| Reconstruction of Multiple Defects after Head and Neck Cancer Ablation. |
| Chang Ki Yeo, Jeong Kyu Kim, Jin Soo Kim, June Sik Park, Jung Hyung Lee, Byung Chae Cho |
1Department of Otorhinolaryngology, Kyung-Pook National University Hospital, School of Medicine, Taegu, Korea.
2Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kyung-Pook National University Hospital, School of Medicine, Taegu, Korea. |
| 두경부종양의 절제술후 생긴 복수 결손부위의 재건 |
| 여창기1 · 김정규1 · 김진수1 · 박준식1 · 이정형2 · 조병채2 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;성형외과학교실2; |
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| 주제어:
쌍엽 유리피판ㆍ쌍둥이피판. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The traditional form of reconstruction of multiple defects after head and neck cancer ablation has been the two-combined regional flaps or that of one regional flap and skin graft. Such flaps, however, have functional and aesthetic problems such as donor site morbidity, and post-operative stenosis and fistula.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed clinical data of eleven head and neck cancer patients who have been reconstructed with bilobed flaps or gemini flaps after ablation from November 1988 to October 1998. The patients were divided into four groups. Type I flap is bilobed flap consisting of one bed and fused skin, type II flap is gemini flap consisting of one bed and separated skin, type III flap is gemini flap consisting of separated skin and bed, and type IV flap is bilobed flap or gemini flap composed of free bone graft.
RESULTS:
The survival rate of bilobed flaps and gemini flaps was 91%. The most common complication was fistula, followed by donor vein thrombosis and total loss of flap.
CONCLUSIONS: The advantages of bilobed flaps and gemini flaps were one-stage operation, and aesthetic effect for reduced bulk of thinned radial free forearm flap, and diminished morbidity of donor site. Bilobed flaps and gemini flaps were also used for salvage operation of the patients who had been treated with concomitant chemo-radiotherapy, or combined chemo-radiotherapy, or radiotherapy alone for malignant tumors of head and neck. |
| Keywords:
Bilobed flapㆍGemini flap |
서론
두경부종양 절제술후 생긴 복합 결손부위의 표피를 재건해야 될 경우 과거에는 서로 다른 종류의 피판을 복수로 사용하거나, 하나의 피판과 피부이식을 하는 방법을 사용하였다. 1984년 Patterson등1)과 1988년 Wallis등2)은 협부 관통결손의 재건에 있어 외측 두피피판(lateral scalp flap)과 경부 회전피판(cervical rotation flap)을 이용하였고, 우리나라에서도 Choi 등3)이 협점막암의 관통결손에 경부대흉피판과 측두근판, 대흉근피판과 상완유리피판을 사용하여 재건하였으나, 이 경우 노출부의 변형으로 인한 미용상 기능상 문제, 술후 누공 협착등의 문제점이 대두되었다.
이러한 문제점을 줄이려는 노력과 함께 미세수술과 유리 피판술의 발달로 복합 결손부위의 재건에 쌍엽 상완 유리피판(bilobed radial forearm free flap)을 이용하여 기능적 설재건술을 시행하였고,4) 분리된 두 개의 도서피판(gemini island flap)을 협부점막과 피부의 관통결손에 이용하게 되었다.5)
이에 본 연구에서는 이러한 쌍엽 유리피판 및 쌍둥이 피판을 이용하여 복합 결손부위를 재건한 11례의 환자를 대상으로 그 결과를 비교 분석 하여 이러한 피판의 유용성을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
대상
1988년 11월부터 1998년 10월까지 최근 10년간 경북대학교병원 이비인후과에서 유리피판재건술을 시행받은 총122례의 환자중, 두경부종양 절제술후 생긴 복합 결손부위의 재건을 위해 쌍엽 유리피판(bilobed free flap)과 쌍둥이 피판(gemini flap)을 이용한 11례를 대상으로 이들의 병력 기록지를 후향적으로 비교 분석하였다(Table 1).
