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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1468-1471. |
| The Ten Cases of Recurrent Pleomorphic Adenoma of Parotid Gland. |
| Jong Ouck Choi, Woong Sik Kim, Ji Hoon Park, Si Chang Yang, Tae Hyun Sung, Tae Ok Ko |
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea.
2Korea Veterans Hospital Otorhinolaryngology, Seoul, Korea. KUENT@Nuri.net
3Department of Otolaryngology, Sun General Hospital, Taejeon, Korea. |
| 재발성 이하선 혼합종양 10례 |
| 최종욱1 · 김웅식1 · 박지훈1 · 양시창2 · 성태현3 · 고태옥1 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;한국보훈병원 이비인후과2;대전선병원 이비인후과3; |
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| 주제어:
재발성 이하선 혼합종양ㆍ이하선전절제술ㆍ타액선. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The main cause of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland is known to be incomplete surgical excision or accidental rupture of tumor pseudocapsule during surgery, which results in spillage of tumor cells into the wound. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland warrants consideration since there is a potential for the risk of malignant conversion.
OBJECTIVES:
We investigated clinical characteristics of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland and analyzed the results of the treatment to establish surgical management modalities.
MATERIALS AND METHODS:
We examined retrospectively 10 cases of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland and reviewed their clinical features, histopathologic findings, operative findings and postoperative outcomes. Six cases were female and four were male with the mean age of 45.8 years at the time of treatment. The average follow up period was six years and three months.
RESULTS:
Primary treatments included mass enucleation in seven cases and superficial parotidectomy in three cases. We performed total parotidectomy via anterior approach for all cases and limited neck dissection on level II was performed for six cases in whom the tumor spread was suspected. No patient experienced permanent facial nerve paralysis and tumor recurrence postoperatively except for two patients who died of lung metastasis despite radical tumor extiration and radiotherapy.
CONCLUSION:
Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland is largely dependent on primary treatment. Recurrent tumors usually have multiple lesions, therefore total parotidectomy with limited neck dissection should be combined as a treatment modality and always been in mind the possibility of malignant conversion. |
| Keywords:
Recurrent pleomorphic adenomaㆍTotal parotidectomyㆍSalivary gland |
서론
이하선 혼합종양은 병리조직학적으로 양성종양이지만 종양의 표면에 위족을 형성하여 수술시 불완전 절제가 되기 쉽고, 재발율이 높아 치료에 어려움이 많다.1-3) 재발병변은 주변조직과 안면신경의 유착이 심하고, 흔히 다발성으로 나타나며,4)5) 술 후 악성으로 이행이 가능하여 재치료시 종양의 완전제거를 위한 근치적 수술과 동시에 안면신경의 보존이라는 어려움이 있다.4)6)7)이에 저자들은 본원에서 경험한 재발성 이하선 혼합종양의 임상적 특성과 치료경험을 분석하여, 적절한 치료지침의 설정에 도움이 되고자 이 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
대상
1987년 3월부터 1998년 5월까지 고려대학교 안암병원 이비인후- 두경부외과학 교실에서 경험한 재발성 이하선 혼합종양에 대하여 후향적으로 분석하였다. 병리조직학적 검토를 통하여 이하선 혼합종양으로 확진된 총 98례 중 본원에서 일차수술을 시행받고 재발성 이하선 혼합종양으로 진단된 예가 2례이었고, 8례는 타병원에서 수술받고 재발되어 본과로 전원된 예이었다. 대상군의 평균연령은 45.8±13.7세, 성별분포는 남성 4례, 여성 6례이었으며, 평균 추적관찰기간은 75개월이었다.
