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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1406-1412. |
| Subtotal Temporal Bone Resection for Malignancies of the Temporal Bone. |
| Chong Sun Kim, Sun O Chang, Seung Ha Oh, Ja Won Koo, Jeong Whun Kim, Won Seok Yu |
| Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. chongkim@plaza.snu.ac.kr |
| 측두골 악성종양에서 실시한 측두골 아전절제술 |
| 김종선 · 장선오 · 오승하 · 구자원 · 김정훈 · 유원석 |
| 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
측두골 아전절제술ㆍ측두골 악성 종양. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Successful management of malignant tumors involving temporal bone depends on the early identification and the localization of the primary tumor, and adequate management of the tumor. However, a large proportion of the cases are complicated with long standing chronic middle ear disease, early diagnosis and initiation of appropriate management are delayed in such cases. Based on the reviews of the literature and on our experiences from a small series of cases, treatment results following surgery with radiation and the basic principles of the management of malignant tumor involving the temporal bone are described.
MATERIALS AND METHODS:
Nine patients with malignancies of the middle ear and mastoid operated between 1984 and 1996 in Seoul National University Hospital were reviewed retrospectively. The follow up period was from 3 months to 9 years and median follow up was 1 year.
RESULTS:
Subtotal temporal bone resection was performed in all cases and subsequent radiation therapy was followed in 7 cases. The most frequent pathologic type was squamous cell carcinoma in 7 cases. Recurrence was detected in 3 cases, one case died postoperatively without recovery and one case died of CO poisoning 3 month postoperatively. Remaining 4 cases were followed without recurrence from 1 year to 8.5 years postoperatively. Three year disease-free survival rate was 42%.
CONCLUSION:
En-bloc subtotal temporal bone resection and subsequent radiation therapy are recommended treatment modalities of malignancies of the temporal bone in the absence of petrous apex involvement. |
| Keywords:
Temporal boneㆍCancersㆍSurgery |
서론
중이강을 침범한 측두골 악성종양은 그 접근이 어려우며 측두개저와 경부의 중요조직을 침범하는 빈도가 높아 수술로 완전절제가 어려우며 CT나 MRI가 등장하기 이전에는 병변의 정확한 위치와 범위를 판단하기가 어려워 적절한 치료 계획의 수립도 어려웠다. 더우기 발생 빈도 또한 낮아 수술수기의 습득이나 이의 결과 판정도 용이하지 않았다. 역사적으로는 1883년 Politzer가 자신이 경험한 측두골 악성종양의 치료에 관해 기술한 이후1) 1951년 Ward2)가 단편적 절제술(piecemeal excision procedure)을 기술하였다. 비슷한 시기에 Campbell,3) Parson과 Lewis4)가 절골도로 내이도 외측의 측두골을 분리하여 측두골내의 구조와 주변 연조직을 일괴로 절제하는 고전적인 측두골 아전절제술(subtotal temporal bone resection, STBR)을 기술하였다. 그후 Crabtree5)에 의해 술식이 개량되어 수술용 드릴과 현미경을 이용하여 정교한 절제를 가능케 하였고 Graham과 Sataloff6)에 의해 추체부의 경동맥 절제를 포함하는 측두골 전절제술이 시도되었다. 이러한 수술수기의 발달로 진행성 악성종양이라 하더라도 수술이환율을 줄이며 종양의 제거가 가능하게 되었고 종양의 일괴절제와 술후 방사선치료의 병행은 중이강을 침범한 측두골 악성종양의 최선책으로 인정되고 있다.7-9) 그러나 수술수기의 발달과 방사선치료의 병행에도 불구하고 측두골의 악성종양은 진단시 이미 대혈관이나 중두개와나 후두개와를 침범한 빈도가 높아 5년 생존률은 45%가 넘지 못하는 것으로 보고되고 있다.10)
국내에서도 드물게 외이도 및 측두골에 발생한 편평상피암과 선낭포성 악성종양 환자의 치험예가 증례보고의 형태로 발표되었으나12-16) 체계적인 생존률 분석을 통한 치료성적의 보고는 아직 없는 상태이다.
