A Case of Primary Squamous Cell Carcinoma of the Thyroid Gland.

Tae, Kyung; Lee, Hyung Seok; Park, Joon Soo; Jang, Se Jin

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(7); 1998 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 952-955.

A Case of Primary Squamous Cell Carcinoma of the Thyroid Gland.

Kyung Tae, Hyung Seok Lee, Joon Soo Park, Se Jin Jang

¹Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. HYKENT@chollian.net
²Department of Pathology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea.

갑상선에 발생한 원발성 편평세포암 1례

태 경¹ · 이형석¹ · 박준수¹ · 장세진²

한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;조직병리학교실2;

주제어: 갑상선 편평 세포암.

ABSTRACT

Primary squamous celll carcinoma of the thyroid gland is a very rare event, representing much less than 1% of all malignant tumor of the thyroid gland. The cancer is characterized by rapidly progressive clinical course in spite of its differentiated morphologic feature. In most cases, a squamous epithelium is believed to be a result of metaplasia of a follicular epithelium, although in rare exceptions, it can originate from a remnant of the thyroglossal duct or ultimobranchial body. Squamous cell carcinoma of the thyroid gland can occur in a pure form or mixed with adenocarcinoma. Because their clinical behavior is more aggressive than that of other malignant neoplasm of thyroid gland, the tumor should be treated more vigorously at its initial stage. Recently, authors experienced one case of primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland. We report our case with a brief review of literature.

