|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1287-1290. |
| The Effects of the Shaver for the Treatment of the Chronic ParanasalSinusitis on Operating Time and Postoperative Pain. |
| Hyun Seok Lee, Seung Heon Shin, Byeong Gyu Jun, Jae Yul Park, Jin Kyo Choi |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Catholic University of Taegu Hyosung, Taegu, Korea. Catho97@nownuri.nowcom.co.kr
2Department of Otolaryngology, Pohang St. Mary's Hospital, Pohang, Korea. |
| Shaver를 이용한 부비동 내시경수술이 수술 시간 및수술후 통증에 미치는 효과 |
| 이현석1 · 신승헌1 · 전병규1 · 박재율1 · 최진교2 |
| 대구효성가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실1;포항성모병원 이비인후과2; |
|
|
|
|
|
| 주제어:
Shaverㆍ만성부비동염ㆍ부비동내시경수술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Functional endoscopic sinus surgery (FESS) is an effective treatment for chronic sinusitis and nasal polyposis. But the extent of surgery is one of the major issues in FESS. To solve this problem, the shaver has been used from 1992. It dramatically reduced inadvertent trauma to nasal mucosa and improved visualization and tissue healing after surgery. This study is aimed at evaluating the clinical value of the shaver with degree of postoperative pain and the time required for surgery.
MATERIALS AND METHODS:
We studied bilateral chronic paranasal sinusitis patients of whom, 28 were operated with the shaver, and 15 cases were operated with the conventional instrument. This study evaluated the postoperative pain using Visual Analogue Scores (VAS) at 2, 6, 24 and 48 hours after operation and the time required for surgery. The results were then compared with the preoperative computed tomographic radiological staging and surgery scores.
RESULTS:
For the shaver group, the time requirement for FESS and the postoperative pain scores were much lower than the conventional instrument group.
CONCLUSION:
The shaver is a very useful instrument for sinus surgery and it can reduce surgical time and the discomfortness for the patient. |
| Keywords:
Endoscopic sinus surgeryㆍShaverㆍPostoperative pain |
서론
1970년대에 들어 rigid nasal endoscope의 개발로 비강과 전사골동에 대한 내시경검사가 가능해지고, Messer-klinger1)에 의해 대부분의 부비동 염증이 비강내 ostio-meatal complex(OMU)부위의 이상이 원인이 된다는 것이 판명되면서 기능적 부비동 내시경수술법은 만성부비동염 및 재발성 부비동염 수술적 치료의 주류를 이루게 되었다.2)3)
내시경의 사용으로 수술시야가 개선되었고, 다양한 각도의 내시경을 사용함으로써 육안으로 확인할 수 없었던 해부학적 구조들을 직접 확인하면서 시술할 수 있게 되었다. 또한 보다 기능적이고 효과적인 수술을 위해 새롭고 다양한 기구들이 개발되어져 왔다. 1990년 초부터 악관절 수술을 위해 개발된 보다 정밀하고 정상조직의 손상을 최소화 할 수 있는 shaver(microdebrider)가 부비동 수술에 사용하게되면서 수술시 출혈에 의한 시야장애와 정상 비강점막조직의 손상을 최소화 할 수 있게 되었다.4-6) 이에 저자들은 기존의 부비동 내시경수술과 shaver를 이용한 부비동 수술시의 수술시간과 수술후 환자들이 호소하는 통증의 정도를 조사하여 부비동염의 수술에 shaver의 사용이 임상적 가치가 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 2월부터 5월까지 내원한 환자중 전비경검사, 비내시경검사, 부비동 전산화단층촬영 등으로 양측성 만성 부비동염 및 비용종으로 진단을 받고 대구 효성가톨릭대학병원 이비인후과에서 shaver(Smith and Nephew Richards Inc., Memphis, USA)를 이용하여 부비동 내시경수술을 시행받은 28명(남자 18명, 여자 10명, 평균연령 39.9세)과 포항성모병원 이비인후과에서 기존의 방법을 이용하여 부비동 내시경수술을 시행받은 15명(남자 10명, 여자 5명, 평균연령 28.8세) 총 43예를 대상으로 수술에 소요된 시간, 출혈량을 알아보았으며, 술후 2시간, 6시간, 24시간, 48시간에서 환자들이 호소하는 통증의 정도를 조사하였다. 수술을 시행한 대상 환자들의 부비동염의 정도와 수술범위는 1993년 International Conference on Sinus Disease에서 제시한 방법을 기준으로 분석하였으며7) 이들의 결과가 술후 환자의 통증호소와 연관성이 있는지 알아보고자 하였다. 술전 전산화 단층촬영의 분석은 이비인후과 전문의 2명과 전공의 2명이 각각 독립적으로 병변 유무를 판독하였다.
