Clinical Application of FEMA Grading System.

Lee, Won Sang; Yoon, Pyung Moon; Kim, Dong Young; Lee, Ju Hyoung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1378-1382.

Clinical Application of FEMA Grading System.

Won Sang Lee, Pyung Moon Yoon, Dong Young Kim, Ju Hyoung Lee

Department of Otolaryngology, Yonsei Universty College of Medicine, Seoul, Korea. wsleemd@yumc.yonsei.ac.kr

FEMA Grading System의 임상적 적용

이원상 · 윤병문 · 김동영 · 이주형

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 안면신경마비ㆍHouse-Brackmann 분류법ㆍFEMA 분류법.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The facial nerve grading system proposed by House and Brackmann is the most widely accepted for the clinical assessment of facial nerve injury. It is, however, subjective and discontinuous, and prone to interobserver variation. In order to remove subjectivity from analysis, we have therfore proposed the FEMA grading system at the Korean Otologic Study Group in 1995. This study describes the FEMA grading system and determines its reliability and usefulness by comparing it with the House-Brackmann system in assessing facial paralysis.
MATERIALS AND METHODS:
Ten experienced otolaryngologists using the FEMA and H-B systems studied 30 patients with various degrees of facial palsy.
RESULTS:
In the average of coincidence rate, the FEMA system showed 84.4% and the H-B system was 73.7% (p<0.05). The standard deviation in the grading by the FEMA system was lower than that by the H-B system (p=0.082).
CONCLUSION:
The study found that the FEMA grading system is more exact and objective in describing the severity of facial palsy than the House-Brackmann grading system. Especially, the FEMA grading system is more convenient to use in patients with partial weakness.

Keywords: Facial nerve paralysisㆍGrading systemㆍFEMA systemㆍHouse-Brackmann system

