A Clinical Study of Traumatic Tympanic Membrane Perforation.

Chun, Seong Ho; Lee, Dae Won; Shin, Jong Keun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 437-441.

A Clinical Study of Traumatic Tympanic Membrane Perforation.

Seong Ho Chun, Dae Won Lee, Jong Keun Shin

Department of Otolaryngology, Hanil General Hospital, Seoul, Korea. naenim@unitel.co.kr

응급실을 내원한 외상성 고막천공 환자에 대한 임상적 고찰

전성호 · 이대원 · 신종근

한일병원 이비인후과

주제어: 외상ㆍ고막천공.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Traumatic tympanic membrane (TM) perforatons are encountered relatively often in clinical practice. We carried out a retrospective study of TM perforation according to different injury types, age and sex distribution, and relationship between size of perforation, degree of hearing loss and duration of spontaneous healing.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective review was performed on 152 cases of traumatic TM perforation diagnosed in the emergency room from January, 1992 to December, 1997.
RESULTS:
There was follow up loss in 109 out of 152 cases. Its incidence was predominant in males, acounting for the ratio of male to female being about 2:1. Injury to the left side was predominant, there being 112 cases (79%), compared to 40 cases (31%) to the right side. Perforation of Grade I was most common, with 86 cases (57%). Among them, with 54 cases (35.5%), antero-inferior perforation constituted about one third of all cases. The mean air-conduction difference was 14.7dB, and showed a tendency to increase as the size of perforation increased. Spontaneous healing rate was 76%, and the mean duration for complete healing was 22.1 days. There was also a tendency for the duration of healing to increase as the size of perforation increased. In the case of complication with otorrhea, there was a tendency for the duration of healing to be shorter.
CONCLUSION:
Although traumatic TM perforations have good prognosis, it is necessary to induce patients with profuse explanations for possible complications to visit the out-patient clinic until the wound has healed completely.