부비동 내시경수술은 각각의 병원에서 동일한 전문의에 의하여, 입원후 수술실에서 Stammberger가 기술한 방법8)을 기준으로 국소 마취하에서 양측을 동시에 시행하였고 비중격이나 하비갑개의 수술적 처치가 필요했던 경우는 검사대상에서 제외하였으며 수술후 충분한 지혈을 위하여 Merocele(r)(전색을 시행하였으며 술후 이틀째 제거하였다. 수술부위의 감염과 통증의 완화를 위해 소염제를 bid용법으로 근주하였으며 그외 진통을 목적으로 한 약제의 사용은 제한하였다. Shaver는 비용종 및 연조직을 제거하는데 주로 사용되었으며 사용 가능한 부위까지 최대한 사용하도록 노력하였다.
수술시 출혈량은 흡입 병에 모인 출혈량을 기준으로 하였는데 술전에 생리 식염수 등의 양을 미리 측정하여 계산에 고려하였으며, 가능한 거즈의 사용을 억제하여 오차를 줄이고자하였다.
수술후 통증 정도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 통증을 느끼지 않을 때를 0, 참을 수 없을 정도의 심한 통증을 10으로 하여 환자 자신이 검사당시 느끼는 정도를 표시하도록 하였다. 부비동 수술후 팩킹은 술후 2일째 제거하였으며 술후 48시간의 통증은 팩킹을 제거한 후 조사하도록 하였다. 이상의 결과중 수술에 소요된 시간은 t-test를, 술후 통증은 Mann-Whitney test를 이용하여 비교 분석하였다.
결과
술전 시행한 부비동 전산화 단층촬영을 이용한 환자의 부비동염 범위(Table 1)와 수술 범위(Table 2)는 shaver를 이용한 군에서는 16.71±5.35과 9.09±2.45였으며, shaver를 사용하지 않은 군에서는 12.93±4.40과 10.06±1.98으로 shaver를 사용한 군에서 부비동염의 정도가 심하였으나 수술범위는 shaver를 사용한 군에서 도리어 작았다. 수술시 소요된 시간 또한 shaver를 사용한 군에서 부비동염의 범위가 넓음에도 불구하고 49.1±6.1분으로 다른군의 59.7±6.1분에 비해 유의하게 단축됨을 알 수 있었다(P＝0.0001)(Table 3).
수술후 환자가 호소하는 통증은 술후 2시간과 6시간에는 VAS 평균값이 2.39±2.27와 3.52±2.13, 2.25±2.50와 2.87±1.80로 두군간에 차이가 없었으나, 술후 24시간과 48시간에서는 두군 모두에서 VAS의 평균값이 1.50±1.87과 2.93±2.80, 0.46±0.69과 1.20±1.10으로 낮아졌으며 특히 술후 48시간에는 shaver를 사용한 군이 다른군에 비하여 통증의 정도가 현저히 약하게 나타남을 알 수 있었다(P< 0.05) (Table 4).
수술시 출혈은 shaver를 사용한 경우 10∼240cc로 평균은 67.50±56.10이었고, 기존의 방법을 이용한 경우 10∼120cc로 평균 46.33±37.81로 shaver를 사용한 경우 도리어 출혈량이 많았으나 통계적 의의는 없었다(Table 3).
