Primary Neuroblastoma Arising in Parapharyngeal Space: A Case Report.

Koh, Joong Wha; Choung, Yun Hoon; Kim, Moon Kyu; Yim, Heon Ee

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 530-535.

Primary Neuroblastoma Arising in Parapharyngeal Space: A Case Report.

Joong Wha Koh, Yun Hoon Choung, Moon Kyu Kim, Heon Ee Yim

¹Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. ent50@madang.ajou.ac.kr
²Department of Pediatrics, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea.
³Department of Pathology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea.

부인두강에 발생한 원발성 신경모세포종 1례

고중화¹ · 정연훈¹ · 김문규² · 임현이³

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실1;소아과학교실2;병리학교실3;

주제어: 신경모세포종ㆍ소원형세포종양ㆍ부인두강.

ABSTRACT

Although neuroblastoma is a relatively common malignancy of childhood, it is rare in the head and neck area. While less than 5% of neuroblastoma arise from the cervical sympathetic chain, the head and neck is mostly manifested with a metastatic disease. We encountered a case of primary neuroblastoma arising in the parapharyngeal space in an infant. The patient, a 7-month-old male, presented with multiple neck masses without any other symptoms. Urine VMA and HVA, the magnetic resonance image, an abdominal and chest computed tomogram, and a Tc(99m) MIBI tumor scan were performed. The diagnosis of differentiating neuroblastoma was made by a fine needle aspiration cytology. Complete surgical excision was performed at the expense of sacrificing the sympathetic nerve trunk. No recurrence was noted during the 1-year follow-up period, although the right-sided Horner's syndrome persisted. An accurate preoperative cytologic diagnosis and proper surgical intervention can result in a good prognosis for a low stage cervical neruoblastoma; however, a long term follow-up is indicated.