방법
총 11례의 환자중 전완부 유리피판을 사용한 환자가 10례, 유리 복직근피판을 이용한 환자가 1례였다. 이들을 모양에 따라 Ⅰ형부터 Ⅳ형까지 다음과 같이 분류하였다.
Ⅰ형은 하나의 판상(bed)에 피부의 일부분이 연결되어 있는 쌍엽 유리피판(bilobed free flap)으로 관통결손이 아닌 인접한 복합 결손 부위의 재건에, Ⅱ형은 하나의 판상에 피부가 따로 분리된 피판(flap)으로 해부학적으로 인접한 관통결손일 때, Ⅲ형은 서로 분리된 판상에 각각의 피부를 가지는 피판으로 관통결손이면서 그 결손부위가 떨어져 있어 두 개의 도서피판 사이에 비교적 긴 혈관경이 요구될 때, 그리고 종양이 골조직을 침범하여 절제술후 골조직 결손이 있을 때는 하나의 판상 혹은 서로 분리된 판상 즉, 위의 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ형에 이식될 골조직이 포함될 경우로써 Ⅳ형으로 정하였다(Fig. 1). Ⅰ형이 5례, Ⅱ형이 2례, Ⅲ형이 3례, Ⅳ형이 1례였으며, 총 11례중 2례에서는 3병기 4병기로 수술적 적응이 가능하여 술전 특별한 치료 없이 쌍엽 유리피판을 이용하여 수술만 시행하였으며, 나머지 9례중 6례에서는 외래초진시 수술적 적응이 불가능하여 술전에 방사선과 항암약물요법의 동시치료(concomitant), 방사선과 항암약물요법의 병합치료, 방사선 단독치료후의 구제수술(salvage operation)로 쌍엽 유리피판 및 쌍둥이피판을 이용하였고, 3례는 과거 수술후 원발병소에 재발한 경우로 술전 방사선과 항암약물요법의 동시치료 및 방사선 단독치료후 구제수술을 하였다.
결과
Ⅰ형 피판(One bed, bilobed)을 이용한 재건
총5례중 설암이 3례, 설근부암이 2례였다. 3례에서 방사선과 항암약물요법의 동시치료를 시행하였고, 2례는 제 Ⅰ 형 피판을 이용한 재건술만 시행하였다. 증례 1, 3, 4, 5는 쌍엽중 한엽(one lobe)은 혀쪽 결손을 또 한엽으로는 구강저의 결손을 재건하였고, 증례 2에서는 한엽으로 혀와 치은(gum)을 또 한엽으로는 협부 점막 결손을 재건하였다(증례1∼5, Table 2, Figs. 2 and 3).
Ⅱ형 피판(One bed, gemini flap)을 이용한 재건
증례 6은 치과에서 설암으로 진단 받고, 방사선 치료후 이비인후과로 전과된 환자로 종양절제후 생긴 협부 관통결손을 Ⅱ형 피판을 이용하여 한면으로는 혀와 치은 그리고 협부 점막을 또 한면으로는 안면부 피부결손을 재건하였다. 증례 7은 구후삼각암으로 우측 안면부 피부까지 침범되어 누공이 생긴 경우로 술전 방사선치료후 광범위 종양절제술후 생긴 협부 관통결손을 피판의 한면으로는 치은과 협부 점막, 또 한면으로는 안면부 피부 결손을 재건하였다(증례 6, 7, Table 2, Figs. 4 and 5).
