Cartilage-Perichondrium Tympanoplasty for Pediatric Atelectatic Ears.

Jang, Chul Ho; Kim, Jong Kil

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(8); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(8): 999-1003.

Cartilage-Perichondrium Tympanoplasty for Pediatric Atelectatic Ears.

Chul Ho Jang, Jong Kil Kim

Department of Otolaryngology, Wonkwang University, School of Medicine, Iksan, Korea. chul@wonnms.wonkwang.ar.kr

소아 Atelectatic Ears에 대한 연골-연골막을 사용한고실성형술의 효과

장철호 · 김종길

원광대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 소아 atelectatic earsㆍ연골-연골막 고실성형술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Pediatric atlectasis of the pars tensa occurs fairly commonly in patients with previous ear disease, especially otitis media with effusion. The atelectatic ears have been classified into four grades. For grades 3 and 4 atlectasis, for which it is difficult to manage by conservative treatment, some surgeons suggest fascia and perichondrium grafts to reinforce thin atrophic tympanic membranes. In such situations, fascia and perichondrium are often shown to undergo atrophy and subsequent failure in the postoperative period. In this study, we attempted to assess the efficacy of cartilage-perichondrium tympanoplasty for pediatric atelectatic. We used cartilage-perichondrium for graft because it was more rigid and it tended to resist resorption and retraction even in the face of continued eustachian tube dysfunction.
MATERIALS AND METHOD:
Twenty one patients who underwent cartilage-perichondrium tympanoplasty were assessed retrospectively.
RESULTS:
The atelectatic ears were elevated and everted in all patients. The air-bone gap was less than 10 dB in 57%, and less than 20 dB in 33% of the patients observed. The postoperative CT showed a well placed graft with good ventilated middle ear cavity and mastoid cavity.
CONCLUSION:
It can be suggested from this study that the cartilage-perichondrium tympanoplasty offers the possibility of rigorous drum reconstruction with excellent postoperative hearing results.

