A Short-Term and Long-Term Follow-up Study on Change of Hearing and Tympanogram after Tympanoplasty Type 1.

Ha, Seung Lyong; Chae, Gyu Hak; Yoon, Tae Hyun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1400-1405.

A Short-Term and Long-Term Follow-up Study on Change of Hearing and Tympanogram after Tympanoplasty Type 1.

Seung Lyong Ha, Gyu Hak Chae, Tae Hyun Yoon

¹Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
²Department of Otolaryngology, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea.

제 1 형 고실성형술 후 청력 및 고실도 변화에 대한 단기 및 장기추적 관찰

하승룡¹ · 채규학² · 윤태현¹

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실1;울산대학교병원 이비인후과학교실2;

주제어: 제 1 형 고실성형술ㆍ고실도ㆍ청력개선.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The objective of this study was to evaluate improvement in hearing and changes in the tympanogram according to the types of mastoid pneumatization and the mucosal condition of the Eustachian tube orifice after performing tympanoplasty type 1.
MATERIALS AND METHODS:
Among the patients with chronic otitis media who had received tympanoplasty type 1 at Asan Medical Center from June 1990 to March 1997, sixty five patients were evaluated with pure tone audiometry and tympanometry for a short-term (<6 months) and long-term (>1 year) follow-up period.
RESULTS:
Greater improvement in hearing was shown in patients with tympanogram type A as compared to the patients with type B and C in both short-term and long-term follow-ups. Patients who showed normal mastoid pneumatization were found to have type A tympanogram more frequently than patients who showed abnormal mastoid pneumatization. However, the degree of postoperative hearing improvement did not depend on the types of mastoid pneumatization. Mucosal condition of the Eustachian tube orifice had some influence on the outcome of postoperative tympanogram and hearing. Greater improvement in the hearing levels were observed more frequently in the normal mucosa.
CONCLUSION:
Postoperative improvement in hearing was closely related to the postoperative change in the tympanogram. Postoperative hearing results and tympanograms were mainly influenced by the mucosal condition of the Eustachian tube orifice. Relatively greater improvement in hearing was observed in the long-term follow-up compared to the short-term follow-up. However, in order to reach any conclusion on this matter, a longer follow-up period and closer observation would be required.