Keywords: Thyroid cancerㆍSquamous cell carcinoma

서론 갑상선에 발생하는 원발성 편평세포암은 1858년 Von Krast가 처음 보고한 이래 드물게 보고되고 있으며, 갑상선에 발생하는 악성 종양 중 극히 드물어 약 1%를 차지하는 것으로 알려져 있다.1) 또한 그 임상적 경과 및 예후가 아주 불량하며 방사선 저항성으로 인해 생존률이 낮아 일반적인 평균 생존기간이 진단 후 약 1년 이하인 것으로 보고되고 있다. 발생 기원에 대해서도 갑상설관의 잔유물에서 기원한다는 보고가 있기도 하지만 최근에는 갑상선 선종 등의 질환이 이차적으로 편평화생과 암성변화를 하여 발생한다는 설이 지배적이다.2) 이에 저자들은 기존에 존재하던 갑상선 종물이 단기간에 급속히 커져 내원한 원발성 갑상선 편평세포암 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 이0선, 여자 58세 환자로 전경부의 종물을 주소로 본원 이비인후과에 1996년 10월 24일 초진된 환자이다. 환자의 과거력상 1985년 자궁근종으로 자궁적출술을 시행 받은 병력이 있었다. 환자는 약 10년 전부터 전경부에서 만져지기 시작한 미만성의 종물이 있었으나 별다른 진단을 위한 검사나 치료 없이 지내오다가 1994년 타 대학병원에서 세침흡인세포검사와 방사선적 검사후 수술예정이었으나 마취시 기도내 삽관에 실패하여 자의 퇴원한 후 별다른 치료 없이 지내다가 약 2달 전부터 종물의 크기가 갑작스럽게 증가하여 이에 대한 자세한 검사와 치료를 위해 본원 이비인후과 외래를 통해 입원하였다. 이학적 검사상 전신상태는 비교적 양호하였으며, 이학적 검사상 갑상선의 좌엽에서 미만성의 5×6 cm 크기 정도의 딱딱하고 압통이 없는 종물이 촉진되었으며 이 종물은 주위 조직에 단단히 고정된 소견을 보였다. 그리고 좌측 상경정맥 림프절에서 작은 크기의 림프절 다수가 촉진되었다. 일반 혈액검사, 소변검사, 전해질검사, 간기능검사, 심전도 검사등에서 특이한 소견은 보이지 않았다. 단순 흉부 방사선 촬영상 기관이 갑상선 종물에 의해 눌려져 경도의 협착소견이 보였으며 갑상선 기능검사에서는 TSH 1.7 μIU/ml, Free T4 0.99 ng/dl 로 정상 수준이었다. 종물에 대한 초음파 검사상 갑상선의 좌엽에 약 5×4×4 cm정도의 석회화를 동반한 종물이 관찰되었으며 우엽에서도 약 1 cm 정도의 종물이 관찰되었다. 경부 전산화 단층 촬영에서는 약 5×5×3 cm 정도의 종물이 갑상선 좌엽에서 관찰되었으며 이 종물의 내부에 괴사로 생각되어지는 낭종성변화가 있었으며 종물은 주변의 식도, 후두, 기관, 경정맥, 전경부의 근육과 경계가 불명확하여 주위조직으로의 침범소견을 보였다. 또한 기관은 종물에 의해 우측으로 편위되어 있었으며 양측의 경부에서 림프절의 종대를 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 외래에서 시행한 세침흡인세포검사에서 황색의 액체가 나왔으며 세포병리소견상 진단에는 부적절한 것으로 나왔다. 1996년 11월 7일 시행한 수술에서 약 6×5×5 cm크기의 단단하면서 고정된 종물이 갑상선 좌엽에서 관찰되었으며, 이 종물은 주변의 후두, 기관, 식도, 흉쇄유돌근, 내경정맥 등과 심하게 유착되어 있었으나 수술시에 박리는 가능하였다. 또한 이 종물에 의해 기관은 우측으로 편향되어 있었고, 종물은 전흉부의 흉골 아래쪽에까지 걸쳐있는 양상을 보였다. 좌측의 상경정맥림프절군 부위에서 약 직경 2 cm의 림프절이 관찰되었고 그 외에도 다수의 림프절 종대를 경정맥 림프절군과 상쇄골림프절군에서 볼 수 있었다. 갑상선 우엽은 비교적 정상소견이었다. 수술당시 시행한 동결절편조직검사에서 이형성암(anaplastic carcinoma)으로 보고받아 갑상선 아전절제술과 좌측경부의 변형적 경부곽청술(modified radical neck dissection-type Ⅰ)을 시행하였으며 반회후두신경은 보존하였다. 술후 병리조직검사상 편평세포암으로 나왔으며 좌측 경부림프절의 전이는 없었다. 조직병리검사에서 육안적인 소견상 적출된 갑상선종물의 크기는 5.0×5.5×3.5 cm의 크기였으며 갑상선 주위 조직들과 심한 유착을 보이는 두개의 낭성종물을 볼 수 있었다. 이 낭성종물의 크기는 각각 3.0×2.0 cm, 3.0×2.5 cm의 크기였으며 그 종물의 절단면에서 진한 황색의 농성 물질을 관찰 할 수 있었으며 종물에서 석회화된 부분이 관찰되었다. 광학 현미경 검사상 다각형의 상피세포가 불규칙하게 군집을 형성하고 있었으며, 림프구의 침윤도 동반되어 있었다. 일부에서는 정상 여포세포도 관찰되었고, 편평세포암의 특징적인 각화 진주(keratin pearl)의 형성도 있었다. 유두양 혹은 여포양 암세포는 관찰되지 않았으며 종물은 주변조직으로 심한 침범소견을 보였다(Figs. 2 and 3). 술후 3일째 시행한 검사상 Ca 8.5 mg/dl, ionized Ca＋＋ 1.03 mmol/L로 정상이었으며 특별한 합병증은 없었다. 환자는 1996년 12월 9일 부터 5주간에 걸쳐 5000 rad의 방사선병합요법을 시행 받았다. 