본 논문에서는 저자들이 경험한 9례의 중이강을 침범한 측두골 악성종양 증례군의 임상양상과 측두골 아전절제술을 시행한 환자들의 생존율 분석을 통한 치료결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1984년 4월부터 1997년 4월까지 13년간 서울대병원에서 측두골 아전절제술을 받은 9례의 측두골 악성종양 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 모두 술전 조직검사 결과 악성종양임이 확인되었으며 원격 전이된 경우나 외이도에 국한된 종양은 분석에서 제외하였다. 남녀비는 8대 1이었고 연령분포는 26세에서 60세로 평균 45세이며, 추적기간은 4개월부터 8년 6개월까지로 중앙추적기간(median follow up duration)은 1년이었다. 병리조직학적으로는 편평상피암이 7례(78%), 선낭포성암이 1례(11%), 기저세포암이 1례(11%)였다.
술전 검사로는 청력검사, 평형기능검사와 안면신경의 평가, 측두골 전산화 단층촬영(Temporal bone computerized tomography：TBCT)(Fig. 1)과 자기공명영상술(Fig. 2)을 시행하였다. 이들의 결과에 따라 혈관조영촬영술을 시행하였고 병변의 범위는 상기 방사선학적 소견과 수술 소견을 바탕으로 분석하였다. 환자의 임상적 특성과 술후 경과 및 병적상태를 분석하였고 3년 생존률을 Kaplan-Meier법으로 분석하였다. 수술과 방사선 치료는 다음과 같이 시행하였다.
술식
악관절을 충분히 벌리기 위하여 비기관 삽관을 통한 전신마취하에서 쇄골하 정맥도관 삽입, 요추천자 및 동맥압 등 관혈적 감시장치를 설치하고 무균적 조작으로 수술시야와 결손부위 재건을 위한 피판공여부를 같이 준비해둔다.Epinephrine이 섞인 2% lidocaine용액으로 국소 침윤후 이개를 포함하는 타원형의 절개를 하고 절개선은 측두골부와 상경부로 연장한다(Fig. 3). 두개골막 피판(pericranial flap)을 박리하고 측두골부위를 광범위하게 노출시킨후 드릴을 이용하여 측두개절골 절제술(temporal craniectomy)을 시행한다(Fig. 4). 골막을 뇌경막과 분리하며 종양의 내측경계와 뇌경막 침범정도를 확인한다.경막의 침범이 있거나 의심되는 경우는 충분한 경계을 두고 경막을 절제한 후 냉동절편검사로 확인후 결손된 뇌막을 Lyodura(r)로 복원한다. S상 정맥동 후방으로 두개골 절제술을 연장하고 S상 정맥동과 경정맥구를 가동성이 있게 분리한다. 전방으로는 이하선 절제를 하고 안면신경을 박리한다. 하악골 과상돌기부위를 절제하여 내어 하측두골와 부위의 중요 혈관을 박리한다. 협골궁을 절개한후 드릴을 이용하여 추체골의 축을 따라 골절시켜 종양을 포함한 조직을 일괴로 제거한다(Fig. 5).
경부전이가 특별히 의심되지 않으면 이개주변의 임파조직과 1, 2, 3군을 포함한 상경부 임파곽청술을 한 후 설하신경을 박리하여 10-0 nylon으로 안면신경의 신경외막과 봉합한다(Fig. 6). 결손부위의 크기에 따라 피판의 크기를 도안하고 피부결손이 큰경우는 대흉근이나 활배근 근피피판(Fig. 7)을 사용하며 이개를 보존할경우 흉쇄유돌근이나 측두근을 이용하여 결손부를 보완한다.
방사선치료
상하각 쐐기쌍(wedge pair) 설정이 일반적으로 적용되었고 이개 주위의 수술부위와 상경부가 방사선조사부위에 포함되었다. 전자선/광자선 혼합조사야(Mixed-beam photon/electron field)나 쐐기광자선 조사야(wedged photon field)로 술후 4내지 5주경부터 총6000∼7000 cGy를 조사하였다.