Keywords: Pediatric atelectatic earsㆍCartilage-perichondrium tympanoplasty

서론 삼출성 중이염은 최근들어 발생 빈도가 증가추세에 있다. 소아에서 발생하는 삼출성 중이염은 대다수 보존적 치료 또는 중이강 환기 튜브유치술에 의해 치료될 수 있으나 보존적 치료시기를 놓친 경우 삼출성 중이염은 더욱 진행되며 또한 측두골 함기도가 불량한 경우는 대다수 이관 기능이 불량하기 때문에 보존적 치료에도 불구하고 고막에 atlectasis를 유발시킬 수 있다. 이러한 atlectasis의 병변 진행에 따른 분류를 Sade 1)는 Grade Ⅰ에서부터 Grade Ⅳ까지 나눴다. 이중 Grade Ⅰ, Ⅱ는 중이강 환기 튜브 유치술로 고막의 위치를 정상에 가깝게 변화시키나, Grade Ⅲ 이상은 별 변화를 보이지 않으며 또한 대다수 고막의 섬유층이 파괴되어 있기 때문에 중이강 환기 튜브 유치술을 시행하기 힘들게되며, 유치한다 하더라도 조기에 탈관된다. 이러한 경우 지속적인 유착은 진주종을 유발시키기 때문에 보다 적극적인 치료를 요하게 된다. 이를 위하여 함몰된 고막을 거상시키고, 위축된 고막을 보강하기 위해 측두근 근막을 사용한 고실성형술이 시도되었으나 장기간후 다시 고막의 함몰을 일으키기 때문에 만족할만한 결과를 얻기 힘들다. 따라서 저자들은 연골 연골막을 이용한 고실성형술을 Grade Ⅲ 이상의 만성 유착을 보인 21명의 소아에서 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하고자 하였다. 대상 및 방법 1992년 3월부터 1997년 5월까지 Grade Ⅲ 이상의 소견을 보였으며 보존적 치료에 반응을 보이지 않아 연골-연골막고실성형술(cartilage-perichondrium tympanoplasty)을 시행하였던 소아환자 21례를 대상으로 후향적연구를 시행하였다. 환자의 연령층은 11세부터 13세였으며 환자들 대다수가 술전 반복성 삼출성 중이염으로 개인의원에서 장기간 치료한 병력을 가지고 있었다. 전례에서 측두골 단순 촬영상 함기도는 감소되어 있었고 순음청력검사상 평균 기골도 차는 35 dB였으며 tympanogram은 C2 형이거나 반응을 보이지 않았다. retraction pocket위에 축적된 가피들은 철저히 제거한후 30도 내시경을 사용하여 상고실 및 고실후방부근의 유착 유무와 천공유무를 확인하였으며 천공을 동반한 증례에서 이루가 있었던 예는 술전 국소 치료를 시행하였다. 수술방법 전신 마취하에서 이주(tragus) 주변이나 이륜(helix) 주변에 1：100000 epinephrine이 함유된 2% lidocaine을 침윤 시켜 연골채취시 출혈을 극소화시킨 다음 외이도측 이주 피부에 절개를 가하고 연골막이 부착된 채로 적당한 크기의 이주 또는 이륜의 연골을 떼어 낸다. 이개 후방에 절개를 가하고 고실성형술을 위하여 외이도 골부 피부에 절개를 가한후 고막외이도피판(tympanomeatal flap)을 만들어 들어 올린다. 이때 이소골 또는 고실 내벽에 유착된 고막의 상피조직을 남기지 않기 위하여 세밀한 주의를 가하여 유착된 고막을 전부 들어 올린다. 중이강내에 육아조직이 있으면 제거한다음 thin silastic sheet 1장 또는 gelfilm 1장을 중이강내에 유치하고 측정자(measuring rod)를 사용하여 연골의 크기를 디자인한다(Fig. 1). 이때 고막 긴장부의 하방부위는 연골에 부착된 연골막으로만 고막강화(reinforce)하도록하여 술후 삼출성 중이염이 재발하였을 때 진단을 용이하게 하고 필요시 고막천자를 할 수 있도록 하였다. Silastic sheet 위에 항생제를 적신 gelfoam을 채운다음 연골-연골막을 underlay로 시행한다음 처음 들어 올린 유착되었던 고막을 연골-연골막위로 재위치 시킨다. Rosebud packing을 시행하고 수술을 끝낸다. 