Ⅲ형 피판(Separated bed, gemini flap)을 이용한 재건
증례 8은 외래초진시 제 2 병기(T 2 N 0 M X；Ⅱ)로 진단되어 상악동 전적출술후 안와에 재발한 경우로 방사선과 항암약물요법의 동시치료(concomitant)후 안구 적출술 및 두개안면절제술(craniofacial resection)을 실시하였다. 유리 복직근 피판을 Ⅲ형으로 도안하여 한쪽 면으로는 안와와 안면부 피부를, 또 한면으로는 비강쪽 관통결손을 재건하였으나, 술후 일주일째 피판의 전 소실이 있어 제거후 광배근피판(latissimus dorsi flap)으로 다시 재건하였다. 술후 9개월 째인 현재까지 재발이나 다른 합병증 없이 완전 관해 상태를 유지하고 있다. 증례 9의 경우는 외래초진시 좌측 하치조융선(lower alveolar ridge) 부위에서 종양이 발생하여 하악골을 침범한 경우로(T 4 N 0 M X；Ⅳ A) 방사선과 항암약물요법의 병합치료후 좌측 하악골의 결손부를 보강하기 위해 골조직이 포함된 Ⅳ형 피판을 권유하였으나 환자가 거부하여 전완부 유리피판을 Ⅲ형으로 도안하여 한면으로는 구강저와 치은, 협부 점막을 또 한면으로는 안면부 피부의 관통결손을 재건하였고, 술후 17개월인 현재까지 완전 관해 상태이다. 증례 10의 경우는 14년전 하인두암(T 2 N 0 M X；Ⅱ) 으로 진단되어 타병원에서 방사선치료후 본원으로 전원된 환자로 당시 후두전적출술 및 인두 적출술후 외래 추적 관찰중 경부피부쪽으로 재발하여(1998년 9월) 전완부 유리피판을 Ⅲ형으로 작도하여 한면은 원통(tube)형으로 만들어 하인두 및 식도를 재건하였고, 또 한면으로는 경부 피부결손을 재건하였다. 술후 경부 피부 쪽으로 누공이 생겼으나, 별 합병증 없이 자연 치유되었고 현재까지 재발소견은 관찰되지 않았다(증례 8, 9, 10, Table 2, Figs. 6 and 7).
Ⅳ형 피판(Bilobed flap or gemini flap composed of free bone graft)을 이용한 재건
51세 남자 환자로 하악골 및 구강저, 혀를 침범한 치은암(gum cancer, T 4 N 0 M X；Ⅳ A)으로 진단되어 방사선 치료후 구제수술(salvage operation) 목적으로 치은, 하악골, 혀, 구강저 및 안면피부의 광범위 절제술후 전완부 유리피판을 이용 요골이 포함된 Ⅳ형 피판을 도안하여 요골 및 피판의 한면은 치은, 하악골, 혀, 구강저를, 또 한면으로는 안면피부의 관통결손을 재건하였다. 술후 외래추적 관찰중 재발 소견이 있어 추가 방사선 및 항암약물요법을 시행하였다(증례 11, Table 2, Figs. 8 and 9).
합병증
총11례중 합병증은 총6례에서 발생하였으며 술후 누공이 4례로 가장 많았고 모두 자연 치유되었다. 피판의 혈관이 막혀 응급수술후 재생한 경우가 1례 였으며, 피판 전소실이 증례 8에서 1례 있었으나 괴사된 피판을 제거한 후 광배근피판(latissimus dorsi flap)으로 다시 재건하였다(Table 3).
고찰
두경부종양의 광범위한 절제술후 연부조직 결손을 재건하는 방법으로 유리피판술이 발달되기 전에는 견흉피판, 흉쇄유돌근피판, 대흉근피판, 승모근피판, 광배근피판등이 사용되었으며, 특히 식도결손에는 Wookey피판, gastric pull-up술, 대장전이술등이 이용되었다.6-8) 그러나, 이러한 피판들은 다단계수술이 필요하고 흉곽의 흉터 견갑운동장애로 인한 노출부의 변형, 결손부에 비해 큰 부피의 피판으로 인한 미용상 기능상문제를 초래하며, 술후 누공 협착의 빈도가 증가하고, 특히 공여부의 이환율(morbidity)이 높은 단점들이 알려졌다.
