상을 덜 입히고 완전히 병변을 제거할 수 있다.5)13) 위와 같은 방법들이 현재 주로 시행되고 있는 상종격동 접근 방법들이며 저자들의 경우에도 흉골하방으로 침범한 갑상선종과 유두상 갑상선암에서 상흉골 접근법을 시행하였고, 종격동 임파선 전이가 있는 경부 식도암, 종격동 임파선 전이나 흉골하 침범이 있는 하인두암, 역형성 갑상선암, 상흉골 접근법만으로는 제거가 어려웠던 크기가 매우 큰 갑상선종에서 정중 흉골절개술을 시행하였으며, 부기관지 임파선 전이가 있던 유두상 갑상선암과 종격동 임파선 전이가 있던 역형성 갑상선암에서 쇄골절제술을, 부기관지 임파절 전이가 있던 하인두암과 기공주위에 재발한 후두암, 쇄골하정맥의 침범이 있던 유두상 갑상선암에서 흉골병절제술을 시행하여 완전한 제거가 가능하였다.
상종격동 청소술을 필요로 하는 두경부 악성종양은 진행된 경우들로, 광범위한 수술이 행해지는 경우가 대부분이므로 적절한 재건술이 어려운 과제중의 하나이다. 가장 큰 문제점들은 소화기관의 연결을 복원시키는 점, 남아있는 기관지를 상흉부에 재배치시키는 점, 경부와 상종격동의 중요한 혈관을 보호하고 남게되는 큰 결손부위를 메워 주어야 하는 점 등이다.14) 본 연구의 경우 혈관의 재건은 Gortex를 이용한 재건, 쇄골하 정맥의 혈관성형술로 시행되었고, 기관 및 식도의 결손 부위의 재건은 기관 단단문합술, 유리공장 이식술, 대흉근피판술이 사용되었다.
종격동 청소술을 시행한 후 환자의 예후에 큰 영향을 주는 것은 술 후 합병증의 발생여부인데, 치명적인 합병증은 감염으로 인해 종격동염이 유발되거나 대혈관의 노출로 파열이 초래되는 것이다.5)9)14) 특히 대혈관의 파열은 그 대부분이 수술후 기공 부위가 낮아지고 기관이 짧아져서 무명동맥, 좌측 경동맥, 대동맥과 인접하게 되므로 기관삽관이나 기침, 기계적 인공호흡기 등에 의해 자극을 쉽게 받아 발생될 가능성이 월등히 커진다.9) 본 증례에서도 사망한 6명의 환자 중 4명이 수술 후 합병증으로 사망하였는데 경동맥 및 대혈관 파열이 일어난 후 뇌경색, 뇌출혈, 신부전 등이 발생하여 사망한 경우들이었다. 이러한 치명적인 합병증 발생에 있어 또 한가지 중요한 요인은 본 증례들의 결과를 토대로 볼 때 수술 전 당뇨나 간경화 같은 전신질환의 동반 유무이다. 이러한 전신질환이 동반된 경우 상처치유가 지연되고 출혈성 소인이 내재되어 있으므로 그렇지 않았던 경우보다 수술후의 치명적인 합병증 발생이 월등히 높아, 수술 전 수술 방침을 결정하는데 있어 반드시 고려해야 할 사항이라고 여겨진다. 종격동염의 발생도 있었으나 본 예에서는 동반 전신질환이 없던 환자로 항생제 등으로 잘 조절이 되어 퇴원하였었고, 후에 원발암의 재발로 인해 사망하였다. 그 밖의 합병증으로 기흉, 무기폐, 혈종, 농양, 성대마비, 심방세동, 문합부위의 괴사 등이 일어날 수 있으며,3)9)10) 본 증례에서도 기흉, 수술부위의 감염, 영구적 성대마비, 상완 신경총마비 등이 발생하였으나 생존에 큰 영향을 미치는 합병증은 아니었다.
결론
1990년 5월에서 1998년 8월까지 한림대학교 이비인후과학교실에서 상종격동을 침범한 두경부종양으로 진단되어 수술적 치료를 받은 15명의 환자들을 후향적으로 검토하였다.
상종격동의 수술적 접근은 종양의 크기와 위치에 따라 완전한 박리가 가능한 방법을 적절히 선택해야 한다. 저자들은 박리가 잘되는 양성 종양이나 상부에 국한되어 있는 악성 종양의 경우는 상흉골 접근법을 시행하였고, 상흉골 접근법만으로는 완전한 박리가 어려웠던 상종격동 전상부의 임파선 전이는 정중 흉골절개를 통해, 임파선 전이가 상종격동 후방에 있는 경우나 상부기관지 주위에 있는 경우는 쇄골 절제법으로, 병변이 흉골병 뒤로 깊이 위치하거나 양측 부기관지 임파선 전이가 심화된 경우는 흉골병 절제술로 종양의 완전 적출을 하였으며, 각각의 접근방법에 따른 합병증의 발생과 예후는 큰 차이가 없었다.
또한 수술 후 사망에 이른 경우들은 원발암의 재발로 인한 경우보다 합병증의 발생으로 인한 경우가 많았고, 그 대부분이 전신질환이 동반된 고령환자, 악성도가 높은 종양이었으므로 이러한 환자들의 경우에는 비록 종양의 완전 적출이 가능하더라도 예후가 불량함을 고려해야 한다.
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