고찰
부비동 내시경수술이 만성부비동염과 비용종의 수술적 치료에 이용되면서 비교적 좋은 결과를 얻고 있으나 수술시야의 개선, 새롭고 유용한 기구의 사용 및 수술 범위의 결정 등이 중요한 문제점으로 제기되고 있다. 수술시야의 개선은 다양한 크기와 각도의 내시경이 사용되고 컴퓨터를 이용한 삼차원 영상 등의 새로운 영상기술의 발달과 보다 정밀하고 섬세한 기구의 개발로 많은 개선을 이룰 수 있었으나 수술범위에 대한 문제는 아직까지 여러가지 논란이 있으며 그 대표적인 예가 과거 받아들여졌던 ‘large-hole surgery’의 개념이 최근에는 ‘small hole surgery’로 변하였고 컴퓨터 단층촬영으로 얻어진 결과만으로 수술의 범위를 결정하는 데에도 한계점이 있음이 보고되었다.9) 이런 과정에서 보다 제한적이고 최소한의 조직손상을 유발하면서 수술결과를 향상시키려는 노력이 이루어져 왔다. 1992년에 들어 sh-aver를 부비동 수술에 사용하게 되면서 수술범위에 대한 큰 개선을 가져오게 되었다.5)6)
Shaver는 처음에 악관절 수술용으로 개발되었으며5)6) 이는 power unit, foot switch, hand piece 3가지로 구성되어 있다. Hand piece는 일회용 칼날과 중심성 흡입통로의 두 요소로 되어 있으며 일회용 칼날은 내측에 회전하는 칼날과 외측에 회전하지 않는 칼날로 구성되어있고 양쪽은 모두 속이 비어있고 장축방향의 끝에서 90도로 만나는 개구부를 가지고 있다. 이 기구는 비용종을 측면에 나 있는 개구부를 통해서 흡입한 후 조직의 작은 부분을 회전하는 칼날에 의해 자르게 되며 흡입통로는 내측 칼날과 연결되어 있다. power unit는 회전속도와 회전방향을 조절한다. 회전방향은 우측, 좌측 및 0.25초씩 좌우로 진동이 있고 회전속도는 200∼3200 RPM 이다. Shaver 사용시의 이점은 조직제거의 조절이 용이하고 주위조직에 손상이 적다. 또한 기구 끝이 날카롭지 않아서 중비도 같은 좁은 곳도 비교적 쉽게 접근할 수 있고 지속적인 흡입을 할 수 있어 어떤 출혈도 즉시 제거되어 시야 장애를 최소화할 수 있다. 견치와 부위의 천자를 통해 상악동으로도 접근할 수 있으며 이 기구의 단점으로 생각되던 정상 뼈에 대한 작용이 약하다는 점이 부비동 수술에 있어서는 장점으로 작용하여 지판이나 사골판 가까운 부위의 수술시에도 안전하게 할 수 있다.
저자들의 경우 shaver를 사용한 경우 부비동염의 정도에 관계없이 수술시간이 단축됨을 알 수 있었는데 이는 비강 조직의 절제시 생성되는 조직과 뼈의 잔해와 출혈을 수술과 동시에 제거할 수 있어 불필요하게 흡입에 소요되는 시간을 절약할 수 있었고, 출혈에 의한 수술시야의 방해가 없었고, 내시경 렌즈의 오염을 최소화 할 수 있기 때문이다.5) 특히 shaver를 사용한 경우 대상환자 모두가 비용종을 동반하여 수술전 전산화 단층촬영에서는 질병의 범위가 타군에 비해 넓었으나 수술범위는 오히려 작게 나타났다. 이는 수술시 비용종을 신속히 제거할 수 있었을 뿐 아니라 수술시야의 개선으로 불필요한 조작을 피할 수 있어 shaver를 사용하지 않은 환자들에 비해 수술범위를 줄일 수 있었던 것으로 생각되며 이처럼 불필요한 부위의 수술적 처치 시간이 줄어들어 수술에 소요되는 시간 또한 줄일 수 있었을 것으로 추측할 수 있다
수술시 출혈량은 shaver 사용이 정상조직의 손상과 수술범위를 최소화 시켜 출혈을 줄여 줄 것으로 생각되었으나 수술 대상 환자들마다 개인적인 차이가 많아 큰 의의를 찾기는 어려웠다. 이는 수술 대상자의 수술에 대한 스트레스의 정도, 질병의 정도, 성공적인 국소마취가 이루어졌는지 여부, 시술자의 수술 수기 능력 등이 관여할 것이다. 또한 shaver를 사용한 경우 출혈량이 많은 것은 shaver에 의해 수술적 조작과 흡입이 동시에 이루어져 출혈이 소실되지 않고 모여 측정량이 많아진 것도 한 요소로 생각된다. 수술후환자들의 통증은 술후 24시간과 48시간에 shaver를 사용하지 않은 환자들에 비해 크게 완화되는 것을 알 수 있었다. 이것 역시 shaver를 사용하는 경우 정상 비강점막의 손상을 최소화하고 불필요한 부위의 수술을 최대한 줄여주며, 수술시간의 단축을 이룸으로써 환자들의 고통을 줄여준 것으로 생각되었다. 그러나 수술 초기의 통증은 두군간에 큰 차이가 없었는데 이는 술후 시행하는 비팩킹에 기인한 것으로 보여진다.
