Cryptococcal Infection Combined with Cholesteatoma.

Choo, Moo Jin; Shin, See Ok; Yang, Sang Kwon; Jin, Hong Ryul

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(5); 1999 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 639-642.

Cryptococcal Infection Combined with Cholesteatoma.

Moo Jin Choo, See Ok Shin, Sang Kwon Yang, Hong Ryul Jin

Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. mjchoo@med.chung.ac.kr

진주종성 중이염에 동반된 Cryptococcus감염 1례

추무진 · 신시옥 · 양상권 · 진홍률

충북대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 진주종성 중이염ㆍ크립토코쿠스.

ABSTRACT

Cryptococcus neoformans is a yeast-like organism causing opportunistic infection in the immunocompromized host. Men-ingitis is the most frequent manifestation and causes serious morbidity and mortality. Other sites are less commonly involved. There have been a few cases presenting hearing loss and vertigo as a result of the extension of meningitis through the internal auditory canal. Authors report a case of cryptococcal infection combined with cholesteatoma that developed in a 54-year-old woman who did not have either evidence of immunocompromised state or pathological signs of cryptococcal infection. Cryptococcus neoformans was incidentally found in the keratinized layer of cholesteatoma.

Keywords: CryptococcusㆍCholesteatoma

서론 최근 증가하고 있는 진균감염은 스테로이드와 광범위 항생제의 장기간 투여, 항암요법 그리고 면역저하 환자와 연관이 있다. Cryptococcosis는 Cryptococcus neoformans가 원인 균주인 진균감염의 일종이다. C. neoformans는 피막에 싸여있고, 발아되면서 증식하는 효모형태의 진균이다. 이 균주는 중추신경계를 침범하는 경향을 보이며 흙이나 비둘기 우리에서 발견된다. Cryptococcosis는 뇌나 뇌막에 감염이 생기기 전에 대개 폐나 다른 장기의 감염이 선행된다. 현재까지 연구결과 면역저하 환자에서 측두골의 cryptococcus 감염에 의한 뇌막염이 몇 예 보고된 바 있지만, 본 예와 같이 중이와 유양동의 진주종에서 cryptococcus가 발견된 예는 보고된 바가 없어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 환자는 54세 여자환자로 3년 전부터 발생한 간헐적인 우측 이루와 진행성 청력저하, 그리고 어린 시절부터 지속되는 좌측 청력감소를 주소로 내원하였다. 직업은 30년간 벼농사와 밭농사에 종사하였지만 조류와의 접촉이 많지는 않았으며 과거력상 만성적인 전신질환, 스테로이드나 항생제의 지속적인 사용은 없었다. 내원시의 이학적 검사상 우측고막의 중앙부위에서 직경이 약 1 mm 정도의 천공이 발견되었다. 좌측 외이도는 후벽의 전방돌출에의한 부분적인 외이도 협착이 있었고 그 내측에는 이구와 탈락상피들이 차 있었다. 