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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 778-782. |
| The Closure of Radial Forearm Flap Donor Site Using Local Ulnar Advancement Flap. |
| Kyung Tae, Hyung Seok Lee, Hyun Soo Kim, Hee Chang Ahn |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. HYKENT@chollian.net
2Department of Plastic Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 척골측 전진피판을 이용한 전완유리피판 공여부의 재건 |
| 태 경1 · 이형석1 · 김현수1 · 안희창2 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;성형외과학교실2; |
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| 주제어:
전완유리피판ㆍ직접봉합ㆍV-Y 전진피판. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The radial forearm flap is thin, pliable, and versatile, and it forms a relatively long and large vascular pedicle which facilitates the microvascular anastomosis much easier. Additionally, it can act as a sensate flap to transprt sensory innervation to the grafted site. But, there are a number of problems associated by skin graft regarding the donner site such as the delayed wound healing due to poor skin graft reception, disability of the hand and esthetically unpleasing appearance, etc. To avoid these potential problems, we used V-Y ulnar advancement flap method to close the donor defect of the radial forearm flap directly and compared this procedure with skin graft method.
MATERIALS & METHOD: We reviewed retrospectively 3 cases of floor of mouth cancer and 1 case of tonsil cancer. They were 3 female patients and 1 male patient aged from 60 to 73.
RESULTS:
We obtained successfully results, both functionally and cosmetically, except for one who died of acute respiratory failure on the second postoperative day.
CONCLUSION:
This method avoids the complications of the split skin grafting for the radial flap donor site, and the donor site sequelae of the split skin graft. It can be used in the reconstruction of small defects in the oral cavity and oropharyngeal defects after tumor excision. |
| Keywords:
Radial forearm free flapㆍDirect closureㆍV-Y advancement flap |
서론
두경부암 절제술후 재건의 목적은 기능 회복과 미용 회복에 있다. 특히 광범위 절제술에 따른 큰 결손부위는 유경근피판이나 원거리 피판이 이용되지만 피판의 도달거리에 제한이 있고, 혈액순환이 충분치 못하여 피판의 일부가 괴사되거나 환부가 파열되어 누공이 형성되는 합병증이 빈발하였다. 유리조직 이식술은 이러한 단점을 보완할 수 있는 방법으로 혈액순환이 좋은 커다란 조직을 이식하여 결손부위를 재건하여 줄 수 있어 회복이 빠르고 치료성적도 좋아져 많이 이용되고 있다. 특히 전완유리피판은 피부의 두께가 얇고, 혈관의 직경이 적절하며 혈관경을 길게 획득할 수 있고 수혜부에 감각신경을 전이할 수 있는 등의 장점이 있어 최근 널리 이용되고 있다.1-3) 그러나 공여부에는 피부이식을 하여야 함으로 이환율이 높고, 치유기간이 길어지며 반흔이 심하게 되어 기능 및 미용상의 문제점을 초래할 수 있다.4-6)
이에 저자들은 이러한 단점을 보완하기 위해 3례의 구강저암과 1례의 편도암 환자에서 전완유리피판을 획득한 후 공여부를 척골측 전진피판의 방법으로 피부이식 없이 V-Y 모양으로 일차봉합하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1996년 1월 이후 한양대학병원 이비인후과에서 원발부 종양의 절제후 공여부 피부이식을 없앤(이하 변형적) 전완유리피판을 이용하여 재건한 4례를 대상으로 수술방법, 술후 합병증 및 기능회복에 대하여 기존의 방법과 장단점을 비교하였다. 4례중 구강저암이 3례, 편도암이 1례 였으며, 여자가 3례, 남자가 1례 이었다. 연령은 60세에서 73세까지 이었으며 조직학적으로 2례가 편평세포암, 2례가 선양낭포성암 이었다.
수술방법
술전에 Allen test를 시행하여 척골동맥에 의한 손의 혈액순환 이상이 없음을 확인함으로써 요골동맥의 결찰후에도 말초순환의 유지를 보장하였고, 가능하면 비우성측의 전완피판을 사용하였다. 피판은 재건할 부위의 크기에 따라 손목의 직상부에 횡으로 도안하고, 요골동정맥이 피판의 중앙, 혹은 1/3정도 외측에 위치하도록 하고 피하로 투시되는 두부정맥을 표시하였다. 필요에 따라 외측 혹은 내측 전박피신경을 피판에 포함시킨다. 도안한 피판의 요측 끝에서부터 주상와(antecubital fossa)의 하방까지, 여기서부터 다시 피판의 척골측 끝을 향하여 손목에서 약 8 cm 되는 부위까지 V-모양으로 절개 예상선을 표시하였다(Fig. 1). 지혈대하에서 도안을 따라 피부절개를 한 후 원위부로 부터 피판을 거상하고 요골동맥과 두부정맥을 다치지 않게 박리하면서 필요한 길이만큼 혈관경을 얻었다(Fig. 2 and 3). 전완피판의 거상후 공여부 복원을 위한 척골측 피판을 척골동정맥에 기저한 국소피판으로 V-모양으로 절개하여 Y-모양으로 원위부로 전진시켰다(Fig. 4). 봉합을 용이하게 하기 위해 손목을 약간 굴곡시키고 약 2주간 석고부목으로 고정시킨다. 술후 2주내지 3주사이에 발사하고 부목을 제거한 후에 손목운동을 시킨다.