서론 안면마비를 평가하는 것은 진단과 치유과정 그리고 치료 결과를 판정하고 비교하며 결과가 의사 또는 병원간 정보교환에 있어 대단히 중요한 일이기 때문에 정확성과 객관성이 절대적으로 요구된다. 정확하고 객관적인 평가방법이 가져야 할 조건중에 무엇보다 중요한 것은 사용하기 쉽고 간편하여야 한다는 점이다. 현재까지 안면신경 마비를 평가할 수 있는 많은 분류법이 개발되었으나 납득할 만한 완벽한 평가방법이 없었고 그 중 House-Brackmann 분류법(이하 H-B 분류법)이 가장 널리 사용되고 있다.1) 저자들은 안면마비의 평가를 위해 분류법이 가져야 되는 조건인 사용하기 쉽고, 정확하며, 검사자간 또는 반복 시행시 편차가 적어 안면마비 정도를 객관적으로 나타낼 수 있는 분류법을 추구하여 새로운 안면마비 평가방법(FEMA 분류법)을 개발, 발표한 바가 있다.2) 1995년 대한 이과연구회에서 새롭게 제안된 이 FEMA 분류법(Table 1)을 H-B 분류법과 비교하여 임상적으로 적용할 때 어떤 장점이 있는 지를 본 연구를 통하여 알아보고자 하였다. 재료 및 방법 환자 1995년 12월부터 1996년 3월까지 연세대학교 신촌세브란스병원과 원주 의과대학병원 이비인후과를 방문한 안면마비환자 30례를 대상으로 안면마비 평가를 전향적으로 시행하였다. 개인적인 편견을 배제하고 통계적 유의성을 갖기 위하여 정상으로 회복된 경우와 완전마비를 가지는 환자는 평가에서 제외하였다. 방법 안면마비 환자치료의 경험이 있는 10명의 이비인후과 의사로 하여금 안면마비 정도를 FEMA 분류법과 H-B 분류법으로 각각 평가하게 하였다. Protocol을 이용하여 평가하였으며 FEMA 분류법과 H-B 분류법으로 평가된 10개의 등급을 종합하여 이를 서로 비교하였다. 각 례에서 평가된 등급은 서로 얼마나 일치하는가를 보기 위하여 가장 많이 평가된 등급을 중심으로 이에 일치하는 등급수의 전체에 대한 비율(이하 일치율)을 구하여 전례의 평균을 구하였으며, paired t-test를 통하여 통계적 유의성을 구하였다. 또한 각 분류법이 얼마나 정확하게 등급을 분류할 수 있는가를 알아보기 위하여 각 대상의 등급 표준 분포를 구하여 분산 정도를 알아보았으며, FEMA 분류법과 H-B 분류법간의 평균을 비교하여 이를 paired t-test로 통계적 유의성을 구하였다. 검사자로 하여금 질문을 통하여 FEMA 분류법이 얼마나 사용하기 쉬운지, 평가 시간은 얼마나 소요되는지를 H-B 분류법과 비교하여 ‘쉽다’, ‘비슷하다’, ‘어렵다’ 그리고 ‘짧다’, ‘비슷하다’, ‘길다’로 나누어 평가하게 하였다. 결과 안면마비를 가진 대상은 전체 30명이었고 남녀 성비는 7：3이었으며 평균 나이는 43.0세였다. 안면마비의 원인으로는 측두골 골절이 10례로 가장 많았으며, Bell씨 마비 6례, 청신경 종양과 비인두강암이 각각 3례, Ramsay Hunt 증후군, 뇌혈관질환, 만성중이염의 합병증 그리고 두경부 종양이 각각 2례였다. 안면마비가 완전 회복되었거나 완전마비로 생각되어지는 환자는 결과에 영향을 줄 수 있으므로 연구대상에서 제외되었다(Table 2). 용이성 및 단순성 검사자를 대상으로 안면마비 판정시 소요된 시간에 대한 질문에서 FEMA 분류법이 H-B 분류법과 비교할 때 ‘길다’가 10%, ‘비슷하다’가 90%였다. 판정방법의 용이성에 대해서는 FEMA 분류법이 H-B 분류법보다 ‘어렵다’가 20%, ‘비슷하다’가 70% 그리고 ‘쉽다’가 10%였다(Fig. 1). 재현성 판정자간의 일치율을 구하여 재현성을 평가하고자 하였다. 각 례에 있어 등급의 일치율의 범위는 FEMA 분류법의 경우 40%에서 100%까지 다양하였으며 이는 H-B 분류법과는 차이를 보이지 않았다. 하지만 FEMA 분류법은 평균 84.4±15.8%의 일치율을 보여 73.7±20.3%를 보인 H-B 분류법보다 우수하였고 통계적 유의성을 보였다(p <0.05)(Fig. 2). 객관성 및 정확성 안면신경 기능을 판정하는데 있어 안면마비의 정도와 얼마나 가깝게 평가될 수 있는 지를 알아보고자 각 례에서의 FEMA 분류법과 H-B 분류법으로 평가된 등급의 분산정도를 구하여 서로 비교하였다. 검사자간의 등급차를 보면 FEMA 분류법의 경우는 1등급에서 3등급까지였고 H-B에서는 1등급에서 4등급까지였다. 