이들의 제거후 좌측고막의 중앙부위에서 직경이 약 2 mm 정도의 천공이 발견되었다. 순음청력 검사상 우측에서는 골도 20 dB와 기도 35 dB, 좌측에서는 골도 50 dB와 기도 90 dB의 청력 역치를 보였다. 유양동 단순 방사선사진에서는 양측의 유양동의 경화, 함기화의 감소와 함께 좌측 유양동에서는 경화된 테두리를 가지고 있는 골 용해 소견이 있었다. 측두골 전산화단층촬영에서 좌측유양동과 상고실을 가득 채우고 있는 커다란 연조직의 종물이 관찰되었는데 변연부는 몇 개의 층으로 되어 그 내부의 종물을 싸고 있는 것과 같이 보였다(Fig. 1). T1영상 자기공명촬영에서의 이 연조직은 변연부의 증가된 음영과 중심부의 감소된 음영을 보였고(Fig. 2), 이것은 T2영상에서 약간 더 증강된 음영을 나타내었다(Fig. 3). 다른 일반적인 검사들에서는 모두 정상소견을 보였다. 좌측 진주종성 중이염과 진균감염 의증하에 개방성 유양동삭개술을 시행하였다. 술전 컴퓨터 단층촬영상의 연조직은 골 파괴된 유양동과 상고실을 가득 채우고 있으면서 골 파괴가 일어난 외이도 후벽을 통해 외이도로 밀고 나오는 하나의 흰색 낭이었으며 그 크기는 직경이 약 2×2.5 cm 이었다. 이 낭을 절개시 약간 노란 색을 띈 점액성 액체가 배출되었고, 그 내측에는 검은 색의 겹겹이 싸여있는 치밀한 구형의 종물이 채우고 있었다(Fig. 4). 중이강내의 점막은 병적 소견을 보이지는 않았지만 등골저 이외의 모든 이소골은 관찰되지 않았다. 술중 안면신경의 노출이나 골수염의 소견은 관찰되지 않았다. 병리조직학적 검사상 검은 색의 구형 종물은 일반적인 진주종의 소견과 함께 겹겹이 싸여 있는 탈락상피의 사이사이에 효모와 같은 형태를 가진 많은 수의 미생물이 혼재되어 있는 소견을 보였다. PAS, Mucicarmin, 그리고 Alcian-blue PAS stain 결과 두터운 벽을 가진, 일부는 벽이 소실되어 있는, 효모 형태의 미생물을 관찰할 수 있었다(Fig. 5). 술후 외래 추적관찰 동안 진주종의 재발이나 cryptococcus감염에 의한 증상 혹은 징후는 발견되지 않았다. 고찰 효모중 일부는 인체의 내, 외부에 정상균주로서 존재하기 때문에 임상적인 의미 없이 발견될 수 있으며 기회감염을 일으키는 균주로 여겨지고 있다. Cryptococcus neoformans의 감염, 즉 크립토콕스병(cryptococcosis)은 다양한 임상양상을 나타내는 아급성 또는 만성 진균감염으로서 발아에 의해 증식하는 원형모양의 효모와 같은 세포이다. 37℃에서 잘 자라고 숙주 내에서나 증식배지에서 각각의 세포는 다당피막으로 싸여있으며1) 다양한 염색에 의한 현미경하의 형태와 생화학적 검사결과로 이 진균을 확인할 수 있다. 토양에 정상적으로 분포하며 특히 염기성이고 질소가 풍부한 진흙에 풍부하게 존재한다. 크립토콕스병은 Human immunodeficient virus(HIV)의 감염후기에서 흔한 합병증으로서2-5) AIDS 환자의 6.2%2) 또는 6.1∼8.5%에서3) 발생하고, AIDS 감염이 없는 환자보다 AIDS 감염환자에서 약 100배 정도 높은 빈도를 보이며6) 백혈병이나 임파암 환자에서도 빈도가 높다. Cryptococcus는 중추신경계에 강한 친화력을 갖고 있어7) 폐로 흡인된 후 혈행성으로 중추신경계에 도달하여 주로 회백질, 기저신경절의 혈관주위에 군집을 이룬다. Cryptococcal meningitis의 임상양상은 발열, 두통, 그리고 전신허약감이며8) 청력감소는 27%에서 발생하고 대개는 양측성이다.9) 전정계의 증상은 다양하게 나타낼 수 있다. 전통적으로 C. neoformans를 빨리 확인하기 위해 검체의 먹물검경법(India ink preparation)이 가장 많이 사용되고 있지만 양성을 나타내는 율이 낮아 늘 요구되지는 않는다. Cryptococcus는 methenamine silver 또는 periodic acid-Shiff 염색에서 가장 잘 확인할 수 있다. 또한 mucicarmine 염색에서는 강한 양성반응을 나타내지만 염색정도가 진하게 나올 수도 있고 엷게 나올 수도 있다. 