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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 956-959. |
| A Case of Inverted Papilloma without Associated Malignancy Invading the Anterior Skull Base. |
| Seon Tae Kim, Bon Seung Hyung, IL Hwan Jang, Cheol Wan Park |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ghil Hospital, Gachon Medical College, Inchon, Korea.
2Department of Neurosurgery, Ghil Hospital, Gachon Medical College, Inchon, Korea. |
| 악성화 동반없이 두개저를 침습한 반전성 유두종의 치험 1례 |
| 김선태1 · 형본승1 · 장일환1 · 박철환2 |
| 가천대학교 의과대학 부속 길병원 이비인후-두경부외과학교실1;신경외과학교실2; |
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| 주제어:
양성 반전성 유두종ㆍ두개내 침범ㆍ두개 안면 절제술. |
| ABSTRACT |
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The inverted papilloma is an uncommon benign tumor constituting 0.5% to 4% of all primary nasal tumors. The tumor is characterized by local aggressiveness, high rate of recurrence and association with malignancy. Intracranial extension or encroachment without associated malignancy is very rare. The treatment should be en bloc resection to prevent the recurrence. Recently, the authors have experienced a case of large inverted papilloma of the nasal cavity invading the anterior cranial base without associated malignancy. The tumor was removed en bloc by craniofacial resection combined with medial maxillectomy through lateral rhinotomy approach. The defect of the skull base was repaired with pericranial flap and temporal muscle flap. The patient has been followed for 2 years and has showed no recurrence. |
| Keywords:
Inverted papillomaㆍIntracranial invasionㆍCraniofacial resection |
서론
전두개와를 침범하여 두개저 수술을 요하는 환자들은 대부분 부비동내에서 발생된 악성종양으로 특히 상악동에서 발생된 종양이 가장 흔한 원인으로 알려져 있다.1)
근래 전두개와를 침범한 종양의 치료로 두개안면절제술이 시행되고 있는데 이는 신경외과적 접근과 아울러 안면을 통한 접근을 시행함으로써 보다 좋은 시야의 확보하에 절제할 수 있어서 종양의 재발을 감소시킴과 동시에 두개저의 결손을 재건할 수 있는 장점이 있다.
특히 반전성 유두종은 재발율이 25~75%나 되기 때문에 광범위하게 절제하여야 한다.1) 최근 저자들은 악성화의 동반없이 두개저를 침범한 반전성 유두종을 두개안면절제술을 시행하여 완전히 제거한 1례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자는 52세 남자로 좌측 비폐색 및 안와주위의 통증, 두통 등을 주소로 96년 5월에 본원에 내원하였다. 환자는 15년전에 좌측에 상악동근치술을 받았으며 최근 1년전 부터 좌측의 두통 및 안와주위 통증이 있어 타 병원에서 비용 및 만성상악동염으로 진단받고 내원 6개월 및 1개월 전에 비용적출술을 2회 시행하였다. 그후에도 계속 안와주위가 붓고 통증이 있어 개인의원에서 치료받다 의뢰 되었으며 가족력 및 과거력상 특기할 만한 사항은 없었다.
내원 당시 외관상 좌측 안검의 발적 및 안구돌출은 관찰되지 않았으며 안면부의 동통 및 압통은 없었다. 비강내 소견으로는 중비도내에 용종성의 종물이 관찰되어 외래에서 시행한 조직검사상 반전성 유두종으로 나왔고 악성소견은 없었다.
부비동 전산화 단층촬영상 좌측 비강 내측벽에서 생긴 종양이 상악동 및 사골동과 전두동을 침범하면서 전두동후벽을 파괴하고 두개내로 침범한 소견을 보이며, 안와상부도 파괴되어 있었다(Figs. 1 and 2). 자기공명촬영상 T1영상에서 비강에서 생긴 종물이 두개기저부를 파괴하고 뇌경막과는 분리되어 있는 소견을 나타냈다(Fig. 3).
수술은 신경외과의와 상의하에 먼저 두개내 종양을 제거하기 위하여 관상절개(bicoronal incision)로 전두골을 노출시키고 두개내 접근을 하였다. 두피 피판을 들어 올리면서 좌측 측두부에서 측두근 피판(temporal muscle flap)을 만들기 위해 안면신경과 표재성 측두동맥을 주의하면서 약 4×10 cm 정도의 좌측 측두근 피판을 만들었다. 또한 두개골막 피판(pericranial flap)은 상안와동맥(supraorbital artery)과 상활차동맥(supratrochlear artery)을 축으로하여 이를 보전하면서 약 10×10 cm 크기로 안와상연을 축으로 하여 만들어 두개기저부의 결손을 막는 피판으로 이용하였다.