두경부재건에 있어 유리피판술은 1959년 Seidenberg등9)이 인후두적출술후 유리공장전이술로 결손부를 재건한 것을 시작으로 1976 Harashina, Panje등10)11)에 의해 발전하였으며, 그 후 많은 유리피판술이 개발되면서 최근에는 요측 전박피판, 삼각흉피판, 광배근피판, 복직근피판, 외측 대퇴피판등을 다양하게 이용할 수 있게 되어 병변을 보다 광범위하게 절제하면서 미용적, 기능적인 면에서도 우수한 결과를 가져 왔다.12-18)
한편, 두경부종양 절제술후 생긴 복합 결손부위의 표피를 재건해야 할 경우 과거에는 두 개의 서로 다른 피판을 복수로 사용하거나, 하나의 피판과 피부이식을 사용하였는데 1984 Patterson등1)과 1988 Wallis등2)은 협부 관통결손 재건에 있어 협부점막은 외측 두피피판(lateral scalp flap)으로 안면부 피부쪽은 경부 회전피판(cervical rotation flap)을 이용하였고, 우리 나라에서도 1995년 Choi 등3)이 협점막암의 관통결손을 경부대흉피판과 측두근판 1례, 대흉근피판과 상완유리피판을 사용하여 1례를 재건하였다. 그러나, 측두근판의 경우 협부와 측두부사이의 피하를 지나야 하므로 협골궁에의해 압박되기 쉬우며 또 근막보존의 문제점들이 있었다.
이러한 국소피판의 단점들 때문에 복합 결손부위의 재건에 있어서도 유리피판술을 더 선호하게 되었으며 1994년 Urken등4)은 설암으로 진단된 10례의 환자에서 설 부분절제술(partial glossectomy)후 상완 유리피판을 쌍엽(bilobed)으로 도안하여 한엽은 혀쪽으로 또 한엽은 구강저 및 치은을 재건하는 기능적 설재건술을 시행하였고 이 경우 통상 팻치(patch)형식의 재건술보다 혀의 운동성이 좋아 구음과 연하기능이 훨씬 우수하다고 보고하였으며, 우리나라에서도 1995년 Kim 등5)이 하악골육종 절제술후 협부관통결손 2례를 유리 복직근피판을 이용하여 분리된 두 개의 도서피판(island flap)으로 도안하여 접은 후 구강과 안면피부를 재건하였으며, 이러한 유리 복직근피판을 사용할 경우 넓은 피부면과 피판의 용이한 작도, 충분한 양의 근육으로 인하여 골결손에도 용이한 것으로 나타났다.
본 연구에서는 이러한 피판을 종류에 따라 Ⅰ형에서 Ⅳ형까지 분류하여 Ⅰ형인 쌍엽 유리피판의 경우는 관통결손이 아닌 인접한 복합 결손부위의 재건에, Ⅱ형 쌍둥이피판의 경우는 해부학적으로 인접해있는 관통결손일 때, Ⅲ형 쌍둥이피판은 관통결손이면서 그 결손부위가 떨어져 있어 두 개의 도서피판 사이에 비교적 긴 혈관경이 요구될 때, Ⅳ형 피판의 경우는 종양이 골조직을 침범하여 절제술후 골조직 결손이 있을 때 특히 유용하였다.
쌍엽 유리피판 및 쌍둥이피판의 생존율(survival rate)은 증례 8의 유리 복직근피판 전소실후 유리 광배근피판(latissimus dorsi flap)으로 다시 재건한 1례를 제외하면 10례에서 생존하여 91%였으며, 합병증으로는 술후 누공이 4례로 가장 많았고, 공여부 혈관폐쇄로 응급수술후 생존한 경우와 피판 전소실이 각각 1례였다. 또한 유리피판술은 술전에 방사선치료를 받은 9례중 피판 전소실이 발생한 증례 8의 경우를 제외하면 9례중 8례에서 생존하여 술전 방사선 치료와 유리피판 생존율은 무관한 것으로 나타났다.
