| A Case of Nasopharyngeal and Oropharyngeal Tuberculosis. |
| Yong Soo Park, Dae Gun Jung, Young Chul Choi, Yong Koo |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. |
| 비강인두와 구인두 후벽에 발생한 결핵종 1례 |
| 박용수 · 정대건 · 최영철 · 구 용 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
결핵ㆍ비강인두ㆍ구인두. |
| ABSTRACT |
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Nasopharyngeal and oropharyngeal tuberculosis is a rare disease. The authors have recently experienced a case of a 40-year-old woman who had been presented with throat discomfort for 3 months. Her medical history showed no pulmonary tuberculosis, but the physical examination revealed isolated granulomatous lesion on the nasopharynx and an isolated ulcerated granulomatous lesion on the posterior wall between nasopharynx and oropharynx (naso-oropharynx). Biopsies from the both sides showed tuberculoid granuloma with multinucleated giant cells, caseous necrosis, and chronic granulomatous infla-mmation. A trial of anti-tuberculous chemotherapy reduced the size and produced gradual healing of the lesion in seven months. We report this case with a review of literature. |
| Keywords:
TuberculosisㆍNasopharynxㆍOropharynx |
서론
비강인두와 구인두 후벽에 원발하는 결핵종은 매우 드물게 발생한다.1-4) 비강인두에 원발하는 결핵은 임상적 증상이 비특이적이고 해부학적 구조상 쉽게 진단이 안되기 때문에 흔치 않게 발견되는 질환이다.5) 비강인두와 구인두 점막에만 발생한 결핵종은 Haacke등이 발표한 1례가 있다.3) 저자들은 3개월간의 인두 이물감을 주소로 외래를 방문한 40세 여자 환자에서 우측 비강인두 후벽과 비강인두와 구인두 사이의 후벽에 걸쳐있는 두 개의 독립된 병소를 가지고 있는 결핵종 환자를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
40세 여자환자 강O의는 1997년 2월 28일 약 3개월간의 인두 이물감을 주소로 초진으로 내원하였으며 내원전 약 3개월간의 인두 이물감 이외에는 특이 증상 없이 지냈고 과거력상에도 특이사항이 없었다.
가족력으로 6년전에 아버지가 폐결핵의 병력을 가지고 있었다.
이학적 소견상 우측 비강인두 후벽에 1.0×1.5 cm 크기의 육아종성 종괴가 있었으며 비강인두와 구인두 사이의 후벽에 걸쳐서 3.0×3.0 cm 크기의 궤양성 육아종성 종괴가 발견되어 조직생검을 시행하였고(Fig. 1), 경부의 촉지 가능한 림프절은 없었다.
당시에 추정한 임상적 진단은 비인강과 구인두 후벽에 발생한 종양이었으며, 병리조직학적 소견상 비강인두후벽의 종괴와 비강인두와 구인두 사이의 후벽에 걸쳐있는 종괴는 모두 같은 조직소견으로 다핵성 거대세포와 만성염증을 동반한 건락성 괴사의 소견을 보였다(Fig. 2).
검사소견으로 병리조직 소견상 거대세포가 발견되어 결핵종을 의심하여 시행한 조직 및 객담의 결핵균 도말 및 배양검사는 음성이었고, 조직의 결핵균 DNA에 대한 PCR은 음성이었다. 결핵 피부반응검사는 직경 13 mm로 양성이었다.
방사선적소견상 흉부 X-선 소견상 정상이었고, 경부 전산화 단층촬영상 비강인두 및 구인두의 종괴나 경부 종물을 의심할만한 소견은 없었다.
치료 및 경과는 Isoniazid 400 mg, Rifampicin 600 mg, Ethambutol 800 mg, Pyrazinamide 1.5 g으로 약물요법을 7개월간 시행하여 비강인두 및 구인두의 육아종성 병변의 현저한 감소와 섬유화를 관찰할수 있었으며, 항결핵요법을 계속해서 시행중이며 계속적인 관찰이 필요한 상태이다(Fig. 3).
고찰
비강인두 및 구인두에 발생하는 결핵종은 매우 드문 질환이다. 비강인두 결핵은 1940년 Trenis6)가 2례, 1948년 Wille7) 1967년 Martinson8)이 각각 1례, 1961년 Savic등9)이 4례, 1970년 Mair등2)이 1례를 보고하였고, 국내에서는 1978년 Lee등,1) 1981년 Yoon등4)이 각각 1례, 1987년 Kim등이 7례를 발표하였으며, 비강인두와 구인두 점막에 하나의 병변으로 발생한 결핵종은 Haacke등이 발표한 1례가 있으나,3) 본 증례처럼 비강인두 및 비강인두와 구인두 사이의 후벽에 독립된 두 병변을 갖는 결핵종은 문헌상 보고가 없었다. 상기도 결핵은 전체 결핵환자의 약 1.8%에 해당하며, 상기도중 비강인두, 후두에 많으며, 편도와 연구개, 후두갑개, 중이 및 혀, 구강점막, 비강도 드물게 침범될 수 있다고 하였다.10)
Kim등5)에 의하면 비강인두 결핵은 발생연령은 청장년층에 호발하고 남자보다는 여자에서 호발한다고 하였다.5) 본 증례에서도 40세 여자환자에서 발생하였다.
상기도 결핵은 대부분 활동성 폐결핵으로 오는 속발성이 대부분이며 원발성으로 오는 예는 숙주의 저항력이 저하되는 요인이 있을때 드물게 오는 것으로 알려져 있다.11) Kim등5)에 의하면 비강인두의 원발성 결핵은 57%이고 폐결핵의 속발성 결핵은 43%인 것으로 보고하고 있으며, Cleary등12)에 의하면 인두결핵의 20%이하에서 폐결핵이 있다고 하였다.