Keywords: NeuroblastomaㆍParapharyngeal space

서론 신경모세포종은 태생기의 신경릉세포에서 기원한 신경모세포로 이루어지며 대부분 자율신경계, 부신수질에 발생되는 악성종양으로 소아 악성종양의 약10∼15%를 차지한다.1) 신경모세포에 기원한 종양은 세포분화도가 매우 다양한데 분화도가 가장 좋은 경우를 양성 신경종양 또는 신경절세포종이라 하며 분화도가 가장 좋지 않은 경우를 신경모세포종이라 지칭한다. 신경모세포종이 두경부에 발생하는 경우는 경부 교감신경에서 기원하는 것으로 전체 신경모세포종의 5%이고 나머지 대부분은 전이에 의한 것으로 알려져 있으며2-4) 신경모세포종에 관한 국내 문헌상 원발성으로 두경부에 발생된 신경모세포종은 2례 보고된 바 있다.5-7) 저자들은 다발성 경부종물을 주소로 내원한 7개월된 남아에서 세침흡인 세포검사를 통한 세포학적 소견, 전자현미경적 소견상 소원형 악성세포를 보이는 신경모세포종을 진단하고 수술적 방법을 통해 완전 적출술을 시행한 경험을 하였기에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 7개월된 남아환자가 내원 3일전 엄마에 의해 우연히 알게 된 우측 다발성 경부종물을 주소로 내원하여 본원 소아과에서 비특이성 림프선염 진단하에 입원하였다. 과거력상 환아는 2번째 아이로 정상 분만되었으며 가족력상 특이사항은 없었다. 전신소견상 연하장애, 기침, 호흡곤란, 천명등의 상기도 폐쇄가 의심되는 소견은 없었고 혈액검사소견상 헤모글로빈 수치가 감소된 소견외에 특이사항 없었다. 이학적 소견상 우측 악하선 부위와 상부 경부에 비교적 단단하고 크기가 다양한 유동적인 종물이 여러개 촉지되었고 우측 구인두벽이 다소 중앙으로 편위되어 있었다. 경부전산화 단층촬영 및 자기공명영상상 우측 악하선 부위에서부터 부인두강에 걸쳐 주위 근육과 명확한 경계를 보이는 균등한 음영을 보이는 다엽상 종괴가 관찰되었고, 이 종물에 의해 내경동맥이 전방으로 편위되어 있었고 경정맥의 윤곽이 소실되어 있었다(Fig. 1A and 1B). 빈혈을 동반한 악성림프종을 감별하고자 골수천자검사를 시행하였으나 정상이었다. 소변내 vanillyl mandelic acid(VMA), homovanillic acid(HVA)가 각기 29.6 m mole/mol of creatinine과 28.8 m mole/mol of creatinine으로 증가되어 신경모세포종이 의심되었다. 경부종괴가 원발성 또는 전이성인지 알아보고자 흉복부전산화단층촬영 및 Tc 99m MIBI 동위원소촬영을 시행하였으나 경부에 위치한 종양 이외에는 정상이었다. 유전학적 이상을 파악하고자 골수천자를 통한 염색체 검사를 시행하여 정상이었다. 경부 림프절에서 경피적 세침흡인 세포검사를 시행한 결과 세포학적 소견상 세포 밀도가 높은 도말이었고 배경은 과립이었다. 많은 수의 작고 둥근 세포들이 낱개 또는 작고 느슨한 군집으로 관찰되었는데 이 세포는 핵 / 세포질비가 높고 핵이 진하게 염색되며 거친 핵질을 보이고 있었다(Fig. 2). 일부에서 작은 세포들이 rossette과 유사한 배열을 보이기도 했다. 여러 부위에서 신경망과 유사한 성상의 호산성 물질이 뭉쳐 다양한 크기로 나타나고 이를 배경으로 핵이 좀 더 크고 염색질이 연하게 보이며 뚜렷한 핵소체를 가지는 세포들의 군집이 관찰되었다. 이상의 소견으로 신경모세포종으로 진단하였다. 세침흡인 검체의 일부를 이용한 전자현미경 검사에서 많은 수의 가느다란 세포질 돌기가 관찰되었고 그 안에 신경세사와 미세소관이 보이고 막에 둘러싸인 전자 고밀도신경 분비형 과립이 관찰되어 신경모세포종의 진단을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 경부에서 발생된 원발성 신경모세포종 진단하에 경부접근법을 통한 종양적출 및 주위 림프절 제거술을 시행하였으며(Fig. 4), 종양은 비교적 쉽게 주위조직과 박리가 잘 되었으나 미주신경이 종양내부로 통과되고 있어 교감신경을 포함하여 종양의 상부에서 절단하였다(Fig. 5). 술후 환아는 우측 미주신경마비로 인한 경미한 오연, 미약한 울음소리와 함께 폐렴이 발생되었고 우측 Horner 증후가 발생되었으나 술후 18일째 폐렴이 호전되어 퇴원하였다. 현재 환아는 정상적으로 구강을 통한 섭식을 하고 있으나 우측 Horner 증후는 지속되고 있다. 술후 1개월, 3개월, 6개월째 시행한 소변내 VMA, HVA와 3개월, 6개월째 시행한 Tc 99m MIBI 동위원소 촬영상 정상소견으로 현재 재발소견없이 추적 관찰 중이다. 절제한 부인두강의 주된 종괴는 4×3×2.7 cm 크기의 난원형으로 출혈이 보이는 회갈색의 충실성 단면을 보였고 절제된 15개의 림프절중 8개에서 전이를 보였다. 광학현미경적 소견상 호산성 신경망 조직과 함께 분화가 나쁜 작고 둥근 세포들(Fig. 6A)과 핵이 커지고 수포성 핵질, 뚜렷한 핵소체, 호산성 세포질의 증가 등을 보이는 신경모세포종의 소견을 보였다(Fig. 6B). 고찰 신경모세포종은 대부분 복강 또는 후복막강에서 발생되는 악성종양으로 소아의 악성종양중 백혈병, 뇌종양 다음으로 많다.1) 신경모세포종이 두경부에 발생하는 경우는 대부분 전이성이다. 두경부에 발생하는 신경모세포종은 극히 드문데 전체 신경모세포종 유병율의 5% 미만으로 알려져 있다.1-3) 이 종양은 거의 대부분 산발성으로 발생하나 극히 일부분에서 유전적으로 발생되기도 하는데 유전성 신경모세포종의 경우 약 80%에서 1번 염색체의 이상이 관찰되는데4) 본 증례에서 시행한 골수천자를 통한 염색체 검사는 정상이었다. 