| Surgical Management of Substernal Goiter. |
| Jong Ouck Choi, Young Ho Kim, Jae Young Lee, Yong Hoan Kim, Tae Hyun Sung, Hong Kyun Yoo |
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea. KUENT@nuri.net
2Department of Otolaryngology, Sun General Hospital, Taejeon, Korea. |
| 흉골하 갑상선종의 수술적 치료 |
| 최종욱1 · 김영호1 · 이재용1 · 김용환1 · 성태현2 · 유홍균2 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;대전 선병원 이비인후과학교실2; |
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| 주제어:
흉골하 갑상선종ㆍ기관흉골현수고정술ㆍ기도관리. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Substernal goiter, defined as any thyroid enlargement that has greater mass inferior to the thoracic inlet, is a relatively rare disease with a potential for malignancy and the risk of postoperative airway obstruction secondary to tracheomalacia. We investigated clinical characteristics of substernal goiters and analyzed the results of the treatment to establish modalities of the surgical management.
MATERIALS AND METHODS:
We examined, retrospectively, ten cases of substernal goiters and reviewed their clinical features, radiological findings, histopathologic findings, operative findings and postoperative complications.
RESULTS:
We found tracheal deviations in six patients, tracheomalacia in three patients and calcification in two patients. We performed partial thyroidectomy for 9 cases and total thyroidectomy and superior mediastinal dissection were done for a case which revealed to be follicular carcinoma.
The main histopathologic findings were multinodular goiter in five cases, followed by follicular adenoma, and follicular carcinoma in one case. Endotracheal intubation was removed after 24 hours postoperatively for six cases who showed severe tracheal compression and tracheal deviation and the tracheopexy (tracheal suspension) to the sternum was performed for one case among them.
CONCLUSION:
Because of the possibilities of malignancy and the acute airway obstruction, the surgical treatment and careful postoperative airway management should be emphasized for substernal goiter. |
| Keywords:
Substernal goiterㆍTracheopexyㆍAirway management |
서론
흉골하 갑상선종은 경부 갑상선 조직이 비대해져 흉곽 입구를 통하여 하방으로 성장하거나 종격동내에 위치하는 질환으로서1) 발생율이 낮고 초기 증상이 경미하여 진단시 간과되기 쉬우나 외인성 기도압박으로 인한 호흡장애와 악성화의 가능성이 있어 적절한 진단과 치료 및 조직병리학적 확인이 중요하다.
흉골하 갑상선종의 수술적 치료는 경부접근법보다는 흉골절개를 통한 근치적 접근법이 일반적으로 권장되고 있으나,2) 전자가 후자의 경우에 비하여 술후 합병증이 경미하고 종물의 완전 적출도 가능하기 때문에 일부에서는 경부접근법으로의 시도가 보고되고 있다.3)
흉골하 갑상선 종물에 의한 장기적인 기계적 기도 압박은 기관연화증(tracheomalacia)을 유발하여 이차적인 기도폐색을 야기할 수 있으므로 술중 기관흉골현수고정술(tracheopexy)과 술후 세심한 기도관리가 요구된다.4)5)
이에 저자들은 흉골하 갑상선종으로 진단되어 수술적 치료를 시행한 10례에 대한 임상양상, 방사선학적 검사, 조직병리학적 검사, 병변에 따른 수술적 접근법 및 술후 합병증 등을 분석하여 흉골하 갑상선종에 대한 조기 진단과 수술적 치료지침을 설정하고 술후 기도관리에 도움을 얻고자 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
대상
1991년 9월부터 1997년 9월까지 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실에서 흉골하 갑상선종으로 진단받은 12명의 환자 중 수술을 거부하고 추적관찰이 불가능하였던 2명을 제외한 10명의 환자를 대상으로 분석하였다. 성별분포는 1：2.3으로 여자가 많았으며, 평균연령은 56.7 세이었다.
방법
방사선학적 검사
술전 단순방사선검사와 경부 전산화단층촬영을 참고하여 기관편위, 기관연화증, 종물내 석회화 침착 유무 등을 분석하였다(Figs. 1 and 2).
수술적 접근방법
수술은 경부접근법과 흉골절개를 통한 접근법으로 시행하였다. 임상적으로 양성종양이 의심되었던 9례는 경부접근법에 의한 일반적인 갑상선 절제술식을 따랐으며, 각각의 경우에서 수지첨(finger tip)을 이용하여 박리한 후 병변의 정도에 따라 갑상선 전적출술, 편측 갑상선 절제술(unilateral thyroidectomy) 및 갑상선 아전 절제술(subtotal thyroidectomy) 등을 시행하였다.