술후 6주후부터 Politzerization, Valsalva에 의해 중이강 환기(inflation) 시킨다. 결과 수술후 추적기간은 3개월에서부터 5년까지 였다. 수술전과 수술후 최소 6개월 이상된 환자들의 고막소견을 비교하면 수술전 고막유착의 정도는 9례에서 Grade Ⅲ, 12례에서 Grade Ⅳ였다. 수술후 19례에서 정상 고막위치를 유지하였으며(Fig. 2) 술후 4년된 1례에서는 고막천공과 함께 진주종이 중이강내에 발생되었으며 1례에서는 수술후 2차 감염으로 인하여 연골의 일부가 흡수되었으나 현재 고막유착 정도는 Grade Ⅰ을 유지하고 있다(Table 1). 수술후의 증상 개선을 보면 수술전 21례중 18례(86%)에서 자가강청(autophonia), 14례(67%)에서 이충만감(full-ness)이 나타났으나 수술후 3개월이후 전례에서 소실되었으며 상기도 감염으로 인한 재발성 삼출성 중이염이 발생했던 3례(14%)에서는 중이강내 저류액이 발생시 상기 증상이 간헐적으로 재발되었으며 치료는 고막절개술과 보존적요법으로 시행하였다. 청각 개선률은 수술후 3개월부터 추적하였으며 6개월이후부터 청력소견은 1년이상까지 소견과 별 차이를 보이지 않았다. 6개월이상의 전례에서 기골도차가 12례(57%)에서 0∼10 dB 이내로 호전되었고 7례에서(33%) 11∼20 dB, 2례(10%)에서 21∼30 dB 이내였다(Table 2). 유양동함기도의 상태는 측두골 단순촬영중 Law’s view를 기준으로하여 수술 전 함기도의 면적과 수술후 면적을 비교한 결과 유양동의 함기화는 별다른 변화를 관찰하기 힘들었으며 측두골 단순촬영 소견으로 중이강의 함기도를 정확히 측정 비교하기 힘들었다. 따라서 수술 1년 이상된 환자중에서 추적조사를 위한 측두골 단층촬영을 21례중 12례에서 시행하였는데 전례에서 정상쪽과 비교해볼 때 연골이식으로 인한 새 고막의 두께가 증가되었지만 중이강 및 유양구(mastoid antrum)의 함기도는 정상을 유지하고 있었다(Fig. 3). 그러나 수술전 경화형(sclerotic type)을 보였던 유양동은 12례중 7례에서는 경도의 증가를 보여 측두골 단순촬영소견과는 차이를 보였으며 5례에서는 별다른 변화를 보이지 않았다. 고찰 만성 이관 기능부전시 나타나는 만성유착성 중이염은 중이염중에서도 가장 처치가 힘든 것으로 알려져 있으며 처치를 하지 않을 경우 결국 상고실이나 고실갑개(promontory)에 진주종을 일으킨다. 이러한 진주종 발생을 막고 중이강의 유지를 위하여 고막을 강화 시키고자 하는 노력이 시도되어 왔으며 고막 강화를 위한 재료로는 정맥, 측두근막, 연골막 등이 사용되어 왔으나 수술후 장기간 견고성(stiffness)이 유지되지 못하여 재유착이 일어나기 때문에 그 효과는 만족스럽지 못한 것으로 알려져 있다. Buckingham2)에 의하면 측두근막과 연골막을 사용하여 유착된 고막을 강화시킨 결과 1∼2년후 다시 유착되는 결과를 가져왔다고 보고하였으며 이 경우 유착의 재발을 막기위하여 환기튜브를 재 유치시켜야 한다고 지적하였다. 그러나 최근 Luntz3)는 이러한 만성유착성 중이염에서는 환기튜브가 유치되어 있는 기간에는 유착의 진행이 일시 정지되지만 환기 튜브가 어느정도 기간이 지난후 자연 탈관되었을 때 유착은 다시 진행하기 때문에 환기 튜브 유치술은 영구적 효과를 기대하기는 힘들다고하였다. 특히 Paparella4)에 의해 시도된 고실성형술과 동시 튜브유치술은 후에 시도하였던 술자들에 의해 그리 만족스러운 결과를 가져오지 못하여 고실성형술후 한달후에 환기튜브를 유치하는 것이 좋다고 지적되었다. 