Keywords: Type 1 tympanoplastyㆍHearing resultㆍTympanogram

서론 만성중이염에서 수술적 치료의 목적은 병소의 제거와 청력의 보존 및 개선에 있다. 수술후의 청력개선은 여러가지 요인에 의해 영향을 받을 수 있으나 특히 이관의 기능과 이에 따른 중이강의 함기화 상태 및 중이점막 제거후의 유착 과정 등이 중요한 요인이라고 알려져 있다. 본 연구는 제 1 형 고실성형술을 받은 환자들에서 수술후 6개월 미만(단기간) 및 1년 이상(장기간)에 걸쳐 추적 관찰하는 동안에 시행한 순음청력검사와 고실도검사의 상관관계를 서로 비교하였다. 그리고 수술전 유양동의 함기화 상태 및 수술 당시의 이관고실부의 점막 상태에 따른 고실도의 변화와 청력개선의 정도에 대해서도 평가해 보고자 하였다. 대상 및 방법 1990년 6월부터 1997년 3월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 만성중이염으로 진단받고 1인의 수술자에 의해 동일한 술식, 즉 측두근막으로 under-lay 이식의 제 1 형 고실성형술을 시행받은 환자중에서 1년이상 추적 관찰이 가능했던 경우를 대상으로 하였다. 대상 환자는 모두 65명(남자 19명, 여자 46명)으로 나이는 5세부터 66세로 평균 34.7세였다. 모든 환자는 항생제 등의 치료로 이루가 멎고 이학적 검사상 고막과 중이 점막이 완전히 말랐을때 수술을 시행하였다. 수술전에 단순 유양동 방사선촬영을 시행하였고 유양동 함기화의 정도에 따라 기포형(pneumatic)인 경우는 정상으로, 판장상형(diploic) 혹은 경화형(sclerotic)인 경우는 비정상으로 분류하였다. 33명의 정상 유양동에서는 제 1 형 고실성형술을 단독으로 시행하였는데 중이 점막에 염증 소견이 있는 경우는 시험적 유양돌기절개술로 유양동이 깨끗함을 확인한 후 제 1 형 고실성형술만을 시행하였고, 32명의 비정상 유양동에서는 제 1 형 고실성형술과 폐쇄공동성 유양돌기절제술을 함께 시행하였다. 이관고실부의 점막상태는 수술시 현미경 소견에 따라 부종이나 육아조직에 의해 이관고실부가 1/3이상 막혀있는 경우를 비정상(16명)으로, 정상 점막 상태이거나 부종이나 육아조직이 미미한 경우를 정상(49명)으로 구분하였다. 수술후 추적 관찰 기간동안 6개월 이전(단기추적)과 1년 이상 경과했을때(장기추적), 각각 1회씩 순음청력검사와 고실도검사를 시행하였으며 단기추적 기간은 2개월에서 5개월까지 평균 2.7개월이었고 장기추적 기간은 12개월에서 21개월까지였고 평균 15.2개월이었다. 고실도측정은 GSI 33 middle ear analyzer를 이용했으며 외이도의 압력변화(＋200∼-400 mmH2O)에 따라 변하는 고막의 compliance로 인해 나타난 고실도를 구하였다. 그 형태에 따라 -100∼＋50 mmH2O에서 최대 compliance가 관찰되는 것을 A형으로, 최대치가 -100 mmH2O 이하에서 나타나는 것을 C형으로, 그리고 수평이나 궁형으로 나타나 최대치가 뚜렷이 관찰되지 않는 경우를 B형으로 구분하여 정상 고실도인 A형과 비정상 고실도인 B, C형의 두 그룹으로 나누었고 그 결과를 chi-square test를 이용하여 서로 비교하였다. 순음청력검사는 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz에서의 청력역치의 평균치를 기도청력과 골도청력별로 구해 청력역치의 차이(기골도역치차)를 수술전과 비교하여 상대적인 개선정도를 조사하였다. 그리고 그 결과를 고실도의 변화와 유양동 함기화, 그리고 술전 이관고실부 점막상태에 의해 구분된 각각의 두 그룹 사이의 비교는 unpaired T-test를, 같은 그룹에서의 단기와 장기 추적검사의 비교에는 paired T-test를이용해 통계처리하여 다음의 의미를 검증하였다. 1) 수술후 고실도의 형태와 청력개선과의 상관관계 2) 유양동 함기화 상태에 따른 술후 고실도 및 청력개선정도 3) 술전 이관고실부 점막상태에 따른 술후 고실도 및 청력개선정도 결과 수술후 고실도의 형태와 청력개선과의 상관관계 수술후 단기추적 관찰에서 고실도의 형태가 A형을 보인 경우는 27명(42%), B 또는 C형을 보인 경우는 38명(58 %)이었으며, 장기추적 관찰시 A형은 39명(60%) B또는 C형은 26명(40%)으로 단기추적 관찰에서 B 또는 C형을 보인 환자중 12명이 장기추적 관찰에서 A형으로 변화를 보였다(Fig. 1). 수술전 순음청력검사에서 모든 환자의 평균 기골도역치의 차이는 24.1±11.7 dB였으며, 수술후 단기 및 장기추적 관찰에서 각각 15.9±8.6 dB과 12.0±8.4 dB로 감소하는 추세를 보여 수술후 청력이 호전되는 양상을 보였다(Table 1). 