Keywords: TraumaㆍTympanic membrane perforation

서론 고막은 외이도와 고실사이에 위치하는 가로 9∼10 mm, 세로 8∼9 mm의 크기에 두께는 약 0.1 mm의 얇은 막으로, 중이에 대한 방어벽이 되고 음파를 진동시켜 이소골에 전달하는 청각생리에 있어서 중요한 기능을 하게 된다. 외상성 고막천공은 비교적 자연치유가 잘되는 질환이나 간혹 청력장애는 물론 중이염의 잦은 재발 및 진주종 형성의 가능성이 임상적인 문제로 야기되고, 때로는 법적인 문제를 일으키기도 한다. 본원에서 응급실을 방문하는 이비인후과 환자 중 외상성 고막천공은 드물지 않게 접하는 질환이나 최종 치유시까지 그 추적 경과 관찰이 용이하지 않은 면이 있어, 저자들은 전체 외상성 고막천공 환자들의 임상경과에 대해 종합적인 검토를 할 필요성을 느꼈다. 이에 1992년 1월부터 1997년 12월까지 만 6년간 응급실로 내원했던 환자들만을 대상으로 그중 외상성 고막천공 환자 152례를 추적경과 및 치유기간, 치유성적 등에 대한 전반적인 임상경과를 후향적으로 분석하고, 외상성 고막천공 환자를 대상으로 임상적 고찰을 하여 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다. 대상 및 방법 1992년 1월부터 1997년 12월까지 6년간 본원 응급실로 내원한 이비인후과 환자 7,872명 중 약 2%를 차지하는 외상성 고막천공 환자 152례를 대상으로 의무기록을 통해 연령 및 성별 분포, 수상 원인별 분포, 천공의 크기와 청력소실의 관계, 천공의 크기와 치유기간의 관계, 그리고 외래 추적경과 등의 항목에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 통계학적 검증은 통계분석 패키지인 statistical packages for social science(SPSS ver7.5) 중 일원배치분산분석 및 사후분석, 독립표본 T검정 등을 통해 유의수준 5%로 검정하였다. 결과 수상원인과 성별 및 연령별 분포 총 152례 중 남자가 98례(64%), 여자가 54례(36%)로 남자에서 두배 가까운 높은 빈도를 보였으며, 특히 10대의 남성에서 가장 높은 빈도로 나타났다. 10세 이하의 소아에서는 다른 연령군에 비하여 남녀 빈도차가 거의 없는 양상을 보였다(Fig. 1). 수상원인에 따른 성별 분포를 보면 hand blow에서 남녀 각각 66례 및 35례로 가장 높은 빈도를 보였고, Q-tip injury가 남녀 각각 17례, 11례로서 이 중 8례 및 7례가 소아에서 발생한 경우로 소아의 주된 수상 원인이 되고 있다. 그리고 물체에 의한 가격으로 발생한 경우가 각각 10례, 4례, 그 밖에 fall down, nose blow, swimming accident, molten metal에 의한 경우 등이 있었다(Table 1). 수상원인에 따른 좌, 우측의 분포를 보면 hand blow가 각각 21례, 80례로 좌측에서 79%가 발생했고, 그 다음으로 Q-tip injury가 각각 17, 11례, 물체에 의한 가격으로 발생한 경우가 좌측에만 14례 등으로 전체적으로 좌측이 우측에 비해 약 세배의 높은 빈도를 보였다(Table 2). 천공의 크기에 따른 분포 및 청력소실과의 관계 Griffin의 4등급 분류에 의거하여(Fig. 2), 전체 152례 중 Grade I이 86례(57%)로 절반 이상을 차지했고, Grade II가 42례, Grade III가 10례, GradeIV가 14례로 나타났다(Fig. 3). 고막천공의 위치에 따른 빈도를 보면, 고막의 전하방이 54례로 전체의 약 1/3을 차지하고 있고, 전하방 및 전상방의 Grade II가 19례, 후하방의 Grade I이 18례, 전하방 및 후하방의 Grade II가 16례 순으로 나타났다(Table 3). 전체 152례 중 71례에서 순음청력검사가 시행 되었는데, 평균 14.7 dB의 기도-골도 차이를 보였다. Grade별로 청력소실을 보면 Grade I에서 12.5 dB, Grade II에서 14.7 dB, Grade III에서 18.8 dB 등으로 천공의 크기에 따라 청력소실도 증가하는 경향을 보여주고 있다(Fig. 4)(p＝0.002, 일원배치 분산분석, 사후검정 LSD). 그러나 Grade I과 II(p＝0.192), Grade II와 III(p＝0.191) 등 천공크기의 차이가 적은 경우는 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으며, Grade I과 III사이에서는 유의한 차이를 보였다(p＝0.033). 