술중 동결절편검사상 악성종양이 의심되었던 1례는 흉골절개를 통한 근치적 접근법으로 상종격동 청소술(superior mediastinal dissection)과 갑상선 전적출술을 동시에 시행하였으며, 술중 기관연화증으로 인하여 기관허탈이 관찰되었던 대상은 기관흉골현수고정술을 시행하였다(Fig. 3).
술후 합병증
술후 합병증은 출혈, 혈종, 호흡곤란, 부갑상선 손상, 반회후두신경손상, 기관연화증, 발성장애 등이 가능하므로 이에 대한 발생유무를 확인하였다.
술전후 폐기능검사
내원 당시 환자와 보호자의 주소, 이비인후과의사 및 내과의사의 진찰소견과 수술 전후에 시행한 폐기능검사 중 FEV1/FVC의 최대치를 기준으로 호흡정상군과 호흡장애군을 구분하였다. 폐기능검사는 FEV1/FVC가 70% 이하인 경우를 호흡장애군으로, 술후 70% 이상인 경우를 호흡정상군으로 분류하였다.
결과
증상 및 증후와 방사선학적 소견
증상 및 증후는 경부 종물이 6례로 가장 많았으며, 애성, 호흡곤란, 연하곤란 순이었다(Table 1). 흉골하 갑상선종의 원발병소는 우엽이 6례, 좌엽이 4례이었다. 흉골하 갑상선종의 방사선학적 검사결과 기관편위 6례, 기관압박에 의한 기관연화증 3례, 종물내 석회화 침착이 2례이었다(Table 1).
병리 소견 및 수술적 접근방법
전례에서 술중 동결절편검사를 시행하였으며, 술후 영구절편조직으로 제작하여 비교 분석한 결과 다결절성 갑상선종 5례, 여포상 선종 4례, 여포상 암종 1례이었다(Table 1).
9례는 경부접근법에 의한 갑상선 부분적출술을 시행하였고, 1례는 술중 동결절편검사상 여포상 암종으로 판명되어 갑상선 전적출술 및 상종격동 청소술을 시행하였다. 술중 기관연화증이 관찰되었던 3례는 기관흉골현수고정술을 시행하였다(Table 2).
술후 합병증
4례는 술후 특별한 증상을 나타내지 않아 기관삽관을 즉시 발거하였으나 술전에 기관편위 및 기관연화증이 관찰되었던 6례는 술후 24시간 후 발거하였다. 그 중 3례는 기관연화증의 재발 가능성이 의심되어 기관흉골현수고정법을 시행하였다. 10례중 2례에서 피하혈종이 관찰되어 혈종제거술을 시행하였고, 10례 모두 48시간 이후 퇴원일까지 다른 합병증이 관찰되지 않았다(Table 2).
술전후 폐기능검사
내원 당시 환자와 보호자의 주소, 이비인후과의사 및 내과의사의 진찰소견, 술전 폐기능검사를 근거로 분석한 결과 호흡정상군 6례, 호흡장애군은 4례이었다. 술전 폐기능검사상 호흡장애군 4례에서 FEV1/FVC가 70% 이하이었으나, 술후 3례는 70% 이상으로 호전되었고 1례는 변화가 없었다(Table 2).
고찰
흉골하 갑상선종은 갑상선 절제술을 시행받은 환자의 10%에서 발생하는 질환으로 진단과 치료지침을 설정하는데 어려움이 많다.1)2)
흉골하 갑상선종과 근접한 호흡소화기관 및 종격동 혈관의 압박과 편위에 의한 증상들로서 기관편위, 경부종물, 호흡곤란, 천명, 애성, 연하곤란, 상대정맥증후군 등이 나타날 수 있으며,1)4)5) 무증상, 성대마비, 일과성 허혈 발작, 토혈, 횡경막 마비, Horner’s syndrome 등이 보고되고 있다.6) 저자들의 경우 경부종물 6례, 기관편위 6례, 호흡곤란 4례, 애성 3례 등이 관찰되었다. 애성은 술전에 시행한 간접후두경검사 및 원시후두경검사(telelaryngoscopy)상에서 성대마비가 관찰되지는 않았으나 경도의 성대폐쇄부전이 관찰되었고, 술후 증상이 소실된 것으로 볼 때 종물의 압박에 의한 반회후두신경의 자극에 의한 것으로 생각되었다. 그외의 다른 증상 및 증후도 술후 호전되었다.