두개골내에서 전두동의 후벽과 안와상벽을 일부 파괴하며 나온 종물은 약 2×2 cm 정도로 폴립 양상으로 뇌경막과 붙어 있었으나 쉽게 분리가 되었고 뇌경막내로의 침범은 없었다. 종물의 일부를 동결절편 조직검사를 시행하였으나 악성 소견은 보이지 않았다. 두개내 종물을 박리한 후 이를 비강내로 밀어넣었고 이미 떼어낸 전두동을 포함한 두개골편에서는 전두동 후벽을 제거한 후 전두동내 골중격과 내벽 점막을 수술용 드릴을 이용하여 제거하였다(Fig. 4).
두개내 수술을 시행한 후 안면부의 접근은 외비절개술을 시행하여 비강내 종물을 제거하였다. 상악동의 전벽을 천공하여 상악동내를 확인한 후 동측의 절골술은 골비강 입구에서 비골의 상부까지 가하여 내측 상악동 절제술을 시행하였다. 비강측벽에서 자란 종물의 일부가 상악동 개구부 까지 들어가 있었으나 상악동 내부는 침범하지 않았고 또한 이종물은 사골동을 거쳐 전두동의 후상벽을 파괴하고 두개골까지 침범하였으나 지양판은 파괴되지 않았다. 두개골내에서 밀어낸 종물을 비내종물과 함께 일괴(en bloc)로 제거 하였다.
적출술 후 두개내와 비강과 통하는 부위의 결손을 막기위하여 먼저 좌측 측두근 피판을 전두동 결손쪽으로 돌려서 덮은후 그 위에 안와상연을 축으로 두개골막 피판을 중두개와 쪽으로 밀어 넣어 바닥을 이중으로 막은후 이를 내경막에 봉합하여 두개내 지지를 견고히 하였다(Fig. 5). 그후 개두술했던 두개골을 다시 원래 자리에 놓고 고정하였다. 비강 내부쪽에는 피부이식을 시행하지 않고 gelfoam 및 merocel로 막은후 지지하였다.
술후 2일째 패킹을 제거하였으며 뇌척수액의 분비나 두개내 혈종등의 합병증 없이 잘 회복되었고 조직검사상 악성변화가 없는 반전성 유두종으로 확인되었으며 두개 내부의 종물에서도 악성소견은 관찰되지 않았다(Fig. 6).
술후 8주째 및 6개월 간격으로 찍은 콤퓨터 단층촬영 및 내시경하에 검사상 재발이 의심되는 부위의 조직검사를 시행하여 현재까지 특별한 재발소견 없이 추적 관찰중이다(Fig. 7).
고찰
비강 및 부비동의 반전성 유두종은 비종양의 0.5∼4%를 차지하는 드문 양성 종양으로 그 원인 및 발생기전은 아직 확실하지 않지만 바이러스 및 환경적 유해인자 등이 가능성 있는 원인으로 알려져 있다. 주로 비강측벽에서 많이 발생하는데 중비도와 중비갑개에서 많이 발생하여 상악동이나 사골동을 침범하게 된다. 이러한 반전성 유두종의 특징은 재발율이 28%에서 74%까지 보고되고 있고 악성변화 및 동반 가능성이 약 2%에서 53%까지 보고되고 있다.1-4)
악성화 동반이 없는 반전성 유두종에서는 두개내를 침범하거나 뇌경막을 침범하는 경우는 매우 드물고 대개 편평세포암으로 진행되어 재발된 경우에 볼 수 있다고 알려져 있다. 그러나 Miller 등5)은 반전성 유두종으로 수술했던 1468예중 5례에서 두개내로 침범이 있었으며 이중 조직학적 소견상 악성인 경우는 없었다고 보고하고 양성이면서 이와같이 두개내까지 침범할 수 있음을 제시하였다. Momose 등6)은 두개기저부의 미란으로 뇌경막이 노출된 경우를 보고하였는데 골파괴는 주로 압력이나 가침습에 의한것으로 골파괴가 있으면 악성일 가능성이 높다고 하는 사람도 있지만 일반적으로 골파괴 소견만으로는 악성과 양성을 감별할 수 없다고 하였다. Donald 등7)은 전두개저를 침범하여 두개안면절제술이 필요한 종양의 경우 대부분 부비동에서 기원한 종양이며 상악동과 사골동에서 기원한 경우가 많고 특히 상악동에서 발생한 편평상피암이 제일 많다고 하였다.