천공의 크기와 치유기간과의 관계 전체 152례 중 자연치유된 28례에서 수상일로부터 치유기간을 알아보았는데, Grade I(16례)이 17.5일, Grade II(9례)가 27.2일, Grade III＋IV(3례)가 30일 등 평균 22.1일로 나타났고 역시 천공의 크기에 따라 치유기간이 증가하는 경향을 보여주고 있다(Fig. 5)(p＝0.005, 일원배치 분산분석). Grade I, II, III의 경우 위치에 따른 치유기간의 차이는 보이지 않았다. 이루의 동반유무와 치유기간과의 관계 이루의 동반유무와 치유기간을 보면 자연치유된 28례 중 7례에서 이루가 있었는데, 이루를 동반하지 않으면서 자연치유되었던 Grade III＋IV 3례를 제외하고 Grade I과 II에서 이루의 동반유무에 따라 치유기간은 각각 16.1일 및 23.4일로 이루가 있었던 군에서 치유기간이 단축되는 경향을 보였지만, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 6)(p＝0.083, 독립표본 T검정). 외래 추적과정 외래 추적과정을 보면 전체의 약 2/3인 109례에서 대부분 3회 이내에 외래추적 관찰이 안되었다. 계속해서 경과관찰이 가능했던 43례에서 전체적인 치유율은 76%로 여기에는 자연치유 28례, 고막패치 후 치유된 5례가 포함되어 있다. 치유되지 않은 10례에서는 고막성형술이 시행되었다. 고찰 외상성 고막천공은 외이도 압력의 급작스런 변화, 액체나 기구 등에 의한 손상등 다양한 원인으로 나타나며,1) 천공을 유발시킬 수 있는 압력은 14∼33 lb/inch2(195∼199 dB), 저주파에서는 고막의 탄력성으로 더 높은 음압이 필요하다고 알려져 있다.2) 치유는 세단계로 첫째, 혈전의 형성과 염증세포의 침윤, 둘째, 상피세포의 증식, 셋째, 섬유층의 이행으로 완성되는 과정으로 이해되고 있으며, 상피세포의 증식이 섬유층의 증식에 선행하여 나타난다는 점에서 다른 부위의 치유과정과 상이한 양상을 보인다.2-5) 둘째 단계에서 가장 먼저 천공부위의 가교가 되는 것은 증식된 상피세포로부터 생성된 각질층으로 알려져 있으나 점막층의 가교가 선행한다는 보고도 있다.2) 우리나라에서 외상성 고막천공의 빈도는 아직 알려져 있지 않으나 외국의 경우 연간 발생 빈도가 100,000명당 1.4명,6) 이비인후과 환자 1,000명당 8.6명2)7)으로 보고되고 있으며, 본원의 경우 6년간 응급실로 내원한 이비인후과 환자 7,872명 중 152례로 약 2%를 차지하는 높은 빈도를 보이고 있는데 이는 지역적 특성 외에 응급실을 방문하는 질환군의 특수성 때문에 상대적으로 높은 비율을 차지하는 것으로 이해된다. 성별, 연령별 분포를 보면 국내의 연구1)8-10)들처럼 남성에서 약 두배의 높은 빈도를 보이고 있고, 특히 단일군으로서는 10대의 남성에서 가장 높은 빈도를 보이고 있는데 이는 최근들어 10대들의 폭력이 증가하고 있는 사회적 현상과 무관하지 않을 것으로 판단된다. 그러나 외국의 경우 남녀비가 비슷하게 보고6)7)되고 있는 것을 고려한다면, 가정내 여성의 피해가 감추어지는 우리나라의 특수한 사회심리적 현상을 반영하는 것으로 생각된다. 수상 원인을 종류별로 보면 Lee 등1) 및 타연구자8-10) 등의 보고와 유사하게 손바닥이나 주먹에 의한 가격, 단단한 물체에 의한 충격 등 외이도의 급작스런 압력변화로 인한 경우가 152례 중 123례(81%)로 Q-tips, molten metal 등에 의한 직접적 손상보다 훨씬 높은 빈도를 보였으며, 가격에 의한 수상의 경우 오른손에 의한 좌측의 손상이 대부분임을 고려할 때 전체적으로 좌측 고막의 천공이 높은 빈도를 보이게 된다. 천공의 분류에 대해서는 보고자1)7-10)들에 따라 상이하나 저자들은 간결하고 용이한 Griffin의 천공의 크기에 따른 분류를 채택하였다. Griffin은 고막긴장부의 25%미만의 천공을 Grade I, 천공의 크기가 25%에서 50%이거나 또는 4사분면으로 나누었을 때 두 곳에 천공이 있는 경우를 Grade II, 천공의 크기가 50∼75%이거나 또는 4사분면 중 세 곳에 천공이 있는 경우를 Grade III, 그 이상 또는 크기와 관계없이 고막의 이완부나 변연부의 천공을 Grade IV로 분류하였다.6)10)(Fig. 2) 이와 같은 분류에 의하면 전체 152례 중 Grade I이 86례(57%)로 가장 높은 빈도를 나타냈는데 이는 미립대(쌀알크기), 반미립대가 25%미만의 천공이고, 중등대천공이 3∼4 mm를 기준으로 분류한 것을 고려하면 국내보고1)8)9)와 크게 다르지 않은 결과를 보이는 것으로 판단된다. 또한 천공의 위치는 전하방의 Grade I이 54례로 가장 높은 빈도를 보였는데 이 부위가 외이도에 대하여 가장 직각으로 위치하고 있는 부위이기 때문인 것으로 설명된다.1) 고막천공으로 인한 청력장애를 보면 대부분 경도의 전음성 난청을 보인다고 하며,1) Camnitz 와 Bost11)는 평균기도-골도 청력차가 11.4 dB로 보고하였는데 개인별로 청력의 기저치가 상이한 오차를 없애기 위해 본 연구에서도 기도-골도 청력차로 분석하였다. 