또한 비교적 증례가 많은 Avraham등5)은 소아 40명과 성인 53명(111례)의 만성 유착성 중이염환자의 고실성형술시 환기튜브를 동시에 유치한 55례, 전례에서 환기 튜브의 이탈이 일어나 유착을 방지하기 위하여 환기 튜브의 재유치가 필요하다고 하였다. 그러나 재유치한 튜브도 일정한 시간의 경과와 함께 이탈되기 때문에 이를 해결하기 위하여 장기 환기튜브를 유치한 경우 그 자체의 합병증으로써 진주종등이 발생할수 있다. 특히 본 연구처럼 소아환자에서는 일단 Grade Ⅲ, Ⅳ가 되면 유착된 경우 고막의 섬유층이 거의 파괴되어 있기 때문에 여러번의 환기 튜브를 유치하기는 매우 힘들며 무리한 환기 튜브 유치시 고실갑개에 손상을 줄 가능성이 있어 감각신경성 난청을 일으킬 수 있다. 또한 이를 방치시 고실개(scutum)가 파괴되거나 또는 고실동(sinus tympani)으로 유착이 진행되어 진주종을 형성하게 된다. 일반적으로 소아 만성 진주종성중이염은 Palva,6) Jahnk,7) Glasscock8) 등에 의하면 성인에 비하여 더 파괴적이라고 하였으며 Sheey9)는 소아 만성 중이염에서 진주종의 재발 혹은 잔류가 성인에 비하여 많다고 지적하였다. 따라서 소아에서는 진주종의 예방이 우선되어야 한다. 본 연구에서 시행한 연골-연골막을 사용한 고실성형술의 목적도 역시 진주종의 재발방지에 두었다. 연골을 사용한 고막의 효율적인 강화는 McCleve,10) Linde11) 등에 의하여 시작되었고 Glasscock등12)에 의하여 연골-연골막과 측두근막을 사용한 고실성형술의 성공적인 결과가 보고된 바 있다. 소아에서 대다수 이관 기능 부전일지라도 이관이 완전히 해부학적으로 폐쇄되어있는 경우는 드물다. 따라서 이러한 연골-연골막 고실성형술후 보전적인 이관 통기법을 사용하여 이관의 발육이 성숙될 때까지 유지시킴으로써 진주종을 예방함은 물론 중이강에 환기가 잘될 경우 청각 개선의 장점을 살릴 수 있다. 유착이 고실동(sinus tympani)에 일어난 경우 유착된 상피층을 박리하기 힘들면 외이도내에서 골륜을 drill로 제거하여 접근하여야 하며 때로는 유양동 삭개술이 필요하기도 한다. 최근 Luetje13)에 의하면 소아 고실동 유착환자에서 이개 연골-연골막을 사용한 고실성형술을 통하여 고실동 유착 재발을 방지할 수 있다고 하였다. 이는 저자들의 소견과도 일치하였다. 저자들의 경우 중이강의 크기에 따라 즉 나이가 어릴수록 두꺼운 이개 연골 보다는 이륜 연골을 선호하였다. 그 이유는 연골의 볼록한면이 고실갑각쪽으로 향하기 때문에 고실갑각위에 silastic sheet를 깔고 그위에 gelfoam을 넣으면 고막의 측방화(lateralization)가 일어날 수 있기 때문이다. 또한 이륜 연골은 이개 연골에 비해 상대적으로 얇기 때문에 고막 진동이 더 용이하기 때문에 청각학적인 장점이 있다. 그러나 Mills14)의 보고에 의하면 연골-연골막을 사용한 고실성형술을 시행한 93례중 4례에서 1년이 지난후 약간의 유착을 나타냈다고 보고하였다. 저자들의 경우 이러한 재유착의 가능성을 피하기 위한 방법의 하나로 8례에서 고막하부의 일부는 연골을 사용하지 않고 연골막과 측두근막을 사용하기도 하였다. 이는 수술후 상기도 감염이 일어나서 중이 저류액이 찼을 때 빠른 진단과 이 부위를 통하여 고막천자를 시행할 수 있는 장점이 있다. 그러나 고막의 전부위가 유착이 되어 있는 경우는 고막긴장부 전부위에 연골-연골막을 사용하였다. 저자들의 경우 1년 이상 지난 경우에서 재유착은 거의 나타나지 않았으며, 술후 관찰이 중단되었다가 5년후 방문한 1례에서 추골 전방에 천공을 동반한 중이 진주종이 발생된 경우를 볼 수 있었다. 