증례
증례 1：
이0호, 여자 73세로 내원 6개월 전부터 발견된 좌측 구강저부에 약 2.5×1.5 cm 크기의 결절성 종물을 주소로 내원하여 조직검사상 선양낭포성암으로 나왔으며 경부림프절 전이 소견은 없었다. 1996년 12월 26일 pull-through 방법에 의한 종양의 광범위 절제술과 양측 견갑설골근 상부청소술(supraomohy-oid neck dissection)을 시행하고 변형적 전완유리피판을 이용하여 재건하였다. 구강저 결손부위는 우측 전박의 원위부에서 6×4 cm 크기의 난원형 피판을 획득하여 재건하였으며, 미세혈관 문합은 요골동맥과 상갑상동맥, 두부정맥은 외경정맥에 문합하였다. 공여된 피판은 재건된 구강저부에 합병증 없이 잘 생착되었으며 구음 및 연하기능 모두 만족할 만 하였다(Fig. 5). 일차봉합한 전완부는 미용적으로 매우 만족한 결과를 보였고, 기능적으로도 일부 감각의 소실이 있으나 구축이나 운동제한 등이 없이 잘 회복되었다(Fig. 6).
증례 2：
김0자, 여자 70세로 1995년 10월에 좌측 구강저부에 4×2.5 cm 크기의 선양낭포성암으로 pull-through방법으로 종양을 제거하였으나 1년후 재발되어 내원한 분으로 1996년 11월 8일 양측 견갑설골근 상부청소술, 하악골 부분절제술과 종양의 광범위 절제술을 시행한 후 변형적 전완유리피판을 이용하여 재건하였다. 전완부에서 획득한 피판의 크기는 8×5 cm으로 술후 2일에서 7일째까지 피판의 경미한 울혈소견 및 색조 변화가 있었으나 별다른 합병증 없이 회복되었으며 구강저부 및 전완부 모두 기능 및 미용적으로 만족할 만 하였다.
증례 3：
주0월, 여자 60세로 내원 5개월전 부터 우측 구강저부의 약 3×2 cm 크기의 단단한 궤양성의 편평세포암으로 1996년 12월 19일 우측 변형적 경부곽청술 및 하악골 부분절제술과 혀의 일부를 포함한 종양의 광범위 절제를 시행하였다. 재건시 획득한 피판의 크기는 7×4.5 cm로 술후 24시간이 지날 때까지 공여부나 수혜부 모두 잘 생착되는 소견이었으나, 환자는 술후 2일째 급성 호흡부전증으로 사망하였다.
증례 4：
이0선, 남자 58세로 내원 4개월 전부터 발견된 좌측 편도 및 연구개와 설근부까지 침범된 약 6×4 cm 크기의 편도암 및 좌측경부에 6×5 cm 크기의 림프절 전이로 1997년 5월 27일 좌측 경부곽청술 및 중앙하악절개술을 통한 종양의 광범위 절제술을 시행하였다. 구인두 및 구강 일부의 결손 부위는 8×6 cm 크기의 변형적 전완유리피판으로 재건하였고, 술후 별다른 합병증 없이 구인두부 및 전완부 모두 미용 및 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻었다.
고찰
전완유리피판은 요골동맥에 의해 혈류 공급을 받는 근막피판(fasciocutaneous flap)으로서 Yang등에 의하여 처음 고안된 후,7) Soutar등이 구강내 결손에 사용한 이래 여러 부위의 재건에 이용되고 있다.2) 이 피판은 얇고 유연하며 체모가 비교적 적고, 결손의 형태에 따른 피판모양의 조작이 가능하여 수술이 용이하기 때문에 두경부 결손재건에 유용하며, 특히 구강 결손의 재건에 유효하다.2)3) 혈관경을 길게 얻을 수 있으며 요골동맥의 크기가 수혜부의 혈관크기와 비슷하여 미세혈관 문합이 용이하다. 상완 요골근(brachioradialis muscle)을 포함시키거나 요골을 그 둘레 길이의 40%까지 포함시킬 수 있어 복합피판으로 만들 수 있으며, 또한 외전박피신경을 포함시켜 감각피판(sensate flap)의 전이가 가능하다는 장점이 있다.3)8)
전완유리피판의 공여부는 대개 피부이식을 하여야 하므로 창상의 회복이 지연되고 반흔이 많이 남으며, 전완근육의 건들이 노출되어 창상회복이 지연되고 운동기능의 저하가 초래될 수 있으며 피부이식 공여부의 상처회복 지연이나 반흔의 과형성 등의 문제점이 생길 수 있다. 그리고 전완신경의 피부지가 절단됨으로써 야기되는 전완 수배부의 감각저하 및 절단된 신경말단에 유통성의 신경종(neuroma)이 생기기도 한다.4-6)
피부이식편이 잘 생착되지 않는 경우는 수부의 고정이 부적절하여 이식편 아래의 노출된 근육의 건에 의한 전단력(shearing force)에 기인한다고 생각되며, 굴근의 건을 덮는 건주위 조직을 잘 보존하지 못하는 경우에도 이런 창상의 지연이 생길 수 있다. 피부이식된 공여부의 반흔구축에 의한 미용상의 문제점은 전완유리피판의 중요한 단점중의 하나이다.
