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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1216-1219. |
| A Case of Internal Jugular Vein Thrombosis Accompanied by Deep Neck Infection. |
| Byeong Hwa Lee, Dae Sik Oh, Chang Man Choi, Cheol Min Yang |
| Department of Otorhinolaryngology, Dong Kang Hospital, Ulsan, Korea. |
| 경부 심부 감염에 의한 경정맥 혈전증 1례 |
| 이병화 · 오대식 · 최창만 · 양철민 |
| 동강병원 이비인후과 |
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| 주제어:
경정맥ㆍ혈전증ㆍ경부 심부 감염. |
| ABSTRACT |
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The diagnosis of internal jugular vein thrombosis (IJVT), a vascular disorder, can be easily overlooked. Disruption of blood flow through the internal jugular vein can take place in a variety of clinical settings. CT and ultrasonography are useful diagnostic tools. Recently, we experienced a case of IJVT after deep neck infection. This case showed sore throat, odynophagia and swelling of right submandibular area. CT scan revealed diffuse neck swelling and incomplete occlusion of the right internal jugular vein at the thyroid level. Treatment began with antibiotics and hydration. We present a case of IJVT after deep neck infection with literature review. |
| Keywords:
Internal jugular veinㆍThrombosisㆍDeep neck infection |
서론
경정맥 혈전증은 항생제 시대 이전에는 발병율이 높았으며, 그 치사율 또한 높았던 질환이었으나, 항생제의 보급으로 발병율 및 합병증의 빈도는 현저히 줄어든 상태이다.
그러나 항생제의 사용으로 인해 특이한 증상 및 증후를 보이지 않아 조기 발견이 어려운 경우가 많아졌다. 하지만 현재 전산화 단층 촬영과 초음파 검사에 의해 진단이 용이해졌으며, 최근에는 자기공명영상촬영이 본 질환의 진단에 이용이 증가되고 있다. 대부분 편도선염, 편도 주위 농양 및 치과적 처치 등과 같은 국소적 치료에 의해 발병하나 최근 중심정맥카테터의 사용 빈도가 증가하고 Intravenous(IV) drug abuser가 늘어남에 따라 이로 인한 발병이 증가되는 추세이다.1)
최근 저자들은 경부 심부 감염에 병발된 경정맥 혈전증의 1례를 치험하였고 국내에서는 보고가 없었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
63세 여자가 내원 3일 전부터 인후통을 주소로 개인 의원에서 치료했으나 증상 호전이 없고 연하 곤란, 우측 이하선 하부의 종창이 동반되어 본원에 내원하였다.
입원 당시 체온은 37.7℃였고, 혈압 및 심박동수는 정상이었다. 이학적 소견상 구개 편도에 부종 및 종창을 보였고, 설근부의 종창 및 우측 이하선 하방의 종창을 보였으며, 우측 하악 부위의 촉진시 동통을 호소하였으며, 2지폭의 아관 긴급(trismus)을 보였다.
환자의 과거력상 특이사항은 없었으며, 단순 흉부 촬영상 정상이었다. 경부 전산화 단층 촬영에서 우측 경부 근육들(흉쇄유돌근 및 교근)에 전반적인 부종과 부인두, 경정맥 및 후경부강 내에 전반적인 부종을 보였으며(Fig. 1) 우측 경정맥내에 혈전으로 보이는 저음영 소견과 조영제의 통과가 감소된 소견을 보였다(Fig. 2).
혈액 검사상에서 백혈구가 15,900/μl로 증가된 소견을 보였고, 혈색소는 11.5 g/dl, 적혈구 용적률은 33.6%로 정상보다 감소되었으며, 적혈구 침강속도는 58 mm/hr로 증가되어 있었고 CRP는 23.2 ml/dl로 증가되었다. 다른 검사는 정상 범위였다.
이학적 소견과 전산화 단층 촬영 소견으로 경부 심부 감염에 기인한 경정맥내 혈전증으로 진단하고, 수액 공급 및 항생제 투여를 시작하였다.
입원 후 Piperacillin 10 g, Miksin 180 mg, Metronidazole 1.5 g, Dexamethasone 10 mg 등을 정맥 주사하였으며, 입원 2일째 열은 소실되었으나 인후통과 연하통은 지속되었다. 입원 3일째 시행한 MR angiography에서 우측 경정맥의 혈류는 감소되어 있으며 측부 혈관의 혈류는 증가된 소견을 보였다(Fig. 3). 입원 6일째 혈액 검사상 백혈구 수가 21,800/ul로 증가되어 색전증의 발생 가능성을 의심하여 심전도 검사와 단순 흉부 촬영을 시행하였으나 특이 사항이 없었고, color doppler sonongraphy를 시행한 결과 설골 상부의 경정맥은 입원 당시와 같이 혈전으로 막혀있었고 설골 하부에서는 혈류가 감소된 소견을 보여 특이한 변동 사항은 없었다(Fig. 4). 입원 7일째부터 혈중 백혈구는 16,700/μl로 감소되었고 인후통과 연하통도 호전되었다. 입원 20일째 혈액검사 소견상 백혈구 수가 9,200/μl로 정상이었고, 환자의 증상도 모두 소실된 상태에서 퇴원하였다. 환자는 6개월이 지난 현재까지 특별한 후유증 및 재발증상을 보이지 않았고, 다시 시행한 초음파 검사상 우측 경정맥내의 혈류는 원활하였으며 기존에 있던 혈전은 보이지 않았다(Fig. 5).