그 후 외래를 통한 추적 관찰중 1997년 2월 5일 전경부와 전흉부의 피하에 2∼3 mm 크기의 다발성의 결절이 관찰되어 이에 대하여 세침흡인세포검사를 시행한 결과 전이성 편평세포암으로 나와 본원 혈액종양내과로 전과하여 2차례 항암화학요법을 시행받았다. 1997년 4월 19일 흉부압박감을 주소로 본원 응급실로 내원하였으며 급성 심근경색증 진단하에 입원하여 치료중 1997년 4월 23일 사망하였다. 고찰 갑상선에 발생하는 원발성 편평세포암은 아주 드문 질환으로 1858년 처음 보고되었으며 전체 갑상선에 발생하는 악성종양중 약 1%를 차지하고 있다.3) 또한 그 예후가 상당히 불량하여 수술적치료, 방사선치료, 항암화학요법을 시행하더라도 대부분의 환자가 1년내에 사망하는 것으로 보고 되고 있다. 갑상선에서 일차적으로 발생하는 원발성 편평세포암의 발생학적 기원에 대하여서는 갑상설관, 흉선, 최종기관지체(ultimobranchial body)등의 발생학적 잔유물에서 기원한 편평상피세포에서 발생한다는 설과, 갑상선종 등의 비악성 질환에서의 편평상피화생에 의해 발생하거나 혹은 분화성, 미분화성 갑상선암의 편평 상피 세포암으로의 분화등에의해 발생한다는 설등 여러견해가 있다.4) 예전에는 갑상설관의 상피에서 기원한다는 설5)과 최종기관지체(ultimobranchial body) 기원이라는 설 4)이 지배적이었으나 최근의 보고에 따르면 갑상선내에 정상적으로 존재하는 여포세포들의 편평상피화생(squamous metaplasia)에 의해 발생한다는 설이 지배적인 것으로 문헌보고되고 있다.6)7) 이러한 주장은 갑상선의 편평세포암종 주위에서 양성의 편평상피화생의 존재가 발견되고 있기 때문이며 일부의 보고에 따르면 사후 부검시 정상 갑상선의 약 40%에서 양성의 편평상피화생을 관찰할 수 있었다고 한다. 또한 만성 비특이성 갑상선염, 림프종성 갑상선염(struma lymphomatosa). Reidel씨 병(Reidel’s struma), 선종성 갑상선종(adenomatous goiter), 갑상선종(adenoma), 유두상암(papillary carcinoma) 등의 기왕력이 존재하는 경우가 많다는 것도 갑상선의 편평상피화생에서 유래한다는 설을 뒷받침해주고 있다.1)3)8-11) 갑상선에서 발생한 원발성 편평세포암이라 진단하기 위해서는 폐, 상기도 등의 다른 장기에서 전이되어 온것이 아니라는 것에 대한 증명12)과 조직병리소견상 편평세포암의 특징인 각화진주(keratin pearl)가 관찰되어야 하며, 또한 세포간교(intercellular bridge)를 조직학적으로 증명하여야 한다.13) 일부 유두상암의 경우에 양성의 편평상피화생을 관찰할 수 있는데 이것은 원발성의 편평세포암과는 구별되어야 한다. 일반적으로 갑상선의 원발성 편평세포암은 50, 60대에서 잘 발생하며 양성의 갑상선염 혹은 갑상선종의 긴 병력을 갖고 있는 경우가 많다. 일단 동통, 발열, 연하장애, 애성 등이 나타나게 되면 질환은 급속히 진행하게 된다.10)13-15) 간혹은 백혈구 증다증이나 과칼슘혈증등을 동반하기도 한다.11) 이 종양은 임상적으로 수술당시에 이미 대부분의 환자들에서 기도, 식도, 주요 혈관이 침범된 소견을 보이며, 본 증례에서도 술전 전산화 단층촬영과 수술당시의 소견에서 후두, 식도, 주위근육, 경정맥, 기도로의 침범을 볼 수 있었다. Simpson등16)은 8명의 환자들 중에서 2명에서 폐전이가 있었다고 보고하였다. 일반적인 치료방법은 아직 확립된 바는 없으나, Simpson등17)은 대부분의 경우에서 주위조직에 종양의 침범이 있어 완전절제가 불가능하기 때문에 수술만으로는 이 질환의 충분한 치료가 될 수 없다고 하였으며, 수술을 시행한 5명중 4명이 재발하여 진단후 수개월 이내에 사망하였다고 하였다. Goldman1)과 Huang3)은 이 질환이 잘 분화된 세포로 구성되었음에도 불구하고 방사선 요법은 거의 효과가 없다고 보고하였으나 Choi등15)은 수술과 방사선의 병합요법으로 좋은 결과를 얻었다고 보고한 바 있다. Harada등은 4명의 환자에게 bleomycin을 투여했으나 전혀 반응이 없었다 하였으며, Shimaoka와 Tsukada12)는 nitrogen mustard, vincristine, AB-132, adriamycin 등을 단독요법으로 투여하였으나 전혀 반응이 없었다 하였으며, 국내에서도 Kim 등14)이 5FU와 cisplatin의 복합화학요법을 시행한 바 있고, Saito11) 또한 adriamycin 투여로 전혀 도움을 받지 못하였다고 보고하고 있다. 본 증례에서 동결절편검사와 술후의 조직검사결과가 일치하지 않았는데 수술시 동결절편검사에서 이형성암이라는 보고를 받아 갑상선 전절제술이 아닌 아전절제술을 시행하였다. 술후 동결절편검사에 대한 후향적인 분석결과 종물내에 정상 여포조직부터 편평상피암까지의 조직을 볼 수 있었고 그 분화가 매우 좋지 않아 미분화암이라는 보고를 내었던 것으로 생각된다. 아전절제술을 시행한 것이 환자의 예후나 피하전이에 어떠한 영향을 미쳤는지는 알 수 없으나 종물의 크기나 주위조직과의 유착을 고려할때는 전절제술이 필요하지 않았나 사료된다. 