결과
연구대상의 임상소견
임상소견으로는 이루가 8례에서 나타나 난청과 함께 가장 많았으며 이중 7명은 만성중이염과 동반된 8년이상의 이루가 있었고 그중 3명은 중이염으로 생각하고 수술시 얻은 조직검사결과 악성종양으로 판명되어 본원으로 전원되어 조직슬라이드 재검 후 수술을 시행하였다. 그 외 증상으로는 이명, 안면마비, 이통 등의 증상이 있었다(Table 1).
전례에서 근치수술을 하기전 조직학적 진단이 선행되었으며 1례에서는 이개후종물을 4례에서는 외래 내원시 외이도 폴립 등의 종물이 있어 국소마취하에 외이도 조직검사를 하였다. 증례 9는 이루를 동반한 안면마비 환자의 TBCT에서 측두엽을 침범한 측두골 종양이 발견되어 전신마취하에서 경유양동 접근으로 조직검사를 시행하여 진단하였다.
병변의 범위는 미로골낭(otic capsule)의 미란을 보인 경우가 6례에서 있었고, 유양동개(tegmen mastoideum)나 고실개(tegmen tympanum)의 결손을 보인 경우가 6례, 이중 4례에서 중두개와 경막의 침범이 있었고 그중 1례에서는 선낭포성암의 뇌실질 침범이 있었다. 후두개와 경막과 S상 정맥동의 침범이 있었던 경우가 3례, 악관절 침범이 2 례에서 있었다. 하측두와, 추체첨부, 경동맥의 침범이 있던 례는 없었다(Table 2).
치료방법 및 경과
9례 모두에서 측두골 아전절제술을 시행하였고, 상경부곽청술과 이하선절제술을 시행하였다. 안면신경의 재건은 전례에서 설하신경을 이용하여 단단문합(hypoglossal-facial anastomosis)하여 House-Brackman grade 4의 만족할 만한 결과를 얻었고 결손부는 3례에서 대흉근 피판, 4례에서 활배근 피판으로 재건하였다.
종양이 중이강에 국한된 2례에서는 이개를 절제하지 않고 복부지방과 흉쇄유돌근, 측두근으로 결손부를 메우고 외이도를 막았다.
술후 합병증으로는 창상감염이 3례에서 발생하였고 2례는 methicillin resistant S. aureus가 양성으로 동정되어 vancomycin을 처방하였다. 또 2례에서 피판의 국소 괴사를 동반하여 괴사조직을 제거후 피부이식을 하였다. 증례 6에서는 지속적인 창상의 감염 및 노출, 종양의 국소 재발로 경동맥이 파열되어 결찰하였으나 수개월후 사망하였다. 뇌막절제를 한 6례중 3례에서 뇌척수액루가 합병되어 요추배액과 간헐적인 흡인 및 압박으로 조절하여 1례에서는 보존적 치료로 조절되었으나 2례에서는 창상개방 후 누수부위를 lyodura로 수복후 측두근피판을 회전시켜 덮어주었다.
증례 3은 편평상피암 환자로 술후 전신마취에서의 회복중 뇌실내 출혈과 두개내 출혈이 발생하여 션트를 시행하였으나 의식불명 상태에서 회복하지 못하여 술후 3개월째 사망하였다. 또 3례에서는 1년이내 재발하여 2명은 사망하였고 1명은 뇌실질의 침범으로 절제가능성이 없어 고식적인 정위고정성 방사선치료(stereotactic radiotherapy)를 한 후 추적관찰 중이며, 1례는 방사선치료를 마친후 특별한 합병증이나 재발징후 없이 지내다 술후 3개월째 연탄가스 중독으로 사망하였다. 기저세포암과 선낭포성암 환자는 현재까지 각각 4년 8개월과 1년간 재발의 징후 없이 추적관찰 중이다.
본 증례들중 술후 회복하지 못한 1례와 기저세포암 1례를 제외한 7례에서 모두 술후 방사선 치료를 하였으며 구강건조증 이외의 심각한 후유증을 보인 예는 없었다.