방법
성별, 나이, 일차치료시 수술법, 재발기간, 재발병변의 수, 재치료 후의 결과 등을 환자 의무기록을 토대로 후향적으로 분석하였다. 일차치료의 수술방법에 대한 판정은 안면신경을 확인하지 않고 이하선천엽의 종물만 제거한 경우 단순종양절제술(enucleation)로, 안면신경을 확인한 후 이하선천엽만을 제거한 경우 이하선천엽절제술(superficial parotidectomy)로, 안면신경 안쪽의 이하선심엽까지 제거한 경우는 이하선전절제술(total parotidectomy)로 하였다. 일차치료 후 재발기간은, 일차치료로 시행받은 수술법으로 대상군을 구분하여 확인하였다. 재수술은 전례에서 안면신경 기시부의 확인이 용이하지 않아 전방접근법으로 안면신경을 확인한 후, 이하선전절제술을 시행하였고, 술 중 level II에 종양의 파급이 의심되는 경우 제한적 경부청소술을 시행하였다. 재발병변의 수는 이하선 컴퓨터단층촬영, 수술소견, 병리조직학적 검토를 통하여 단발성과 다발성으로 판정하였다. 전례에 대하여 술 후 정기적 이학적검사를 실시하여 추적관찰하였고, 이차치료 후 병변의 재발이 의심되는 경우에 이하선 컴퓨터단층촬영을 시행하였다.
결과
재발병변으로 수술을 받은 환자들의 병력을 확인한 결과 9례에서는 수 개월에 걸쳐 이하선 부위에 서서히 자라나는 무통성 종물을 주소로, 1례에서는 내원 2개월 전부터 발생한 압통성 종물을 주소로 내원하였다. 일차치료법으로는 단순종양절제술이 7례, 이하선천엽절제술이 3례에서 시행되었고, 이하선전절제술을 시행받은 예는 없었다. 술 후 재발기간은 단순종양절제술을 시행받은 군은 47.8±9.1개월, 이하선엽절제술을 시행받은 군은 88.3±8.4개월이었으며, 전례에 대한 평균은 59.9±21.3개월이었다(Table 1).
단순종양절제술을 시행받은 7례 중 3례는 단발성(Fig. 1), 4례는 다발성으로(Fig. 2), 이하선엽절제술을 시행받은 3례는 모두 다발성으로 관찰되어, 전체 7례에서 다발성병변으로 재발하였다. 6례에서 술 중 종양의 파급이 의심되어 제한적 경부청소술을 시행하였으나 경부청소술을 시행한 부위에서 혼합종양의 소견은 관찰되지 않았다.
술 후 5례에서 안면신경의 일시적인 마비가 있었으나 영구적인 안면신경 마비는 없었으며, 술 중 안면신경과의 유착이 심하거나 다발성병변으로 종양의 완전한 절제가 어려웠던 4례에 대하여 술 후 10회에 걸쳐 총 1800 cGy로 방사선치료를 병행하였다. 추적관찰기간 중 술 후 방사선치료를 시행하지 않았던 6례와 방사선치료를 병행한 2례에서는 재발의 징후가 없었다(Table 2). 재수술 후 1례에서는 추적관찰기간 중 술 후 4년 후에 호흡곤란을 호소하여 시행한 단순흉부방사선촬영에서 다발성 폐전이가 관찰되고, 경부 컴퓨터단층촬영에서 부인두강내 종물이 관찰되어 다발성 폐전이에 대하여 구제적 치료 목적으로 10회에 걸쳐 총 2500 cGy로 방사선치료를 시행하였으며, 1례에서는 추적관찰기간 중 술 후 5년 후에 호흡곤란 및 우측 이하선부위에 압통성 종물을 호소하여 시행한 단순흉부방사선촬영에서 다발성 폐전이가 관찰되고, 경부 컴퓨터단층촬영에서 우측 이하선부위에 종물이 관찰되어 다발성 폐전이에 대하여 구제적 치료 목적으로 10회에 걸쳐 총 2500 cGy로 방사선치료를 시행하였으나 모두 사망하였다. 구제적 방사선치료를 시행한 2례 모두 환자의 전신상태가 좋지 못하여 병리조직학적 진단은 시행하지 못하였으나, 임상적으로 재발병변의 악성화를 의심할 수 있었다(Fig. 3).
