Address for correspondence : Jae-Hoon Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Institute of Wonkwang Medical Science, College of Medicine, Wonkwang University, 895 Muwang-ro, Iksan 570-711, Korea
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서론

섬유성 이형성증은 비교적 드문 양성질환으로 조직학적으로 정상뼈조직이 섬유조직과 일정한 구조와 형태가 없는 미성숙한 골주(bony trabeculae)로 대치된다.¹⁾
두개안면골의 섬유성 이형성증은 안면의 국소적 변형을 일으킬 수 있는 반면, 비강에서 발생한 섬유성 이형성증은 작은 경우 증상이 없으며 크기가 커짐에 따라 비폐색 등이 발생될 수 있다.²⁾ 대부분의 경우 방사선학적 검사를 통해 우연히 발견된다.
비강내 비갑개에서 발생되는 경우는 매우 드물며 일측의 하비갑개에 국한된 섬유성 이형성증이 국내에서 2예^2,3)만 보고되었다. 중비갑개에 국한된 섬유성 이형성증은 국내에서 보고된 바 없으며, 영문문헌에서도 매우 드물다.^1,4) 저자들은 중비갑개에 국한된 섬유성 이형성증 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

55세 남자 환자가 내원 2년 전부터 발생한 양측 코막힘과 누런코를 주소로 개인이비인후과에서 간헐적인 약물치료에도 호전과 악화가 반복되어 내원하였다. 내원 당시 시행한 비내시경 검사에서 양측 중비도에서 비용과 노란색 비루, 그리고 중비갑개 비후 소견이 관찰되었다.
내원당시 시행한 부비동 전산화단층촬영에서 우측 전두동과 양측 사골동 및 상악동내에 연부조직음영과 양측 중비갑개에 투과성 및 비투과성 음영이 혼합된 불균일 음영의 소견을 보였다(Fig. 1). 환자는 전신마취하에 양측 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 원활한 중비도내의 접근을 위해 비후된 중비갑개를 부분적으로 제거할 계획을 세웠다. 중비갑개로부터 제거된 뼈는 정상 골조직에 비해 쉽게 부서졌으며 부분적으로 제거되었다. 폴립은 사골포에서 유래되었으며 전두와, 사골동, 상악동에서 농성 분비물이 관찰되었다. 수술 중 비후된 중비갑개에서 채취된 뼈는 조직검사결과에서 섬유조직의 간질에 일정한 구조와 형태가 없는 미성숙한 골주 및 섬유조직의 간질 조직에서 긴 방추상 세포(spindle cell)들이 관찰되었다(Fig. 2). 이런 소견은 섬유성 이형성증에 합당한 소견이었다. 부비동 내시경 수술 후 5개월째로 코막힘과 누런코는 더 이상 호소하지 않고 외래 관찰중이다.