치료 결과
총 9례중 일산화 탄소중독으로 사망한 1례를 제외한 8례중 3례에서 3년이상 질병의 재발없이 추적관찰 중이며 술후 재발을 보인예는 3례였다. 재발 예는 뇌실질, 경정맥와, 추체첨부와 경부전이로 모두 국소재발이었고 절제가능성이 없어 보존적인 치료를 하였다. 측두골 악성종양 환자의 3년 생존률은 42%였다(Fig. 8).
고찰
Stell등1)의 문헌검토에 의하면 측두골에 생긴 악성종양의 치료는 1883년 Politzer의 ‘Disease of the ear’에서 처음 기술되었고 그후 여러 문헌에서 이의 발생빈도는 매우 드물며 전반적인 예후가 매우 불량한 것으로 기술되어 왔다. 중이강을 침범한 악성종양의 발병률은 England와 Wales지역에서 조사한 바에 의하면 매년 백만명당 한명 정도로 발병하며11) 귀에 발생하는 암종의 10%가 중이강 기원으로 보고되고 있다. 9)
측두골에 생기는 악성종양으로는 편평상피암이 가장 흔하고, 대개 이루를 동반한 만성중이염이 동반되어 있어 두 질환간에 상관관계가 있음을 알 수 있다. 다른 문헌에서도 비슷한 결과를 보고하여 측두골 악성종양의 50% 이상이 만성중이염 환자에서 발생하였다고 하였다. 이러한 결과에 대한 해석으로 Lodge17)는 Marjolin's ulcer에서 발생하는 편평상피암을 예로 들었고 Aspergillus18)나 Pseudomonas19)같은 균 감염시 형성되는 발암물질에 자주 노출된다는 가정도 하고 있지만 현재까지 화농성 중이염과 측두골 악성종양 사이의 인과관계를 명확히 설명해 주는 증거는 없다. 측두골 악성종양의 빈도를 4000∼20000명당 1명정도라고 할때20) 이 종양이 건강한 귀에서 발생하였어도 이루를 동반한 만성 이질환의 양상으로 발현하기도 하므로 진료시 측두골 종양의 가능성을 염두에 두지 않으면 적절한 치료시기를 지연시키는 경우도 있다.
Lewis와 Sasaki는 중이강의 원발 종양, 이하선 심부나 악관절 기원의 종양이 외이도나 중이강을 침범한 경우 또, 방사선학적 소견으로 측두골의 유양부나 추체부의 침범소견을 보이는 경우에 측두골 아전절제술을 시행한다고 하였다.21) Table 2에서 보듯이 종양은 모두 중이강을 침범하고 있고 주변 골구조의 침습과 두개저 및 정맥동을 침범하고 있으며 뇌실질을 침범한 선낭포성 악성종양도 1례에서 있었다. 병변범위가 추체첨부까지 진행한 경우나 내경동맥의 추체부 침습을 보이는 경우는 측두골 전절제술의 적응이 되나 본 증례들에서는 해당 례가 없었다.
악성종양이 중이강이나 유양동을 침범이 했을 때 현재까지의 치료방침으로는 절제가능성이 있는 경우 일괴의 측두골 아전절제술과 방사선치료를 병용하게 된다. 5년생존률은 보고자에 따라 차이가 있지만 27∼45%정도이며 50%가 넘는 생존률을 보고한 수술적 변형도 다른 술자에 의해 시도되어서 비슷한 결과를 나타내지는 못했다고 한다.22) 이들의 치료실패 원인의 대부분은 원발병소의 재발로써 이는 불완전한 절제에 기인한다. 