확진은 배양결과에 의하지만 가음성이 나올 수 있다. 다른 진단을 위한 검사로는 혈액이나 뇌척수액에 있는 피막항원의 확인을 위한 라텍스 응집시험(latex agglutition), 양성 우레아제 검사(Positive urease test), 질산염 환원 시험(nitrate reduction test), cryptococcus 항원에 대한 효소 측정법 등 혈청학적 검사들이 있다. Cryptococcus는 다른 효모와의 감별이 필요한데 이를 위해 대개 육안소견과 현미경소견으로 분류하지만 종의 정확한 확인은 생화학적인 검사가 필요하다. 다른 효모균종과의 감별에서 중요한 것은 그 임상적 중요성 때문에 칸디다(Candida)와의 감별이다. Cryptococcus neoformans는 먹물검경법(India ink preparation), mucicarmine염색, Alsian-blue PAS염색 등에서 피막을 확인할 수 있고 cycloheximide가 포함된 배지에서 자랄 수 없는 반면, 칸디다는 피막이 존재하지 않고 이와 같은 배지에서 성장을 한다. 우레아제 검사(urease test)의 경우 Cryptococcus spp.는 양성을, Candida spp.는 음성반응을 나타낸다. 크립토콕스병의 치료는 폐, 피부, 또는 골에서 하나의 병변만 존재하고 소변, 혈액, 그리고 뇌척수액에서 cryptococcus가 발견되지 않을 때에는 단지 관찰만 하거나 그 부위만 절제를 할 수 있지만, 이외의 경우에서는 amphotericine B, fluconasol 또는 flucytocine과 병용하여 치료한다. 진주종성 중이염에서의 감염균주에 대한 연구에서 진균의 경우 6.4% 정도의 빈도를 차지하고 있으며 가장 흔한 것은 칸디다 감염이었다.10) 최근의 측두골에서의 cryptococcus 감염에 대한 연구에서 알 수 있듯이 측두골의 크립토콕스병은 매우 드물고 1975년에 발표된 한 예1)에서는 환자가 특별히 가지고 있는 기저 질환이 없었다. 이외에는 모든 예가 면역저하 환자에게 발생하였으며 측두골의 병변은 내이도를 통한 뇌막염으로부터의 전파였다. 이들에서 나타난 청력감소와 현훈은 와우신경과 청신경의 손상에 의한 결과였다.1)11)12) 처음으로 발표된 측두골의 크립토콕스병에 대한 연구에서 내이의 신경과 말초 감각기, 즉 내이도, Rosenthal's canal, 그리고 골 나선판 등에서 크립토코쿠스가 발견되었다.1) 다른 저자는 내이도의 와우신경이 처음으로 침입되어 신경절세포와 신경다발의 손상이 일어나지만 전정신경은 감염에 저항력이 있다고 하였다. 이 예에서 저자는 내이 미로로 침입하는 가장 중요한 부위가 내이도와 와우축이라고 하였다.11) McGill은 전격성 크립토코쿠스 뇌막염을 보고하였는데 양측 측두골내의 심각한 신경손상을 나타냈지만 말초기관은 비교적 잘 보존되어 있었고 측두골 전체에 흩어져 있는 크립토콕스 육아종(Cryptococcal granuloma)을 발견하였다.12) 여러 예에서 전정계의 병변은 다양하게 나타났고 적절한 치료후 전정계의 증상은 호전되었지만 감각신경성 난청은 지속되었던 예도 있었다.13) 본 증례에서 많은 효모 형태의 진균이 진주종의 탈락상피 사이사이에서 발견되었고 이들의 먹물검경법(India ink preparation)에서 피막을 관찰하였고, mucicarmine 염색에서 강한 양성반응을 나타냈다. 그리고 확연한 육아종의 형성이나 다른 종류의 조직반응이 없었기 때문에 집락을 이룬 크립토코쿠스 감염의 한 형태로 생각하였다. 그리고 환자에게서 전신적이거나 국소적인 크립토코쿠스 감염에 의한 증상이 없는 것은 환자의 정상적인 면역력과 진주종의 산성도 때문으로 생각한다. 저자들은 본 증례에서 유양동내로의 크립토코쿠스의 감염은 고막의 천공부위나 파괴된 외이도를 통해 이루어졌다고 생각하며, 환자의 면역이 저하하는 경우에는 중이강이나 유양동의 감염이 난원창이나 전원창을 통해 내이로 전파될 수도 있고, 또한 신경경로나 파괴된 고실개 및 유돌개를 통해 두개 내로의 감염이 일어날 수도 있을 것으로 생각한다.
REFERENCES
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