그러나 단기 및 장기추적 관찰결과를 서로 비교했을때 장기추적 관찰에서 청력이 더 호전되는 양상이었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p> 0.05). 수술후 고실도의 형태에 따른 청력개선의 정도는 단기추적 관찰에서 A형 고실도를 보인 환자의 경우 순음청력검사상 수술전과 비교하여 평균 10.9±5.4 dB의 기골도역치차의 개선을 보였고, B 또는 C형의 고실도를 보인 환자에선 평균 6.7±2.2 dB의 개선을 보여서 두 그룹간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p <0.05)(Fig. 2). 장기추적 관찰에서도 A형 고실도를 보인 경우는 13.9±4.7 dB의 기골도역치차의 개선을, B 또는 C형에서는 9.1±3.9 dB의 개선을 보여 역시 두 그룹간의 유의한 차이가 있었다(p< 0.05). 특히 12명의 고실도의 변화를 보인 환자들(단기추적시 B, C형 - 장기추적시 A형)은 단기추적 관찰에서 7.3±2.5 dB의 청력개선을 보였으나 장기추적 관찰에선 12.3±3.9 dB의 개선을 보여 통계적으로 유의하게 단기 보다 장기추적 관찰에서 청력이 더 호전되었다. 이는 고실도의 변화가 없던 나머지 53명의 환자의 경우 개선 정도(단기 및 장기추적 관찰에서 각각 8.6±6.3 dB, 11.9±8.2 dB)가 단기추적 결과와 장기추적 결과간에 통계적 차이가 없었음(p> 0.05)을 볼 때 고실도의 변화에 따라 청력개선의 정도가 유의하게 향상됨을 보여주었다. 유양동 함기화 상태에 따른 술후 고실도 및 청력개선정도 고실도 검사상 A형이 나타난 경우는 단기추적 관찰에서 정상 유양동 소견을 보인 환자들(33명)에서 20명(61%)이었고, 비정상 유양동 소견을 보인 환자들(32명)에서는 7명(22%)으로 유양동 함기화가 정상인 환자들에서 비정상인 환자에 비하여 A형 고실도를 나타낸 비율이 높았다(p< 0.05)(Fig. 3). 장기추적 관찰에서도 A형의 고실도는 정상 및 비정상 유양동에서 각각 24명(73%), 15명(46%)으로 유양동 함기화가 정상인 환자들에서 비정상인 환자들보다 A형의 비율이 통계적으로 유의하게 높았다(p< 0.05). 수술전후 기골도역치차의 개선 정도는 단기추적 관찰에서 정상 유양동의 경우 9.7±7.2 dB, 비정상 유양동의 경우 7.2±5.5 dB이었고 장기추적 관찰에서는 정상 유양동의 경우 12.2±6.3 dB, 비정상유양동의 경우 11.6±8.2 dB이었다(Fig. 4). 단기 및 장기추적 관찰 모두에서 청력개선의 정도는 정상과 비정상 유양동간에 의미있는 차이가 없었다(p >0.05). 술전 이관고실부 점막상태에 따른 술후 고실도 및 청력개선정도 고실도 검사상 A형은 단기추적에서 정상 점막(49명)의 경우 25명(51%)에서 비정상 점막(16명)의 경우 2명(13%)에서 나타났으며, 장기추적에서도 A형은 정상 점막의 경우 34명(69%) 비정상 점막의 경우 5명(31%)으로 비정상의 점막을 보인 환자에 비하여 단기 및 장기 추적관찰 모두에서 술전 이관고실부 점막상태가 정상인 경우에 A형 고실도의 비율이 통계적으로 유의하게 높았다(p< 0.05)(Fig. 5). 수술전후 기골도역치차의 개선은 단기추적시 정상 점막의 경우 10.4±4.2 dB, 비정상 점막의 경우는 2.6±3.5 dB로 큰 차이를 보였고, 장기추적시에도 정상과 비정상 점막에서 각각 13.1±3.7 dB과 8.1±6.2 dB로 청력개선의 정도는 정상 점막에서 비정상 점막에 비하여 단기 및 장기추적 모두에서 통계적으로 의미있는 증가를 보였다(Fig. 6). 고찰 고실성형술은 난원창은 음전환을 시켜주며 정원창은 음보호를 해준다는 이론에 기초하고 있으며 이에 대한 많은 연구가 있어 왔다. 수술후 청력개선의 효과는 이관기능의 상태, 수술전 중이병변 상태, 기골도역치차, 술자의 수기, 수술방법, 사용하는 재료, 술후경과 등에 따라 다를 수 있다고 알려져 있다.1)2)3)4)5)6) 저자들은 한명의 시술자에 의한, 측두근막이란 동일한 고막이식 재료와 underlay 이식법을 이용한 동일한 수술, 즉 제 1 형 고실성형술을 시행받은 환자를 대상으로 수술후 6개월 이전과 1년이후 2차례에 걸쳐 고실도 및 청력에 대한 추적 검사를 하여 술전 중이병변과 술후 결과간에 교란변수의 종류 및 그 영향을 최소화 하고자 하였다. Jerger7)는 static compliance가 중이염과 그 후유증이 있는 경우에는 정상치보다 감소하며 고실도는 중이의 압력상태에 따른 고막과 이소골 연쇄의 compliance를 측정한 것이므로 고실도를 통해 중이강의 상태를 간접적으로 알 수 있다고 하였다. 따라서 술후 건전한 중이강의 형성 및 유지가 중이수술 성공의 한 요소이므로 술후 고실도의 측정으로 수술성공여부의 추정이 가능하리라 생각된다. 