1997년 개최된 International symposium on infection and allergy of the nose에서 El-Zoheiry10)등이 발표한 바에 의하면 shaver를 사용한 경우 수술부위의 치유기간이 26일로 대조군의 45일에 비해 빠르게 치유가 이루어졌으며, 중비갑개의 유착과 편기 및 상악동 자연개구부 재폐쇄의 빈도가 훨씬 낮게 나타났다고 하였다. 저자들의 경우 수술시 발생한 합병증은 두군간에 차이가 없었다. 이는 수술 수기자의 수술에 대한 숙달정도와 관계 있는 것으로 보여지며 shaver를 사용하는 경우 기구의 사용에 어느 정도 익숙해진다면 초보자의 경우에는 보다 깨끗한 수술시야가 확보됨으로 각종 수술에 의한 합병증을 최소화할 수 있을 것으로 본다.
과거 겸자를 주로 사용한 부비동 내시경수술의 경우 염증이나 비용종 조직주위의 정상 비점막을 같이 제거하는 문제점이 있었다. 정상점막의 손상은 출혈을 유발하게되고, 이는 수술시야를 나쁘게 하여 수술을 어렵게 할뿐 아니라 정상 조직의 손상에 의한 환자의 유순도가 낮아지고, 완전한 병변제거의 제한 요소가 되었으나 shaver의 사용으로 이러한 문제점들을 해결할 수 있게되어 만성부비동염과 비용종의 수술결과의 향상을 이룰 수 있을 것으로 본다. 보다 정확한 shaver의 임상적 가치를 이해하기 위해서는 동일한 술자에 의해 시행된 수술의 결과를 비교하여야 할 것이며, 수술후 조직의 치유과정에 대한 검사와 수술 결과에 대한 조사가 이루어진다면 보다 좋은 정보를 얻을 수 있을 것으로 본다.
결론
Shaver를 이용한 부비동 내시경수술은 환자의 부비동염의 정도에 관계없이 수술범위를 최소화 시킬 수 있었고 수술시간을 단축시킬 수 있었다. 통증은 술후 24시간과 48시간에 감소하였으며 특히 술후 48시간에는 통계학적으로 의의있게 감소하였는데 이는 shaver의 사용으로 보다 선택적이고 정밀한 수술이 가능했으며 정상조직의 손상을 최소화할 수 있었기 때문으로 생각된다.
Shaver의 사용은 부비동염 특히 비용종을 동반한 부비동염의 수술의 새로운 유용한 방법으로 환자 수술후 통증과 치유과정에 큰 변화를 가져올 수 있을 것으로 본다.
REFERENCES
1) Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore: Urban and Schwarzenberg;1978. p.6-33.
2) Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, eJohns ME. Functional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol 1985;111:576-82.
3) Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: Concepts intreatment of recurring rhinosinusitis. Part I anatomic and pathophysiologic consideration. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:143-7.
4) Setliff RC. New concepts and the use of powered instrumentation (the “Humer”) for functional endoscopic sinus surgery. In: Stankiewicz. Advanced endoscopic sinus surgery. 1st ed. St. Louis: Mosby;1995. p.161-70.
5) Setliff III RC, Parson DS. The “Hummer”: New Instrumentation for Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am J Rhinol 1994;8:275-8.
6) Krouse JH, Christmas Jr. DA. Powered Nasal Polypectomy in the Office Setting. Ear Nose Throat J 1996;75:608-10.
7) Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104 (suppl 167) :17-22.
8) Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. Adiagnosis and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986;18:211-56.
9) Han CJ, Jang TY. Comparision of the findings by ostiomeatal unit computerized tomography and intraoperative nasal endoscopy in patients with chronic paranasal sinusitis. Korean J Rhinol 1995;2:124-9.
10) El-Zoheiry AH, Ragab AA. Powered instrumentation in endonasal endoscopic surgery. Abstracts, 16th International Symposium on Infection and Allergy of the Nose;1997 June 5-8; Philadelphia, Pennsylvania;1997. p.151.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