조기 진단시 전산화단층촬영, 자기공명촬영, 동위원소검사 등이 유용하고,6) 화이버 후두경으로 기도압박, 후두편위, 성대부전 등을 확인하여야 한다. 흉부 단순방사선검사에서 기관편위, 기관압박, 상종격동 기관주위의 편평상 종물 또는 결절상 종물의 존재여부, 병변 위의 종격흉막의 반사 등을 관찰할 수 있다. Katlic 등6)은 79%에서 기관편위, 56%에서 연조직 종물, 2%에서 석회화를 보고하였고, 저자들의 경우 40%에서 기관편위가 관찰되고 20%에서 석회화가 관찰되었다. 전산화단층촬영은 경부 갑상선의 연속적 성상의 확인, 주위근육보다 낮은 조영전 음영, 국소 석회화 및 지속적 조영증가가 관찰될 수 있어 흉골하 갑상선의 진단에 유용하며, 종물과 기관지, 식도, 주요혈관의 위치 등의 확인이 가능하다. 갑상선기능검사는 85.6%에서 정상, 1.3%에서 저하, 13.1%에서 항진소견이 관찰되며, 저자들의 경우 갑상선기능은 전례에서 정상이었다. 조직병리학적 진단을 위하여 세침흡입검사를 시행하는 것은 흉골하 위치에서 발생할 수 있는 합병증의 위험성 때문에 추천되지 않는다.7) 본 연구에서는 흉골하 갑상선종의 외인성 기도압박에 의한 증상의 개선을 평가하고자 수술 전후의 폐기능검사 결과를 비교하여 4례의 호흡장애군 중에서 1례를 제외한 3례에서 폐기능의 호전을 관찰할 수 있었다.
흉골하 갑상선종의 치료는 131I, propylthiouracil, levothyroxine 등이 사용되었으나 기계적 증상완화, 종물의 성장에 대한 억제의 증거가 없으며,7) 기능항진성 결절에서만 방사성 요오드가 적용되고 있다.8) 억제요법에 효과가 없거나 악성화의 위험성, 갑상선 기능항진증의 위험성, 기도와 식도 및 주요혈관에 압박의 가능성이 있는 양성종양의 경우 경부접근법에 의한 수술이 효과적이며, 호흡기도의 폐색과 잠재성 갑상선암의 가능성이 상존하면 흉부절개에 의한 수술적 치료가 우선된다.2)3) 저자들의 경우 9례에서 경부접근법으로도 종물을 제거하였으며, 악성종양이 의심되었던 1례에 대하여 흉골절개술로 접근하였다.
조직병리학적 소견은 다결절성 갑상선종, 여포상 선종, 갑상선염, 여포상 암종, 석회화, 낭성변화, 섬유화 등이 발생되고, 악성종양은 5%에서 발생되며 피막의 파괴와 석회화 음영이 많을수록 악성화의 가능성이 높다.9) 저자들의 경우 다결절성 갑상선종, 여포상 선종, 여포상 암종이 관찰되었다. 여포상 암종으로 진단된 1례는 갑상선과 주위의 여러 조직에서 생검을 실시하여 술중 동결절편검사를 시행한 결과 암종의 혈관침습이 확인되어 갑상선 전절제술을 시행하였다.
술후 합병증은 출혈, 혈종, 호흡곤란, 발성장애, 일과성 저칼슘증, 부갑상선기능저하증, 장액종, 반회후두신경손상, 폐렴, 기흉, 기관연화증 등이 있으며, 질병의 진행정도, 수술적 접근방법, 술기 등에 따라 발생율에 차이가 있다.10) 종물의 장기간 압박에 의한 기관연화증과 기도폐색의 잠재적 위험성을 내포한 경우 술중 기관흉골현수고정술을 시행하여 술후 기도허탈을 예방하고 철저한 기도관리가 요구된다.4)11) 기관흉골현수고정술은 기관연화증이 관찰되는 기관과 흉골내측의 주위조직을 봉합 견인하여 기관허탈을 예방하는 술식으로서(Fig. 3)7)12) 저자들의 경우 기도압박과 편위가 심하였던 6례는 술후 24시간 후에 기관삽관을 제거하였으며, 기관연화증이 있었던 3례는 기관흉골현수고정법을 시행하였다.
결론
저자들이 치험한 흉골하 갑상선종 10례를 분석한 결과 호흡정상군 6례, 호흡장애군은 4례이었으며, 조직병리학적 결과는 다결절성 갑상선종 5례, 여포상 선종 4례, 여포상 암종 1례이었다.
상부 종격동에 국한된 양성종양 9례는 경부접근법에 의한 갑상선 절제술식에 따라 수지첨을 이용하여 박리 제거가 가능하였으며, 악성종양 1례는 흉골절개를 통한 근치적 접근법으로 상종격동청소술과 갑상선 전적출술을 시행하였다. 기관연화증에 이차적으로 기관허탈이 관찰되었던 3례는 술중 기관흉골현수고정술을 시행하여 기도를 유지하였다.
이상의 결과 흉골하 양성 갑상선종은 경부접근법이 유효한 술식이며, 기관연화증이 속발한 경우 술중 기관흉골현수고정술과 철저한 술후 기도관리가 필요할 것으로 생각되었다.
REFERENCES
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