실제로 Yue6) 등은 제 1 형 고실성형술에서 A형 고실도와 청력개선 및 건전한 중이강형성은 서로 밀접하게 연관되어 술후 A형 고실도를 나타낸 경우 평균 18.5 dB의 청력개선을 보였으나 B, C형의 경우는 5.8 dB의 청력개선만 보였다고 발표하였다. 본 연구에서도 단기 및 장기 추적 모두에서 술후 A형 고실도를 보인 경우 B, C형의 고실도에 비해 수술전후 기골도역치차의 개선 정도가 양호하였다. 수술후 청력개선에 대하여 Suh2) 등은 최단 2개월에서 최장 8년간 추적한 결과 14 dB의 청력 개선을 보고하고 있고 Yoon5) 등은 143명의 환자를 대상으로 6개월 미만으로 단기 추적관찰한 결과 10 dB의 개선을 보였다. 본 연구에선 단기추적시 8.2 dB, 장기추적시 12.1 dB를 보여 다른 연구2)5)와 유사한 결과를 보였고 추적기간이 길수록 개선치가 증가하는 양상이었다. 그러나 Ojala8) 등은 술전 기골도역치차가 평균 18 dB인 환자군을 대상으로 추적 관찰한 결과 1년이내에서는 기골도역치차가 12 dB로 6 dB의 개선을 보인 반면, 5년이상 장기관찰시 기골도역치차가 15 dB로 커져 오히려 장기추적 관찰에서 청력이 약간 떨어지는 결과를 보고하였고 이는 이식 고막에 대한 중이 점막의 유착 과정이 진행됨으로 인해 초래된다고 하였다. 따라서 추적기간에 따른 수술전후의 기골도역치차간 변화에 대해선 보다 장기적인 추적관찰이 필요하리라 판단된다. 측두골 함기봉소의 기능중에선 중이내의 공기압 변화를 조절하는 air reservoir로서의 기능이 가장 중요하다. 9) Yue 6) 등은 유양동 함기화는 유양동구 상태와 밀접한 관계를 갖는다고 하였으며 수술 소견에서 유양동구가 열려 있어 제 1 형 고실성형술만 시행했을때 유양동구가 막혀있어 유양돌기 절제술을 함께 시행한 경우에 비해 높은 빈도의 A형을 나타냈다고 보고하였다. 본 연구에서는 단기추적과 장기추적 모두에서 정상 유양동을 가진 환자에서 비정상 유양동을 가진 환자에 비하여 A형의 빈도가 높이 나타났기에 술전 유양동 함기화의 상태가 술후 A형 고실도의 유지에 중요한 요인임을 알 수 있었다. Wehrs10)등은 고실성형술만을 시행한 환자들에선 수술후 73%가 10 dB이하로 기골도역치차가 줄어든 반면, 유양동에 염증 소견이 있어 유양돌기절제술 및 고실성형술을 함께 시행한 환자들에선 38%만이 10 dB이하로 개선되어 유양돌기절제술의 병행 여부가 청력 개선에 대한 예측지표가 될 수 있다고 했다. 그러나 Yoon5)등은 제 1 형 고실성형술후 단기추적 관찰에서 유양동의 함기화 상태에 따른 수술전후 기골도역치차간 변화가 정상군(고실성형술만을 시행한 군)과 비정상 유양동군(고실성형술과 유양돌기절제술을 함께 시행한 군)간에 술후 청력개선에 차이가 없음을 보고하였다. 본 연구에서는 단기 및 장기 추적 관찰 모두에서 수술전후 기골도역치차간 변화가 정상 및 비정상 유양동군간에 의미있는 차이가 없었음을 확인할 수 있었다. 이관의 기능은 환기를 통한 중이의 압력조절, 배출, 방어로서 이관기능이 술후청력 개선에 가장 큰 영향을 미친다고 하나11)12)13)14) 이관기능이 나빠도 술후청력과 관계없다고 하는 보고도 있다.1)3) 이처럼 이관기능과 술후청력의 관계가 다양하게 보고되는 이유중 하나는 이관기능 검사가 청력개선의 예측지표로 이용되기 위해서는 이관의 모든 기능을 반영할수 있어야 하나 대부분의 이관기능 검사는 압력조절 기능에 대한 검사이며 정상 생리상태 하에서의 환기기능을 정확히 반영하지 못하기 때문이라 추정된다.3) 본 연구에서 술전 이관고실부 점막상태에 따른 술후 단기추적 및 장기추적 검사 모두에서 정상 점막의 경우 비정상 점막에서보다 A형 고실도를 보이는 빈도가 높았고 수술전후 기골도역치차간 변화가 의미있게 양호하였으며 이는 이전의 보고6)11)12)13)14)와 유사한 결과를 나타내었다. 따라서 수술시의 이관고실부 점막 상태가 술후 고실도의 변화에 중요한 요인임을 알 수 있었다. 결론 저자들은 만성중이염으로 한명의 술자에 의한 제 1 형 고실성형술후 1년이상 추적관찰하며 6개월이전의 단기추적과 1년이상 경과시의 장기추적에서 고실도 및 순음청력검사가 가능했던 65명의 환자를 대상으로 술후 고실도와 수술전후 기골도역치차간의 개선치 즉 청력개선과, 술전유양동함기화 및 이관고실부 점막상태와의 관계를 분석하였다. 결과적으로 술후 청력개선의 정도는 술후 고실도와 밀접한 관계가 있었으며 술전 유양동 함기화 상태는 술후 고실도와 관계가 있었으나 술후 청력개선과는 무관하였다. 이관고실부 점막상태는 술후 고실도 및 술후 청력개선 모두와 밀접한 관계가 있었고 술후 고실도와 청력개선은 추적기간이 길수록 호전되는 양상을 보였으나 이에 대해선 좀더 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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