평균 기도-골도 청력차이는 14.7 dB로 나타났고 천공의 크기에 따라 청력소실도 증가하는 경향을 보였으며 이는 통계적으로 유의한 차이로 나타났다(p＝0.002). 한편, 천공의 등급에 따라 청력소실이 비례하지 않는다는 보고10)도 있는데 이에 대한 이유는 설명되어 있지 않다. 외상성 고막천공은 그 예후가 매우 양호하여 자연치유율이 약 88%로 보고되고 있는데,6) 이러한 임상경과에 근거하여 저자들은 대부분의 환자에서 초기에 주의깊은 관찰과 예방적 항생제 요법을 시행하였다. 본 연구에서는 152례중 43례에서 외래추적이 가능했으며 약물요법 및 관찰만 시행했던 37례중 28례(76%)에서 자연치유 되었으며 평균치유기간은 22.1일로 나타났다. 이와 같이 비교적 낮은 치유율의 원인으로는 전체의 72%를 차지하는 109례에서 외래추적이 안되었고, 여기에는 상대적으로 자연치유율이 높은 Grade I, Grade II 천공이 많이 포함되어 있기 때문으로 판단된다. 치유판정은 otoscope, ototelescope을 통한 육안소견과 tympanometry를 통한 확진으로 이루어졌다. 한편 즉각적인 수술적치료를 요하는 경우로, 첫째, 고막천공이 고막이완부에 있거나 50%이상의 대천공일때, 둘째, 이소골연결의 손상이 있는 경우, 셋째, 외림프액 유출의 징후가 있을 때, 넷째, 중이강내 이물질이 들어 있는 경우12)로 본 연구대상에서는 첫번째의 경우를 제외하고 내이손상이나 중이강내 이물, 이소골연결의 손상이 의심되었던 사례는 없었다. 또한 조기에 패치술을 시행하여 높은 치유율(92%,11) 99.1%13))과 치유기간단축(2∼3주)을 주장11)하는 보고가 있으며, 전향적인 연구를 통해 패치술을 시행한 군과 약물요법 및 관찰을 한 두 군 사이에 치료성적에 차이가 없다는 보고14)가 있는데 저자들은 환자가 이명이나 청력소실을 심하게 호소할 경우 이를 감소시켜줄 목적으로 일부의 환자(6례)에서 패치술을 시행하였으며 이중 5례에서 치유되는 결과를 관찰할 수 있었다. 패치에 사용된 재료로는 얇은 종이나 3M Micropore를 이용하였으며, 패치가 고막의 후상방으로 이동하여 외이도에 도달한 것을 확인한 후 제거하였다. 자연치유군에서 외래추적을 1주간격으로 한 것에 비해 고막패치술을 시행한 경우 외래추적 간격이 대부분 2∼4주로 길어 자연치유군과 치유기간의 직접적인 비교는 곤란하였으나 대개 2개월 이내에 완전치유에 이르렀다. Griffin7)은 3개월이 되어도 완전치유가 안될 때 수술적방법을 고려할 것을 권유했는데 대부분 수상일로 부터 2내지 4개월이 지난 후 시행하였으며 고막이식재료로는 동종 또는 자가측두근막을 이용하여 전례에서 만족할 만한 결과를 얻었다. 한편 이루가 동반된 10례 중 7례에서 치유시까지 추적이 가능했는데 이들의 평균 치유기간은 16.1일로 천공의 크기가 유사한 이루를 동반하지 않은 군의 23.4일 보다 단축되는 경향을 보였는데, 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 감염상태가 있어도 초기에 조절될 경우 정상적인 치유과정에 이를 수 있으며, 오히려 감염으로 인한 치유기전의 자극으로 그 기간이 단축될 수도 있음을 시사하는 소견으로 판단되며, 이루가 있는 경우 상대적으로 추적율이 높은 것도 이러한 결과의 한 원인으로 이해된다. 상기와 같이 천공의 크기가 증가함에 따라서 청력소실 및 치유기간이 증가되는 임상적 경험을 토대로 최근 본원에서는 Grade II 이상의 천공에서는 조기에 패치술을 시행하는 사례가 늘어나고 있다. 결론 외상성 고막천공은 여성에 비해 남성에서 약 두배, 우측에 비해 좌측에서 약 세배, Grade I(25% 미만)의 천공이 57%, 전하부의 천공이 35.5% 등의 빈도를 보이고 있고, 평균 골도-기도청력 차이는 14.7 dB로 천공의 크기에 따라 증가하는 경향을 보였으며, 추적이 가능했던 43례 중 자연치유율은 76%, 평균 치유기간은 22.1일이었으며, 천공의 크기에 따라 치유기간은 증가하는 경향을 보였고, 이루가 있는 경우 치유가 단축되는 경향을 보였으나 통계적 차이는 없었다. 외상성 고막천공은 비교적 치유가 잘 되는 질환이지만 최종치유시까지 경과관찰이 어려운 점이 있어 응급실 초진시, 또는 외래방문 초기에 환자에게 향후의 경과에 대한 보다 적극적인 설명을 함으로써 지속적인 추적관찰이 가능하도록 유도하는 것이 필요하다고 사료된다.
REFERENCES
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