복강 또는 후복막강의 전형적인 신경모세포종의 근거없이 두경부에만 발생한 신경모세포종은 본 증례와 같이 초진시 대부분 림프절염으로 오진하기 쉬우며 광학현미경소견으로도 소원형 악성세포를 보이는 다른 악성종양과의 감별이 어렵다. 두경부에 발생한 신경모세포종은 경부종물 이외에 제 9∼12 뇌신경을 압박하여 연하장애, 애성, 오연등을 유발할 수 있으며 상기도를 압박하는 경우 호흡곤한, 천명을 유발하기도 한다. 또한 교감신경장애로 인하여 Horner증후군이 발생될 수 있는데 이중 극소수에서 홍체이색증이 나타날 수 있다.2)8-11) 그 기전은 경부 교감신경의 손상으로 인해 홍체색소침착의 장애가 발생되어 나타난다.2) 방사선적 진단으로 과거 초음파검사, 전산화단층촬영이 많이 사용되어 왔으나 자기공명영상이 가장 유용한 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 고형상의 저음영을 보이는 종괴와 함께 때로는 석회화 침착과 종양에 의한 혈관의 전위가 관찰된다.12) 조직학적으로 신경모세포종은 소원형 악성세포로 구성되어 있는데 소아에서 소원형 악성세포를 보이는 종양은 일반적으로 신경계에서 발생된 군과 비신경계에서 발생된 군으로 나뉜다. 신경계군에는 Ewing 육종, Askin 종양을 포함한 신경상피종, 신경모세포종이 속하고 비신경계 군에는 악성림프종, 횡문근육종을 비롯한 기타 육종이 속한다.13) 대부분의 신경모세포종은 유아에서 전형적인 경우 복강 또는 후복막강에 종물을 형성하기 때문에 임상적으로 소원형 악성세포를 보이는 다른 종양과 확실하게 구분할 수 있다. 그러나 신경모세포종이 본 증례와 같이 호발부위가 아닌 장소에 발생하였을 때는 유사한 조직학적 양상을 보이는 다른 악성종양과 감별이 어렵다.14-16) 유아기의 소원형세포를 보이는 악성종양은 전자현미경을 이용한 세부구조에 따라 구분을 할 수 있는데 세포질돌기, 신경세사, 일정한 모양의 과립이 존재할 경우 신경상피종, 신경모세포종과 같은 신경계에서 기원한 종양이라고 할 수 있다.15) 최근 면역조직화학적 염색이 발달하면서 myoglobulin, desmin, muscle specific actin과 같은 항원에 대한 항체를 이용하여 횡문근육종을 감별진단할 수 있고, 백혈구 공통 항원에 대한 항체를 이용하여 악성 림프종을, neuron specific enolase에 대한 항체를 이용하여 Ewing 육종, 신경상피종, 신경모세포종과 같은 신경계에서 기원한 악성종양을 감별할 수 있다.17-19) 신경모세포종의 경우, chromogranin, synaptophysin, glyco-protein p30 / 32 mic2에 대한 항체에 비교적 특이적으로 반응하여 진단에 도움이 된다.15) 본 증례에서는 조직검사 이전에 세침흡인 검체만으로 파파니콜라 염색 및 전자현미경을 통해 신경모세포종을 진단할 수 있었다. 임상적 소견만으로도 충분한 감별진단이 가능한데 소변내의 4-hydroxy-3-methoxymandelic acid(VMA)와 homovanillic acid(HVA)수치의 증가와 혈청내의 ferritin과 neuron specific enolase의 수치가 증가가 있는 경우에는 소원형 악성세포를 보이는 다른 악성 종양으로 부터 신경모세포종을 감별할 수 있는데,16)20)본 증례에서도 VMA, HVA의 증가가 있었다. 치료는 수술적 제거, cyclophosphamide, doxorubicine등의 항암제 치료, 방사선치료가 도움이 될 수 있다. 국내에 보고된 원발부위가 두경부인 2례중 수술적 치료를 한 경우는 없었는데, 1례5)는 타 장기로 전이되지 않았던 경우로 원발부위에 대한 방사선치료만으로 치료한 바 있고, 다른 1례6)는 타 장기로의 전이가 있어 항암제치료만 시행하였다. 일반적으로 항암제치료, 방사선치료 등의 다양한 방법의 치료에도 불구하고 신경모세포종의 예후는 그다지 좋은 편이 아니다. 첫 진단시 60∼70%는 폐, 간, 골성 전이가 동반된다. 일반적인 예후인자로는 발병연령, 임상적 병기, 발생부위, 조직학적 분화도, DNA ploidy, 혈청내의 ferritin수치 등이 있다.2)16)21) 이중 환자의 연령과 임상적 병기가 가장 중요한데 2세 이하에 발병된 경우 예후가 더 좋으며, Evans 등21) 은 Ⅰ, Ⅱ 병기가 2년 생존율 88%, Ⅲ, Ⅳ 병기가 2년 생존율 33%로 보고한 바 있다. 또한 종양의 발생위치에 따라 경부, 흉부에서 발생된 경우가 복강내, 후복막강내에 발생된 경우보다 좋으며 혈청내 ferritin수치가 150 ng / ml 보다 낮은 경우, 소변내 VMA와 HVA의 비교치가 1：1 이상인 경우에는 그렇지 않은 경우보다 예후가 좋다.16)20) 일반적으로 낮은 임상병기의 신경모세포종의 경우에는 수술적 치료가 가장 좋은 치료방법이며, 예후도 좋으나 장기간의 추적관찰이 필요하다. 결론적으로 유소아에서 단순한 경부 종양을 주소로 내원하더라도 세침흡인세포검사의 필요성이 있으며 소원형 악성세포가 관찰될 경우에는 조직병리학적 감별진단에 앞서 소변내 VMA, HVA검사가 신경모세포종의 감별진단에 우선적으로 시행되어야 할 검사이며 전적출이 가능한 경우에는 수술적 치료가 예후에 도움이 되리라 생각된다.
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