두개기저부를 침범시 나타나는 증상은 일반적인 부비동종양에서 나타나는 소견이외에 안구증상과 뇌신경증상이 나타난다. 즉 안구돌출이나 시력상실, 복시, 안근마비 등이 나타나고 개구장애 등 삼차신경의 침범증상이나 또한 각각의 뇌신경 침범증상이 나타나게 된다.7) 자기공명촬영은 종양과 주변 조직과의 감별하는데 도움이 되는데 T2음영에서 주위 조직보다 밝으며 특히 gadolinium조영제를 사용한 경우는 종양에서 선택적으로 흡수되는 것을 보여주어 뇌실질의 침범여부를 판단하는데 도움이 된다. 그러나 이것만으로 확실히 구별되는 것은 아니고 수술소견이 제일 중요한 것으로 알려져 있다.7)8) 저자들의 경우에서도 컴퓨터단층촬영상 전두동 후벽의 파괴가 있었으나 뇌경막의 침입여부가 확실치 않았으며 자기공명촬영으로 이를 예측할 수 있었다.
두개저에 접하거나 침범한 부비동 종양의 수술적 치료는 과거에는 안면부를 통한 접근이 시도되었으나 이 방법은 전두개저로의 접근이 어려울 뿐 아니라 수술 시야가 좋지않다. 특히 반전성 유두종의 경우 악성종양의 공존 혹은 악성으로의 이행가능성이 있고 국소재발이 많으므로 임상적으로 악성에 준하여 치료하여야만 한다. 따라서 두개안면절제술을 시행하는 것이 재발을 줄이는 방법이라 보고되고 있다.9)10) Jatin 등11)은 두개안면절제술을 통하여 보다 좋은 시야를 확보하는 것이 종양의 완전제거와 재발에 중요한 인자로 작용한다고 기술하였으며, 종양의 조직학적 소견 뿐만 아니라 두개내 침범부위에 따라 환자의 생존율에 영향을 미친다고 보고하였다.
두개안면절제술시 종양의 완전 절제후 전두개저 결손의 재건 또한 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 인자이므로 비강과 두개내가 통하게 되는 경로를 완전히 차단하지 않는 경우 두개내에 뇌막염, 뇌척수루 및 뇌농양 등의 중대한 합병증이 생기게 된다.12)13) 따라서 전두개저 결손의 재건은 비강과 두개강사이를 완전한 차단과 더불어 두개강내 구조물을 견고하게 지지할 수 있어야한다.14)15)
전두개저 결손을 위한 재건술로 여러 피판이 사용되는데 이러한 피판의 조건은 튼튼하며, 유연하고, 얇고, 혈액공급이 잘되며, 쉽게 얻을 수 있어야 한다. 두개골막 피판은 두피를 이루고 있는 층중에서 모상건막에 바로 아래에 존재하는 결체조직과 골막을 합한 층으로 가장 큰 장점은 자체의 혈액공급을 가지는 것으로 전두부위에서는 활차상동맥과 완와상동맥이 혈관분포를 하고 있다. 따라서 괴사가 적어 안전할 뿐 아니라 얇고 유연하기 때문에 중두개까지도 멀리 도달할 수 있고 또한 비강쪽에서 피부이식 등을 병행할 수 도 있다.16-18) 저자들의 경우에는 측두근을 이용한 근육피판을 만들어 전두개 기저부의 결손을 막아주고 그위에 두개골막 피판을 깔아서 안전성을 높였다. 두개기저부에는 별도로 골판으로 막지 않았는데 이것 자체가 회복을 늦추고 술후 감염의 원인이 될 수 있기 때문이다. 또한 비강내쪽으로 피부이식을 하지않은 것은 새로운 점막이 주위 비점막으로부터 간접유합에 의하여 생기기 때문이다.
저자들은 이와같이 반전성 유두종이 양성이면서 두개기저부를 침범할 수 있기 때문에 술전에 반복적인 조직검사와 두개경막 침범여부를 자기공명촬영등으로 미리 확인하는 것이 필요하며 또한 이와같이 두개기저부를 침범한 경우는 두개안면절제술등 광범위한 절제술을 시행하여 재발을 줄이는 것이 중요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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