고찰
경정맥 혈전증(Internal jugular vein thrombosis)은 편도 주위 농양에서 병발된 증례를 1912년 Long2)이 보고한 것이 처음이었다. Goodman3)은 1917년에 편도선염에 의해 발생된 증례를 보고하였고, 이는 구강내 원발 병소에서 림프관을 통해 내경정맥으로의 세균 감염에 의한 것으로 추정하였다. 환자는 회복되었으나 혐기성 균에 대한 배양은 이루어지지 않았다. 1929년 Lemierre4)는 편도선염 후에 발생된 패혈증, 혈뇨 및 쇄골-견갑골 관절염이 동반된 증례를 보고하면서 “Postanginal septicemia”라고 명명하였다.
과거에는 항생제 보급이 쉽지 않아 이 질환으로 인한 사망률이 매우 높았으나, 현재는 현격히 감소되는 추세이다.5) 그러나 환자에게 특이한 증상이나 증후를 보이지 않는 경우가 많아 진단이 지연되고, 초기 치료를 시행하지 못하는 경우가 흔했다.6)
발병 요인으로는 중심정맥카테터,2) IV drug abuse6), 외과적 처치,7) Hughes-Stoven syndrome in children,8) 방사선 치료, 겸상 적혈구성 빈혈,6) 및 외상9) 등이 보고되어 있다. 최근에는 중심정맥카테터, IV drug abuse 등으로 인한 경정맥 혈전증의 빈도가 증가하는 추세이다.6)
혈관내 혈전 형성 기전은 주사기 자체의 자극에 의한 혈관 내벽의 손상,10) 고장액으로 인한 혈관 내벽의 국소적 염증 반응, 화학 치료제가 직접적으로 혈관 내벽에 유해를 일으키거나11) 주사기의 polyvinyl chloride에 대한 과민 반응12) 등이 제기되어 있다. 특히 주변 병변에서 전파된 경정맥내 혈전은 초기 질환 부위 혈관의 외벽이 이환되어 부종과 다형핵 백혈구와 대식세포 등의 침착으로 인해 염증이 장기화되고 이로 인해 혈관염이 발생되며, 결국 혈전이 형성되는 것으로 알려져 있다.13)
발병 균주로는 Bacillus funduliformis(Fusobacterium necrophorum)와 anaerobic Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus 등5)이며, IV drug abuser의 경우 Staphylococcus aureus, beta-hemolytic streptococcus 등이 보고되고 있다.14)
증상 및 증후로는 발열, 백혈구 증가, 경부통 및 감염된 경부의 부종 등이 보고되어지나 증상은 비특이적이다.9)13) 그 외에 이명, 감각 신경성 난청 등이 드물게 보고되고 있다.9)
진단은 과거에는 IV venography가 주된 진단법이었으나, 최근에는 전산화 단층촬영법과 초음파 검사가 주된 도구로 이용되며, 자기공명영상촬영이 증가되고 있는 추세이다. 경정맥 혈전증의 전산화단층촬영 소견은 발병된 내경정맥의 내경이 증가하며, 혈관내 조영 증강이 없으며, 혈관벽이 vasa vasorum의 조영 증가로 인해 증가된 조영을 보이고, 측부 혈관의 혈류가 증강된다.7) Color doppler sonography는 초음파의 장점과 함께 일방향 혈류(보통 심장을 향하는 방향이 적색으로 지정)와 역방향 혈류(청색)를 보여준다. 본 증례 경우는 혈관내 혈전으로 인해 와류가 발생되어 적색(심장 방향)과 청색(역방향)으로 표시되는 혈류들의 혼합된 양상을 잘 볼 수 있다(Fig. 4).
치료의 주된 목표는 색전 발생의 예방과 더 이상의 혈전형성 억제에 있고 정맥내로 항생제가 투여되야 한다.6) 항생제 선택은 Penicillin 또는 Cephalosporin 계통의 선택이 좋으며 혐기성 감염에 효과적인 Metronidazole, Chloramphenicol, Imipenem 등이 사용된다.15)16)17) 본 증례는 경부 심부 감염이 동반되어 Penicillin 계열의 Piperacillin, Aminoglycoside와 Metronidazole을 병용하여 좋은 치료효과를 얻었다.
혈전용해제의 사용은 그 효과에서 논란이 많으며, 특히 폐전색증의 위험성이 높은 환자에서 충분한 항생제의 사용 전에 투여되어서는 안된다.6) 혈관의 결찰 및 제거는 조절되지 않는 폐혈증과 심한 호흡 곤란이 생긴 폐전색증이 발생된 경우를 제외하고는 대부분 적응증이 되지 않는다.18) 본 증례 경우 항생제 요법에 잘 반응하였고 색전증소견을 보이지 않아 내경정맥 결찰은 시행하지 않았다.
Recannulization은 외과적 혈전 제거 후와 혈전 용해제들(urokinase, streptokinase 등)을 사용한 후에 시행되며, 특히 혈전 용해제들은 발병 4일 이전 organization되기 전에 사용되어야 효과적이라 하나19) 대부분의 경우 초기 치료 방침에서 제외된다.6)
합병증으로는 폐전색증이 가장 심각하며, Ahmed 등20)에 의하면 5% 정도의 빈도를 나타내는 것으로 보고되었으며, 그 외에 감염 혈전와 패혈증 등이 있다.
본 증례는 합병증없이 치료되었으며 6개월이 지난 현재까지 후유증 및 재발증상을 보이지 않았다.
REFERENCES
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