이에 Spector는 가능한한 광범위한 측두골 절제와 심부 투과성이 좋은 방사선을 사용한 6000 cGy이상의 다량의 방사선치료를 권하고 있다.7) Graham등은 내경동맥을 포함하는 추체첨부까지 절제하는 측두골 전절제술을 제시하였으나6) 현재까지의 문헌보고상 측두골 전절제술을 받은 환자의 최장 생존기간은 14개월로 모두 술후 합병증과 재발로 사망하여 이 수술의 결과가 낙관적이지만은 않다.10) 한편 중이강을 침범한 악성종양에서 술전 병변의 범위를 정확히 판정하는 것은 오차가 많으므로 측두골 부분절제술 후 단계적인 단편적절제술을 추천하는 보고23)도 있으나 이는 종양학적 견지에서 볼때 안전한 방법이 되지 못하고 또한 술전 고해상도 측두골 영상이 병변의 범위를 거의 정확히 판정할수 있으므로24) 추천할 만한 방법은 아니다. 방사선 치료의 추가에 대해서는 아직 논란이 있으나 Prasad와 Janecka가 문헌검토를 통해 수술별로 조사한 결과 단편적 절제술이나 유양동삭개술만 한 경우 방사선치료를 추가로 생존률의 향상을 보였지만 측두골 아전절제술의 경우는 역설적으로 방사선치료를 안한 쪽이 더 양호한 결과를 얻었다고 보고하고 있으나 이는 제한된 증례수로 인한 오차로 보인다.10) 저자들은 술후 방사선요법이 주변 연조직에 가능한 전이를 사전에 차단하는 주요 수단으로 생각되어 방사선치료가 가능했던 7례에서 시행하였다. 그러나 방사선요법의 추가로 인한 합병증 또한 환자의 삶의 질에 지대한 영향을 주므로 이의 선택에는 많은 증례들의 결과를 분석하여 고려한 판단이 필요하다고 생각된다.
수술중 합병증으로 1례에서는 뇌동맥류의 파열로 생각되는 두개내 출혈로 술후 3개월째 사망하였다. 장기간의 전신마취후의 회복시기는 혈액학적으로나 혈역학적으로 불안정한 상태로 자발호흡으로의 회복, 기관삽관으로 인한 스트레스와 기침반사로 인한 두개내압상승과 혈압상승은 두개내 출혈과 술후 경련발작을 유발시킬 수 있기 때문에 이의 조기발견 및 대처를 위해 철저한 신경학적 검사와 집중감시체제 하에서의 관찰 및 치료가 요구된다.
악성종양의 치료라는 측면에서 볼때 중이강을 침범한 악성종양은 다른 경우보다 많은 제약을 가지고 있다. 즉 낮은 발병률과 복잡한 두개저의 구조 및 두개내 구조물과 대혈관과의 근접 등은 최근 의술의 발전에도 불구하고 지난 40년간 이 질환의 치료성적은 크게 향상되지 못하였다.
저자들의 경험과 문헌검색을 바탕으로 중이강 악성종양의 처치에 다음의 몇 가지 점을 제시하는 바이다.
만성 이질환증례의 진찰시 의심되는 종물이 관찰되면 악성종양이나 측두염증성 질환 등의 가능성을 의심하며 치료의 전제로 조직학적 진단을 선행한다. 유양동 수술시에는 냉동절편 검색을 실시하여 확인함이 필요하다.
CT와 MRI를 시행하여 측두골병변과 주변 연조직, 대혈관 및 두개내 침윤의 범위를 판정후 수술여부와 수술방법을 결정한다.
편평상피암이 가장 빈도가 높고 치료실패의 가장 큰 원인은 국소재발이므로 가능한 충분한 경계를 두고 상경부 임파곽청술을 포함한 측두골 아전절제술을 일괴로 시행하고 술후 방사선치료를 추가한다. 기저세포암의 경우는 광범위 절제가 가능하였으면 방사선치료는 시행하지 않는다.
뇌막의 침범이 있거나 의심되는 경우 뇌막의 절제후 Lyodura (r) 등의 소재로 뇌척수액루가 생기지 않도록 공기나 물이 통하지 않을 정도로 완전히 봉합하여 재건한다. 만약 뇌척수액이 고여 2주간의 보존적인 치료에도 소실되지 않는 경우 창상을 개방하여 수술적 재건을 시도한다. 절제된 안면신경은 설하신경이나 대이개신경을 이용하여 1차적으로 재건한다. 결손부위는 적절한 피판을 사용해 재건하고 철저한 지혈과정후 수술을 마치고 중환자실에서 수일간 관찰한다.