각 환자에서 평가된 등급의 표준편차를 구하여 비교한 결과 전체 대상의 표준편차의 평균은 FEMA 분류법은 0.304였고 H-B 분류법은 0.407로 FEMA 분류법이 낮았다. 통계적 유의성은 없었으나(p＝0.082) FEMA 분류법이 분산정도가 적어 검사자간의 편차가 적고 좀 더 정확하고 마비정도와 부합된 등급으로 판정이 가능한 것으로 판단된다(Fig. 3). 고찰 현재 사용되는 안면마비의 평가방법들은 그 척도에 따라 크게 세가지로 구분되는데3) 첫째가 총괄법(Gross scale)으로 전체적인 안면마비와 이차적 동반증상을 한번에 평가하는 방법이다.4) 이는 간편할 뿐만 아니라 등급만으로 환자의 상태를 쉽게 파악할 수 있는 장점이 있지만 주관적인 평가 방법이다. 둘째는 부위법(Regional scale)으로 안면을 부위별로 나누어 각각의 마비정도를 평가한 뒤 전체적인 등급으로 환산하는 방법이다. 이것은 다양한 정도의 안면마비를 평가할 수 있고 정량적이며 객관적이라는 장점이 있으나 계산방법이 복잡하여 평가하는데 많은 시간이 소요되어 불편한 단점이 있다. 부위법에는 부위에 따라 가중치를 두는 방법(weighted)5)과 가중치를 주지 않은 방법(unweighted)이 있는데, 예를 들면 이마의 움직임은 미용이나 기능적으로 중요하지 않으나 안검의 경우는 이마보다 중요한 기능을 가지기 때문에 가중치를 두는 것이 이상적이라 할 수 있다. 나머지는 안정시와 운동시 장애 그리고 이차적 동반증상을 따로 나누어 등급을 평가하는 특수법(Special scale)이 있다.6) 아주 간편하며 비전문가라도 평가할 수 있으나 객관성에 문제가 있으며 종합결과가 아니어서 결과 비교에 혼란을 초래할 단점이 있다. 이러한 평가 방법들은 그 기준들이 평가하는 사람에 따라 다르고 또는 같은 사람이 평가하더라도 경우에 따라 판정기준이 달라질 수 있기 때문에 정확성이 결여되고 또한 정확성이 있다 하더라도 사용하기에 간편하지 않아 실용성이 부족한 문제점들이 있었다. 정확한 안면신경의 손상 정도와 회복 정도 그리고 치료의 경과 등은 근전도 검사 및 방사선학적 검사 결과의 판독으로 이루어지지만 평가할 때마다 시행할 수 없고 이보다 먼저 이학적 검사가 선행되어야 하므로 보다 정확한 안면마비의 판정방법이 필요하다. 따라서 안면마비 판정법은 안면마비의 정도를 가늠하고 회복의 진행상태 및 치료의 결과를 판정하는데 있어 정확하고 객관적으로 나타낼 수 있는 방법이 있어야 하며, 동시에 의사 또는 의료기관간의 정보교환이 가능하고 치료결과에 타당성을 부여할 수 있어야 한다. 따라서 바람직한 안면마비의 분류법은 사용하기 간편하면서 누가 평가하여도 같은 결과로 평가되어야 하고 마비의 정도를 정확하게 나타내어야 하며 환자가 느끼는 마비정도와 일치하면 가장 이상적이라 할 수 있다. 현재 가장 많이 상용되는 안면마비 판정법은 H-B 분류법으로 대표적인 총괄법의 일종이며 이로 인해 안면마비에 대한 정보교환이 가능하게 되었다. 하지만 H-B 분류법은 여섯단계로 나누어 마비의 정도를 평가하며 각 단계는 서술식으로 정의되어 있어 정의에 부합되지 않는 경우에는 판정자의 주관이 작용한다. 보다 정확한 안면마비 분류법의 필요성에 따라 저자들은 1995년 이과연구회에서 FEMA 분류법을 제안하였다(Table 1). FEMA 분류법은 총괄법의 장점인 단순성과 편리함을 충분히 반영하고 부위법의 장점인 정확성과 객관성을 도입였으며 궁극적으로는 환자 자신이 느끼는 마비정도와 일치하는 합일성을 추구한 판정법으로 개발되었다. 또한 각 부위의 마비정도를 쉽게 이해할 수 있도록 세분하지 않아 재현성을 높이고자 하였다. 뿐만 아니라 안정시와 운동시의 장해여부 그리고 이차적 동반증상의 유무를 A항목을 통하여 평가하도록 하였다. 급성마비의 경우는 A항목을 삭제하고 회복정도를 나타낼 때는 A항목을 포함하여 평가한다. 눈과는 달리 입의 움직임은 평가하기 힘든데 이는 건측의 움직임에 따라 병변의 움직임이 영향을 받기 때문이다. 그러므로 입술의 움직임을 평가할 때 “우” 또는 휘파람을 불게하여 병변측의 수축정도를 평가하였다. 저자들은 새롭게 제안된 FEMA 분류법을 임상에 적용하여 얼마나 편리하고 정확한 진단 방법으로 쓰여질 수 있을지를 이미 널리 사용되고 있는 H-B 분류법과 비교 평가하고자 하였다. 안면마비를 호소하는 환자들은 다양한 질환들을 갖고 있다. 본 연구에서 가장 많은 안면마비는 외상에 의한 측두골 골절로 인한 안면 신경 손상이 가장 많았으며 Bell씨 마비가 그 다음 순이었다. 