비강인두 결핵은 Kim등 5)에 의하면 7례중 3례가 경부종괴를 주소로 내원하였고 그 외에는 구강내 건조감, 비폐쇄, 연하통 등의 비특이적 증상을 호소한다고 보고하였다. 또한 임상적 증상이 비특이적이고 해부학적 구조상 쉽게 진단이 안되고 병변이 진행되어도 거의 증상이 없는 경우가 많아 악성종양으로 오진되는 경우도 많다. Cleary등12)에 의하면 경부 림프절염이 비강인두결핵의 70%에서 있다고 하였다. 본 증례에서는 경부종괴 없이 인두이물감을 증상으로 내원한 환자의 이학적 검사에서 구인두 후벽에 궤양성 육아종성 종괴가 있어 조직검사로 쉽게 진단하였다.
진단을 위해서는 과거력상 결핵의 유무와 활동성 결핵환자와 접촉한 병력 등이 중요하며, 확진을 위해서는 AFB 도말이나 배양검사 및 조직생검을 실시해야 한다. 분자생물학적 진단은 결핵균의 종류나 약제 내성균의 동정에 사용되며 48시간내에 결핵균종과 항생제 내성에 대한 변이를 PCR과 DNA-sequence를 이용하여 결정할수 있다.12)
인두의 결핵은 궤양성 또는 원판성 병변이나 육아종성 병변으로 나타나며, 본 증례에서는 두가지 병변이 모두 나타났다. 비강인두 결핵은 병리학적으로 Page등13)에 의하여 3형으로 구분되는데 제1형은 궤양형으로 그 빈도가 가장 높으며 점막의 궤양성 변화를 유발하며, 제2형은 골조직까지 파급되어 심한 염증성 변화를 유발하는 경우이고, 제3형은 증식형으로 육아종을 형성하는 경우이다.
조직학적 소견에서 건락성 궤사를 포함하는 결핵종이 특징적으로 나타난다.
치료는 현재 약물요법이 대부분이며 폐쇄증상이 심한 경우는 수술적제거도 시행하나 비인강의 구조적인 특성으로 미루어 볼 때 매우 드물게 시행된다. 비강인두 결핵은 Kim 등5)에 의하면 Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Sodium para-amine salicylate 등을 약 6개월간 투여하여 좋은 반응을 얻었다고 보고하였다. 본 증례에서는 7개월간의 약물요법 시행후 병변의 현저한 감소와 섬유화를 보이고 있으며, 9개월간의 항결핵 약물요법을 시행할 예정이다.
건락성 궤사가 없는 경우 다른 육아종성 병변과 감별해야 하는데 sarcoidosis, 매독, 나병, 그리고 이물, 지방, 진균에 대한 비특이적 육아종 등의 질병이 있다. 진단이 어려운 경우 항결핵치료를 시도해보고 병소의 호전을 관찰하는 경우도 있다.3)
비정형 결핵균에 의한 감염의 경우 결핵피부반응이 15 mm 이하의 양성이고, 시간경과에 따른 결핵반응의 감소, 정상 흉부 X선 소견, 발열·체중감소 등의 전신증상이 없으며, 폐결핵 환자와 접촉한 병력이 없고, 림프절의 경우 피부염, 농형성, 편측성 림프절염 등이 있을 때 의심할 수 있다. 조직학적으로는 비정형 결핵균의 경우 불명확한 결핵종 양상, 결핵종의 불규칙한 특성, 불명확한 상피형 조직구의 집합체와 함께 있는 비특이적 육아종, 최소한의 건락성 괴사, 거대세포가 아주 적거나 여러 단계의 다양한 크기의 육아종 형성, 괴사조직의 중앙에 호염기성 핵의 잔해나 다핵구가 있을 때 진단에 도움을 줄 수 있다.12)
REFERENCES
1) Lee JG, Kim HN. A case of nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1978;21:81-4.
2) Mair IWS, Johannessen TA. Nasopharyngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol 1970;92:392-4.
3) Haacke N, Stafford N. Tuberculoid granuloma of the pharynx. J Laryngol Otol 1984;98:325-6.
4) Yoon KM, Moon TY, Yang OK, Lee YH, Park SI. 2 cases of the primary nasal and nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1981;24:670-2.
5) Kim KM, Lee JG, Jang G, Chun YM, Lee JS. The clinical analysis of nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1987;30:542-9.
6) Trans SW. Tuberculosis of the nasopharynx: Positive sputum with a Roentgenographically negative chest. Am J Med Sci 1940;199:312-8.
7) Wille C. A case of the primary nasopharynx tuberculosis? Arch Otolaryngol 1948;36:61-5.
8) Martinson FD. Primary tuberculosis of nasopharynx in a nigerian. J Laryngol 1967;81:229-33.
9) Savic D, Kosanovic M, Cvejic D. Isolated tuberculosis of the nasopharynx in a Nigerian. Srpski Arh Celok Lek 1961;89:99-101.
10) Rohwedder JJ, Arbor A. Upper respiratory tract tuberculosis. Ann Int Med 1974;80:708-13.
11) Willis W, Chodosh PL. Tuberculosis of the upper respiratory tract. Laryngoscope 1970;80:676-96.
12) Cleary KR, Batsakis JG. Mycobacterial disease of the head and neck: Current perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:830-3.
13) Page JR, Jash DK. Tuberculosis of the nose and paranasal sinusis. J Laryngol Otol 1974;80:579-83.
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