이 경우는 이미 사춘기를 지난 상태였기 때문에 재수술시 기존의 연골을 제거하고 측두근막으로 재건하였으며 외이도 후벽 보존 유양동 삭개술을 시행하였다. 중이 진주종이 발생된 이유로는 고실갑개에 유착되었던 상피조직의 debri 일부가 남아서 형성된 것으로 추정되었다. 따라서 만성 유착성 중이염의 연골을 이용한 고실성형술은 유착정도가 Grade Ⅳ보다는 Grade Ⅲ일 때 서두르는 것이 보다 좋을것으로 사료된다. Grade Ⅳ에서 고막 상피조직이 고실갑개나 고실하부의 내벽에 단단히 유착되있는 경우 수술시 육안적으로 박리를 하여도 수술시야에서 확인하기 힘든 미세한 조직의 일부가 남을 수도 있기 때문이다. 또한 수술후 지속적인 관찰을 요하며 중이강내 진주종유발 확인을 위해 측두골 단층촬영이 필요하다고 사료된다. 연골을 사용한 고실성형술은 유착성 중이염외에도 일반적인 만성중이염 수술시 Goodhill,15) Hermann16)등에 의하여 시도되어 왔다. 국내에서도 Suh등17)에 의하여 보고된바 있다. Suh등은 근막이식과 연골이식의 수술후 청각개선에 유의한 차이를 발견할 수 없었다고 하였지만 청각학적인 관점에서 살펴볼 때 연골을 사용한 경우 청각 개선은 측두근막을 사용한 경우 보다는 고막 진동 측면에서 연골은 더 견고하고 compliance가 감소하기 때문에 마치 고막에 두꺼운 고막경화증이 있는 상태와 비슷하다. 따라서 사용한 연골의 크기가 클수록 청각 전도에 불리하다. Adkins18)에 의하면 고막 긴장부 후방 1/2 부근에 연골을 사용한 경우 5∼10 dB의 기골도 차를 일으킬 수 있다고 하였다. 저자들의 경우 8례에서는 고막의 효율적인 진동을 고려하여 고막하부는 연골을 사용하지 않고 연골막으로만 reinforce하였다. 수술시 이개후방절개를 선호한 이유로는 수술 시야가 더 좋고 또한 유양동 삭개술이 필요시 즉각 시행할 수 있기 때문이다. 소아에서 고실성형수술의 시기는 보고자에 따라서 논란이 많다. Berger등19)에 의하면 7세 이하에서도 좋은 결과를 얻었다고 보고하였으나 빈번한 상기도 감염의 가능성 때문에 7세 이전에는 수술후 예후가 좋지 않으므로 비교적 이관의 기능이 안정되는 8세 이후가 좋다는 Strong20)의 지적에 따라 저자들은 최연소 수술 나이를 8세로 하였다. 일반적인 단순 고막 천공을 동반한 만성 중이염 수술은 가능한한 사춘기때 까지 기다리는 것은 보다 더 좋은 결과를 얻을 수 있다고 여겨 지지만 본 증례들 처럼 만성 유착성 중이염은 방치시 진주종이 유발될 경우 8세 이상에서는 시도하는 것이 바람직하다고 여겨진다. 수술후 중이강과 유양동의 함기도 변화는 본 연구에서는 수술전, 수술후 측두골 단층촬영을 시행하지 않고 일부에서 만 수술후 측두골 단층촬영을 시행하였기 때문에 보다 정확한 결과를 얻기가 어려웠지만 향후 수술례들은 술전, 술후 측두골 단층촬영을 시행하고 컴퓨터를 사용한 유양동 함기도부피를 측정하여 비교연구하고자 현재 시행중에 있다. 결론 저자들은 Grade Ⅲ, Ⅳ 만성유착을 보인 소아 중이염 21 례를 대상으로 연골 연골막을 이용한 고실 성형술을 시행하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1) 21례중 19례에서 유착재발이 없이 정상 고막위치를 유지하고 있어 연골-연골막 고실성형술은 유착재발 및 진주종형성을 막는데 효과적이다. 2) 수술후 3개월후 증상개선이 현저하였으며 청각개선률은 기골도차 대다수(19례) 11∼20 dB 이내로 만족할만 하였다.
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