고찰
이하선 혼합종양(pleomorphic adenoma)은 서서히 성장하는 양성종양으로 이하선종양의 70%를 차지하며, 천엽에 호발한다. 병리조직학적으로 피막이 형성된 회색의 종양으로, 상피세포 성분과 중배엽성 조직이 혼재되어 있으며, 위족을 형성한다.8)9)
재발은 일차치료시 위족이 불완전하게 제거되거나 피막손상으로 인한 종양세포의 파종으로 일어나며, 재발의 증상은 주로 촉진 가능한 종물로 나타나고 안면신경마비나 궤양형성, 동통 등은 드물다.1-3)15) 저자들의 경우 10례 모두 이하선종물을 주소로 내원하였으며, 이 중 1례에서만 압통을 동반하였다. 종양의 크기가 클수록(>2 cm), 종양이 이하선심엽에 위치한 경우, 처음 종물 발견 당시 환자의 나이가 40세 이상인 경우, 여성인 경우에 재발율이 높고, 호발하며, 재발율은 25% 내외로 보고되고 있다.1)4)10)
단발성병변은 단순절제술을 시행시 위족을 포함한 일차병변의 충분한 제거가 이루어지지 못하여 발생한다고 하며, 다발성병변은 피막 파열에 의한 종양세포의 파종이 재발의 주된 원인이라고 한다.4)5) 재발기간은 6.1년에서 15년으로 평균 9.9년이며, 재발병변의 치료 후 재발기간은 일차치료의 재발기간보다 짧다.11)12) 저자들의 경우 7례는 다발성병변, 3례는 단발성병변으로 재발하였으며, 재발기간은 평균 59.9±21.3개월로 다른 보고보다 짧았다. 이러한 결과는 다른 보고에 비하여 일차치료법으로 단순종양절제술을 받은 경우가 많았기 때문으로 생각된다.
재발병변은 안면신경이 종양이나 상처치유조직과 유착이 심하고 다발성 병변이 빈번하며, 약 10% 정도에서 악성종양으로 진행하는 경우가 있어, 종양의 근치와 안면신경의 보존을 위한 이차치료방법의 선택에 어려움이 많다.6)11)13)14) 이차치료의 선택은 일차치료의 정도와 재발병변의 양상에 따라 결정되며,5) 재발병변에 따라 이하선천엽절제술이나 이하선전절제술, 안면신경의 이식을 포함한 이하선전절제술 등을 시행할 수 있으며, 악성이 의심되는 경우 치료적 또는 예방적 경부청소술을 병행할 수 있다. 술 후 방사선치료는 술 후 상처치유조직으로 인하여 주변조직과 유착이 심하여 절제연이 불분명한 경우 또는 종양세포의 파종이 의심되는 경우에 시행하여야 한다고 보고하고 있으며,15) 본 연구에서는 임상적으로 압통을 동반한 종물인 경우와 술 중 주변조직과 유착이 매우 심하거나 절제연에 종양이 남아있는 경우 등에 한하여 추가적으로 방사선 치료를 시행하였다.11)16)
술 후 안면신경마비는 변연하악분지의 마비가 가장 흔하며, 여성이거나 다발성 병변인 경우, 반복적인 수술을 받았거나 이하선심엽의 종양인 경우 발생율이 높은 것으로 되어있다.5)7)17) 저자들의 경우 전방접근법을 통하여 안면신경을 확인, 보존하면서 종양을 포함한 이하선전절제술을 시행하여 영구적인 안면신경마비를 방지할 수 있었고, 동일 수술시야에서 level II의 제한적 경부청소술을 시행함으로써 암종을 완전제거할 수 있었다.