외상과 동반하여 남성의 안면마비가 여성보다 많았다. FEMA 분류법을 이용하여 이들의 안면마비 정도를 평가하는데 필요한 시간과 평가방법의 용이성 등은 H-B 분류법과 비슷한 수준이나 일부는 어렵다고 표현하였다. 이는 사용방법이 생소함으로 인하여 사용하기 여렵다고 생각된 듯 하며 이러한 문제점은 반복해서 사용, 연습함으로써 극복되리라 생각된다. 따라서 H-B 분류법이 가지는 정도의 단순함과 편리함을 FEMA 분류법도 가지고 있다고 말할 수 있겠다. 안면마비 정도를 평가하는데 있어 검자간의 의견이 얼마나 일치하는지를 알아보기 위하여 안면마비 등급의 일치율의 평균을 구하여 보면 FEMA 분류법은 84.4%로 H-B 분류법의 73.7%보다 우수하였다(p< 0.05). 이는 여러 검사자가 판정하여도 같은 등급으로 판정할 수 있는 객관성을 반영하고 또한 같은 판정자가 여러번 평가하여도 같은 기준의 평가가 가능하여 재현성이 우수함을 보이며, 결과적으로 FEMA 분류법은 H-B 분류법보다 객관성이나 재현성 등에서 우수한 것을 알 수 있다. 객관성은 평가된 안면마비 등급들의 분산정도로 비교, 평가할 수 있다. 각 대상례에서 검사자들에 의해 판정된 등급들의 표준 편차를 구하고 이들의 전체 평균을 구하여 서로 비교하였다. FEMA 분류법은 평균 표준 편차가 H-B 분류법보다 작았으며 통계적 유의성은 없지만(p＝0.082) 이는 FEMA 분류법이 여러 검사자가 평가하더라도 분산이 작은 비교적 같은 등급으로 평가할 수 있는 능력이 H-B 분류법보다 큰 것으로 생각된다. 무엇보다 가장 큰 FEMA 분류법의 장점은 부분적인 안면마비가 있는 경우 이를 평가하기가 H-B 분류법보다 편리하며, 등급을 정할 때 안면의 각부의 임상적 중요성에 따라 다르게 평가되므로 정확성 및 합일성이 우수한 것으로 생각된다. 본 분류법에 있어 최종적인 마비의 등급은 H-B 분류법과 마찬가지로 6단계로 나누어 보다 다양한 마비양상을 나타내는 데는 미흡한 점이 있었다(Table 3). 그러나 등급을 세분화하면 단순성과 편리성이 결여되므로 이에 대한 해결책이 필요하리라 사료된다. 따라서 본 분류법은 다양한 안면마비 정도를 전부 표현할 수 있는 필요 충분조건을 모두 만족시키는 등급으로 분류하는 데는 한계가 있었다. 보다 정확하고 객관적인 평가를 위해서 과학적인 방법이 모색되어야 하며 이를 위해 부단한 노력이 필요할 것으로 생각된다. 결론 FEMA 분류법은 현재 사용하고 있는 H-B 분류법보다 우월하며 다양한 마비환자의 평가와 치료 효과의 판정에 진일보한 평가방법인 것으로 사료된다.
REFERENCES
1) House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:145-7. 2) Lee WS. Facial nerve grading system: FEMA '95. In: Kim HN, Chang SO, Lee WS. Facial nerve symposium: Basic and clinical management. 1st ed. Seoul: Ilji Inc. 1995;73-94. 3) House JW. Facial nerve grading systems. Laryngoscope 1983;93:1056-69. 4) Botman JWM, Jongkees LBW. The results of intratemporal treatment of facial palsy. Pract Otorhinolaryngol 1955;17:80-100. 5) Adour KK, Swanson PJ. Facial paralysis in 403 consecutive patients: Emphasis on treatment response in patients with Bell's palsy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971;75:1284-301. 6) Stennert E. Facial nerve paralysis scoring system. In: Facial nerve surgery, Proceedings: Third international symposium on facial nerve surgery. Zurich: Aesculapius Publishing Co, 1977;543-7.