고찰

주로 장골을 포함하는 골격계, 두개안면골을 침범하는 섬유성 이형성증은 양성 골종양의 5~7%를 차지하며, 단골성, 다골성, 파종성으로 분류된다.⁵⁾ 가장 흔한 경우가 단골성 섬유성 이형성증으로 하나의 골성 구조만을 침범하고, 다골성이 그 다음으로 흔하며 두 개 이상의 골을 침범한다. 단골성의 10~25%, 다골성의 50~100%에서 두개 안면골을 침범한다. McCune-Albright병이라고도 불리는 파종성은 약 3% 정도로 매우 드물며 다골성으로 침범할 뿐만 아니라 피부색소 병변(cafe-au-lait spot), 성적 조숙 등의 내분비 기능 이상과 같은 골격계 이외의 증상을 동반한다.⁵⁾
섬유성 이형성증이 부비동에서 발생한 경우는 많지 않지만, 전두동에 국한된 경우, 전두동과 사골동에 동시에 발생한 경우, 상악동에 국한된 경우 순으로 많이 발생하며, 사골동이나 접형동에서의 발생은 극히 드문 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 중비갑개에 국한된 섬유성 이형성증인 경우 크기가 커짐에 따라 코막힘을 야기할 수 있고 중비도 및 후열부위를 좁게 만들거나 혹은 폐쇄시킬 수 있다.¹⁾ 비내시경검사에서 중비갑개에 국한된 섬유성 이형성증은 수포성 중비갑개와 혼돈될 수 있다.
전산화단층촬영은 골성 구조의 세부사항 및 병변의 범위에 대한 정확한 평가가 가능하기 때문에 섬유성 이형성증의 진단 및 추적시 가장 좋은 영상진단법이다. 섬유성 이형성증의 방사선학적 소견 중 가장 흔한 형태는 약 56%에서 나타나는 파젯병양성으로 투과성 및 비투과성 음영이 교대로 나타나고 광범위한 골팽창을 보이며 상악골에서 가장 흔하게 나타난다. 간유리상의 균질하게 증가된 음영이 보이는 경화성은 약 23%에서 나타나며, 낭성은 약 21%에서 나타나고 명확한 경화성 경계를 갖는 투과성의 병변을 보인다.⁷⁾
섬유성 이형성증의 일반적으로 알려진 특징적인 방사선학적 소견은 비균질한 음영을 가진 불투명 유리음영(ground glass apperance)이다. 본 증례 환자는 양측 중비갑개에 투과성 및 비투과성 음영이 혼합된 불균일 음영의 소견을 보이나 특징적인 불투명 유리음영은 보이지 않았다. 섬유성조직과 골성조직의 비율에 따라 방사선학적 소견에 차이를 보일수 있다.⁴⁾
섬유성 이형성증의 발생은 세포표면 수용체 중의 하나인 G 단백질의 돌연변이와 관련이 있는 것으로 알려져 있다.^8,9) G 단백질은 adenylate cyclase를 통해 세포의 중요한 전달물질인 cAMP 형성을 조절한다. G 단백질의 돌연변이는 G 단백질의 α-아단위인 guanine nucleotide binding protein, α-stimulating activity polypeptide 1(GNAS1)을 활성화시킨다. 이런 돌연변이로 인해 cytosine(C)이 thymine(T)으로 치환되어 Arg201Cys, guanine(G)에서 adenine(A)으로 치환되어 Arg201His가 형성됨으로써 G 단백질의 불활성에 관여하는 GTP 가수분해효소(GTPase)의 활성도가 감소된다. GNAS1의 활성화는 cAMP에 반응하여 증식하는 세포들의 과기능을 야기하게 되는데, 골조직에 부적절한 자극이 되어 섬유모세포(fibroblastic cell)가 과도하게 증식되어 섬유성 이형성증이 발생된다고 알려져 있다.
섬유성 이형성증은 크게 파제트병, 부갑상선항진증, 불완전골생성증(osteogenesis imperfecta)과 같은 섬유성 질환들과 골종, 골육종, 연골종, 화골성 섬유종(ossifying fibroma)과 같은 골화성 질환들과 감별진단이 필요하다.^1,10) 이런 감별진단을 위해 임상의, 병리의, 영상의학의 간의 긴밀한 협조가 꼭 필요하다. 본 증례에서는 비내시경에서 비후된 중비갑개를 먼저 수포성 중비갑개의 가능성을 생각하였다. 그러나 부비동 전산화단층촬영 소견 및 수술시 중비갑개로부터 제거된 뼈는 정상 골조직에 비해 쉽게 부서져서 조직검사를 의뢰한 결과 섬유성 이형성증으로 진단받은 경우이다. 그러므로 조직학적 검사가 섬유성 이형성증을 진단하는 데 가장 중요한 방법이라 할 수 있다.
섬유성 이형성증의 일반적인 병리조직학적 소견은 섬유조직의 간질에 일정한 구조와 형태가 없는 미성숙한 골주(bony trabeculae)가 특징적인 한자모양(chinese letter)을 나타낸다. 섬유조직의 간질 조직에서 긴 방추상 세포들의 소용돌이양 증식을 관찰할 수 있으며 특징적으로 골주에는 골아세포의 테두리가 없다.^2,3)
섬유성 이형성증으로 진단된 경우 더 이상 증식이 되지 않는 작은 단일 국소 병변인 경우 치료가 필요하지 않으며 안면변형과 같은 미용상의 문제 혹은 안구돌출, 시력저하 등 기능상의 문제인 경우 수술적 치료가 필요하다.³⁾ 비갑개에 발생된 경우 코막힘이 발생할 정도로 커진 경우 절제가 필요하다.^2,3) 본 증례의 경우 부비동 내시경 수술 과정 중 중비도의 원활한 접근을 위해 부분적인 중비갑개 절제가 필요하였다.
악성화 가능성은 매우 드문 편이며, 전체의 약 0.5~1%의 경우 특히 두개안면골의 병변에서 육종(sarcoma)으로 변화될 수 있다.¹¹⁾ 섬유성 이형성증의 악성화는 특히 방사선 치료와 관련될 수 있으므로 방사선 치료는 꼭 피해야 한다.¹²⁾ 비내시경에서 중비갑개가 비후된 경우 대부분 수포성 중비갑개인 경우가 많으나 매우 드물게 섬유성 이형성증이 원인이 될 수 있다.

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