종양의 크기가 갑자기 커지거나 동통과 궤양이 있을 때, 혹은 안면신경마비가 동반되거나 경부임파선종대가 이하선종물과 동반된 경우는 악성변화를 의심하여야 한다. 악성종양으로의 이행은 10% 내외로 보고되고 있으며,4)7) 주원인은 반복적인 수술이나 방사선치료에 의한 악성화 변성(malignant degeneration)으로 생각되고 있다.6) 일차치료시 40세 이상, 2 cm 이상의 종양, 이하선심엽의 단일종양, 남성인 경우 악성화로의 이행가능성이 높고, 병변이 악성으로 이행한 경우 병리조직학적 진단은 악성혼합종양(carcinoma ex pleomorphic adenoma)과 저도 점액성편평상피암(low grade mucoepidermoid carcinoma) 등으로 보고되고 있다.7)11)17) 저자들의 경우 재수술후 재발병변에 대한 병리조직학적 검사상 악성화의 결과를 관찰할 수 없었으나 2례가 추적관찰 기간 중 각각 술 후 4년과 5년 후 다발성 폐전이로 사망하여 임상적으로 재발병변의 악성화를 의심할 수 있었다.
결론
저자들은 이하선 혼합종양의 일차치료시 혼합종양의 재발가능성을 고려하여 종양과 함께 이하선천엽절제술을 시행하여야 하며, 이하선의 심부에 종양이 있는 경우에도 정상 심부 이하선을 포함한 광범위한 절제가 시행되어야 할 것으로 생각된다. 재발병변에 대한 재수술시에는 재수술 후에 임상적으로 원격전이에 의한 악성화의 가능성을 고려하여야 하므로, 안면신경과 주위 조직과의 유착에 주의하면서 가능한 이하선 전절제술 및 주위 경부조직으로의 파급이 의심되는 경우에는 제한적 경부청소술을 함께 시행하는 것이 바람직할 것이다.
REFERENCES
1) Henriksson G, Westrin KM, Carlsoo B, Silfversward C. Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary gland origin. Cancer 1998;82:617-20.
2) Natvig K, Soberg R. Relationship of intraoperative rupture of pleomorphic adenoma to recurrence: An 11-25 year follow-up study. Head Neck 1994;16:213-7.
3) Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V, Menard M, Brasnu D. Total conservative parotidectomy for primary pleomorphic adenoma of the parotid gland: A 22-year experience with 229 patients. Laryngoscope 1994;104:1487-94.
4) Myssiorek D, Ruah CB, Hybels RL. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Head Neck 1990;12:332-6.
5) Rehehan A, Gleave EN, McGurk M. An analysis of the treatment of 114 Patients with Recurrent Pleomophic adenomas of the parotid gland. Am J Surg 1996;172:710-3.
6) Jackson SR, Roland NJ, Clarke RW, Jones AS. Recurrent pleomorphic adenoma. J Laryngol Otol 1993;107:546-9.
7) Phillips PP, Olsin KD. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: Report of 126 cases and a review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:100-4.
8) Kang GB, Oh SS, Park SG, Seel DJ, Park YK. A clinical review of parotid tumor. Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1997;13:221-7.
9) Gong GO, Kim JG, Choi KH. The clinical analysis of parotid gland tumors. Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1997;13:235-40.
10) Buchman C. Pleomorphic adenoma: Effect of tumor spill and inadequate resection on tumor recurrence. Laryngoscope 1994;104:1231-4.
11) Piorkowski RJ, Guillamondegui OM. Is aggressive surgical treatment indicated for recurrent benign mixed tumors of the parotid gland? Am J Surg 1981;142:434-6.
12) Alajmo E, Polli G, De Meester W. Total parotidectomy: A routine treatment for parotid gland swellings? J Laryngol Otol 1989;103:181-6.
13) John K, Niparko, Mark L, Etc. Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:1180-4.
14) Stevens KL, Hobsley M. The treatment of pleomorphic adenomas by formal parotidectomy. Br J Surg 1982;69:1-3.
15) Maran AG, Wilson JA. Recurrent pleomorphic adenomas. In: Preece PE, Rosin RD, Maran AG, editors. Head and Neck Oncology for the General Surgeon. 1st ed. London: W.B. Saunders Company;1988. p.163-8.
16) Dawson AK, Orr JA. Long-term results of local excision and radiotherapy in the pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:451-5.
17) Maran AG, Mackenzie IJ, Stanley RE. Recurrent Pleomorphic Adenomas of the Parotid Gland. Arch Otolaryngol 1984;110:167-71.
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