재수술을 통한 전절제술을 고려해봤지만 환자 및 보호자가 수술에 대해 강한 거부감을 나타내 시행할 수는 없었다. 본 증례의 경우 10년간의 갑상선의 종물을 병력으로 가지고 있어 양성병변의 악성화로 생각해 볼 때 두경부의 종물 특히 갑상선의 양성병변에 대한 보다 적극적인 진단적 접근과 수술적 치료가 필요하다고 할 수 있겠다. 저자들은 최근 드문 질환이며 그 예후가 매우 불량하고 효과적인 치료방법이 아직 확립되지 않은 갑상선의 원발성 편평세포암으로 갑상선 아전절제술과 변형적 경부곽청술과 술후 방사선 치료를 시행하여으나 술후 약 5개월후 피하전이로 인하여 항암화학요법을 시행중 심근경색으로 사망한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Goldman RL. Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland: Report of a case and review of the literature. Am Surg 1964;30:247-52. 2) Case Record of the Massachusetts General Hospital 1929-1975. N Engl J Med 1975:186-93. 3) Huang TY, Assor D. Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland: A report of four cases. Am J Clin Pathol 1971;55:93-8. 4) Goldberg HM, Harvey P. Squamous cell cyst of the thyroid: With special reference to the aetiology of squamous epithelium in the human thyroid. Br J Surg 1956;43:565-9. 5) Clute HM, Warren S. The prognosis of thyroid cancer. Surg Gynecol Obstet 1935;60:861-74. 6) Harcourt-Webster JN. Secondary neoplasm of the thyroid presenting as a goiter. J Clin Pathol 1965;18:282-7. 7) Shephardo GH, Rsenfeld L. Carcinoma of thyroglossal duct remnants. Am J Surg 1966;116:125-9. 8) Dube VE, Joyce GT. Extrene squamous metaplasia in Hashimoto’s tyroiditis. Cancer 1971;27:434-7. 9) Jaffe RH. Epithelial metaplasia of the thyroid gland: With special reference to the histogenesis of squamous cell carcinoma of the thyroid gland. Arch Pathol 1937;23:821-30. 10) Park WW, Lees JC. The histology of the thyroid. Cancer 1955;8:320-35. 11) Saito K, Kuratomi Y, Yamamoto K. Primary squamous cell carcinoma of thyroid associated with marked leukocytosis and hypercalcemia. Cancer 1981;48:2080-83. 12) Shimaoka K, Tsukada Y. Squamous cell carcinomas and adenosquamous carcinoma originating from the thyroid gland. Cancer 1986;46:1833-42. 13) Kampsen EB, Jager N, Max MH. Squamous cell carcinoma of the thyroid: A report of two cases. J Surg Oncol 1977;9:567-8. 14) Kim JK, Chang HK. Primary squamous cell carcinoma of the Thyroid. Korean J Head and Neck Oncology 1994;10:225-8. 15) Choi HS, Cho JI, Kong SC, Youn JS, Choi JJ, Paik S. A case of squamous cell carcinoma of the thyroid gland. Korean J Otolaryngol 1996;39 :896-900. 16) W John Simpson, Jack Carruthers. Squamous cell carcinoma of the thyroid gland. The Am J Surg Vol 1988;156:44. 17) Simpson WJ, Mckinney SE. Canadian survey of thyroid cancer. Can Med Assoc J 1985;132:925-31.