결론
제한된 증례와 일부증례에서의 조기 실패로 종양의 조직종류에 따른 치료결과의 비교는 어려웠지만 중이강을 침범한 광범위 측두골 악성종양에서는 적극적인 측두골 아전절제술에 의한 종양의 일괴절제와 방사선 병합요법을 시행하여 42%의 3년 생존률을 얻었다. 단일 치료센터에서는 분석에 충분한 증례를 얻기가 어려우므로 통일된 병기체계와 체계화된 평가법을 통한 증례를 수집하여 치료방법간, 조직종류별 및 병기간의 치료성적에 대한 객관적인 조사가 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
1) Stell PM, McCormick MS. Carcinoma of the external auditory meatus and middle ear: Prognostic factor and suggested staging system. J Laryngol Otol 1985;99:847-50.
2) Ward GE, Loch WE, Lawrence W. Radical operation for carcinoma of the external auditory canal and middle ear. Am J Surg 1951;82:167-78.
3) Campbell E, Volk BM, Burkland CW. Totoal resection of the temporal bone for malignancy of the middle ear. Ann Surg 1951;134:397-404.
4) Parson H, Lewis JS. Subtotal resection of the temporal bone for malignancy of the middle ear. Cancer 1954;7:995-1001.
5) Crabtree JA, Britton BH, Pierce MK. Carcinoma of the external auditory canal. Laryngoscope 1976;86:405-15.
6) Graham MD, Sataloff RT, Kemink JL. Total en bloc resection of the temporal bone and carotid artery for malignant tumor of the ear and temporal bone. Laryngoscope 1984;94:528-33.
7) Spector JG. Management of temporal bone: A therapeutic analysis of two groups of patients and long-term followup. Otolaryngology Head Neck Surg 1991;104:58-66.
8) Wagenfield DJH, Keane T, Nostrand AWP, Bryce DP. Primary cancer involving the temporal bone: Analysis of 25 cases. Laryngoscope 1980;90:912-9.
9) Conley J, Schuller DE. Malignancies of the ear. Laryngoscope 1976;86:1147-63.
10) Prasad S, Janecka IP. Efficacy of surgical treatments for squamous cell carcinoma of the temporal bone: A literature review. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:270-80.
11) Morton RP, Stell PM, Derrick PPO. Epidemiology of cancer of the middle ear cleft. Cancer 1984;53:1612-7.
12) Kim JS, Kim KJ, Lee YW, Kim CG. A case of squamous cell carcinoma originating from external ear canal. Korean J Otolaryngol 1968;11:11-4.
13) Kim TH, Choi IS, Park JY, Jun BH. A case of adenoid cystic carcinoma of external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1996;39:1714-9.
14) Ahn CM, Chun YH, Chung DH, Choi JO. Five cases of squamous cell carcinoma in external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1992;35:500-4.
15) Suh HK, Choi G, Lee KS, Hwang SJ. Adenoid cystic carcinoma of external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1990;33:617-22
16) Lee WS, Park YE, Lee K, Lee KK, Lee KB. A case of adenoid cystic carcinoma. Korean J Otolaryngol 1985;28:473-7.
17) Lodge WO, Jones HW, Smith MN. Malignant tumor of the temporal bone. Arch Otolaryngol 1955;61:535-41.
18) Johns ME, Headington JT. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal. Arch Otolaryngol 1975;100:45-9.
19) Mattucci KF, Setzen M, Galantich P. Necrotizing otitis externa occuring concurrently with epidermoid carcinoma. Laryngoscope 1986;96:264-6.
20) Rosenwassen H. Neoplasms involving the middle ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;97:459-64.
21) Lewis JS, Sasaki CT. Temporal bone resection. In: Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, editors. Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott;1984. p.211-26.
22) Sataloff RT, Myers DL, Lowry LD, Spiegel JR. Total temporal bone resection for squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;96:4-14.
23) Kinney SE, Wood BG. Malignancies of the external ear canal and tempo-ral bone: Surgical technique and results. Laryngoscope 1987;97:158-64.
24) Arriaga M, Curtin HD, Takahashi H, Kamerer DB. The role of preoperative CT scans in staging exteranal auditory meatus carcinoma: Radiologicpathologic correlation study. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:6-11.
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