이와 같이 쌍엽 유리피판 및 쌍둥이피판으로 복합 결손부위의 재건술을 할 경우 일단계 수술이 가능하고, 얇은 전완부 피부로 인하여 부피를 줄일 수 있어 수혜부의 미용적 효과가 우수하며, 공여부의 이환율(morbidity)도 훨씬 감소하였다. 또한 이들피판은 술전에 방사선과 항암약물요법의 동시치료(concomitant treatment), 방사선과 항암약물요법의 병합치료, 방사선 단독치료후의 구제수술(salvage operation)에도 유용하였다.
결론
두경부종양 절제술후 생긴 복합 결손부위의 재건에 있어 쌍엽 유리피판 및 쌍둥이피판의 사용은 일단계 수술이 가능하고, 얇은 전완부 피부로 인한 부피 감소가 가능하여 미용적으로 우수한점, 또한 공여부의 이환율감소 등의 장점으로 인하여 향후 두경부 재건술에 큰 이바지를 할 것으로 기대되며, 술전 방사선과 항암약물요법후 잔존암 혹은 재발암의 구제수술에도 용이하여 두경부 재건의들의 새로운 도전분야가 될 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Patterson HC, Anonsen C, Weymuller EA, Webster RC. The cheek-neck flap for closure of temporo-zygomatic cheek wounds. Arch Otolaryngol 1984;110:388-93.
2) Wallis A, Donald P. Lateral face reconstruction with the medial-based cervicopectoral flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:729-33.
3) Choi EC, Hong WP. Reconstruction of through and through defect of the cheek with combined flaps in buccal mucosa cancer. Korean J Otolaryngol 1995;38:476-82.
4) Urken ML, Biller MF. A new bilobed design for the sensate radial forearm flap to preserve tongue mobility following significant glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:26-31.
5) Kim SY, Yu HK, Yang DS, Chu KC. Rectus abdominis myocutaneous free flap for head and neck reconstruction. Korean J Otolaryngol 1995;38:281-9.
6) Choi JO, Chung IK, Yoo HK, Shin HS. Clinical review of muscle and myocutaneous flap for reconstruction of head and neck. Korean J Otolaryngol 1988;31:805-12.
7) Eom JW, Park SK, Park EP, Park CK. Clinical analysis of 8 cases of the head and neck reconstruction using pectoralis major myocutaneous flaps. Korean J Otolaryngol 1992;35:567-71.
8) Suh JS, Song KW, Yoon SK. Pectoralis major myocutaneous flap for oral cavity reconstruction. Korean J Otolaryngol 1985;28:614-9.
9) Seidenberg B, Rosenak S, Hurwitt ES. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg 1959;142:162
10) Harashina T, Fujino T, Aoyagi F. Reconstruction of the oral cavity with a free flap. Plast Reconst Surg 1976;58:412-4.
11) Panje WR, Bardach J, Klause CJ. Reconstruction of oral cavity with a free flap. Plast Reconst Surg 1976;58:415-8.
12) Jeung SD, Kim YJ, Lee TW, Seong CS, Byun JS, Park JS. Free flap reconstructions for head and neck cancer. Korean J Otolaryngol 1993;36:1307-14.
13) Kim MS, Lee DJ, Cho SH, Suh BD. Reconstruction of the tongue with free flap after total glossectomy. Korean J Otolaryngol 1996;39:1890-7.
14) Shan RB. Microvascular free flaps in soft-tissue augmentation of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:733-7.
15) Kunihide Y, Satoshi N, Mitsuo E. Microsurgical composite reconstruction in head and neck and esophagus. Microsurgery 1996;17:341-6.
16) John RK, Juan de F, Nicolas B, Peter RE, Nicolas S, Angela M. Recent experience with reconstructive surgery following major glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:331-8.
17) Shan RB. Closure of large orbital-maxillary defects with free latissimus dorsi myocutaneous flaps. Head & Neck Surgery 1984;6:828-35.
18) Othon NP, Irene EG. Use of the latissimus dorsi flap in head and neck reconstructive microsurgery. Microsurgery 1994;15:492-5.
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