피판공여부를 일차봉합하는 변형적 전완유리피판은 이러한 단점을 보완하기 위해 고안되었으며 피부이식이 필요없어 수술시간이 적게 걸리고 상처의 회복이 빠르고 미용상 더 우수하며, 인대의 노출이 적어 운동저하등의 기능상의 문제점이 적은 장점이 있다. 이외, 피부이식 공여부에 생기는 또 다른 반흔의 치료가 불필요하며, 기존의 방법(요골동맥의 주행에 일치하게 종축으로 도안한 것)보다 더 긴 혈관길이를 얻을 수 있어 정맥이식 등이 불필요하며, 동측의 혈관을 사용할 수 없는 경우에도 반대측에 쉽게 도달할 수 있다. 또한 기존의 방법보다 더 얇고 털이 없는 손목의 직상부의 피부를 이용하므로 구강재건시 운동제한이 없고 구음에 도움을 준다.
저자들의 증례에서와 같이 구강저부의 재건에서는 두께가 얇은 전완 원위부 피부가 가장 유용하며, 비교적 공여부가 작으므로 피부이식에 의한 문제들을 예방하고 빠른 회복을 얻기 위해서는 공여부 결손부위를 일차봉합하는 것이 가장 좋다. Elliot등9)의 보고에서는 피판의 크기가 8.0×4.0 cm이하인 경우로 제한하였는데 본 증례에서는 각각 6×4 cm, 8×5 cm, 7×4.5 cm 그리고 8×6 cm의 크기였으며 모두 공여부의 일차봉합이 가능하였다.
Elliot등9)은 55명의 구강내 악성종양 환자에서 전완유리피판의 공여부를 척골측 전진피판을 이용하여 일차봉합하여 성공적인 결과를 보고하였는데 이중 15례는 요골의 일부를 같이 떼어냈던 경우였다. 저자들의 경우에는 4례의 환자중 1례는 술후 2일째 급성호흡부전에 의해 사망하였으나, 나머지 3례는 별 문제없이 공여부와 수혜부 모두 성공적으로 회복되었다. 공여부는 대개 술후 2주에서 3주사이에 발사를 하면서 회복되었으며 기능적인 측면에서는 일부 척골피판을 만든 부위에 감각저하가 나타났을 뿐 운동장애나 구축, 동통 등의 합병증은 발생하지 않았다. Bardsley등10)은 공여부의 이환율과 회복기간을 비교하였는데 피부이식한 경우에는 다수의 환자가 3내지 4주내에 회복되었으며 길게는 10주까지 가기도 하며, 약 12%의 환자에서는 10주 이상의 기간에도 회복되지 않았다. 그러나 일차봉합한 환자들에서는 대개 2내지 3주이내에 모든 환자가 회복되었다.
미용도는 주관적인 문제이므로 개개인의 성향에 따라서 차이가 날 수 있지만 일부 보고에서는 피부이식보다는 V-Y전위피판을 이용한 일차봉합이 미용상 좋다고 여기나 큰 차이는 없었으며, 남여의 비교에 있어서는 대다수의 남성은 수술후의 모습을 어느 정도 수용하지만 여성의 경우에는 심각하게 여긴다고 보고하였다.9)10) 본 증례에서는 3례 환자 모두 별다른 합병증 없이 잘 회복되어 절개선 주위에 반흔 일부만 보일 뿐 모양이나 색조의 변화없이 회복되었으며 주관적인 만족도는 비교적 높았다.
Elliot등9)은 또한 변형적 전완 유리피판을 이용한 재건술의 단점을 지적하였는데 첫째, 일차봉합을 하기 위해서는 획득할 수 있는 피판의 크기가 8×4 cm으로 제한되어 있어 결손부위가 클 경우에는 이용할 수 없거나, 일차봉합이 되지않는 일부분은 피부이식술을 같이 사용하는 등 피판크기에 제한을 받으며, 둘째, 전완의 복부면(volar aspect)에 V-모양의 절개선 및 피판을 크게 들어올리므로 감각저하가 발생할 수있으며, 셋째, 림프액 흐름이 차단되므로 수부의 부종이 발생할 수 있고, 넷째, 손목관절이 경직되고 신전의 장애가 생길 수도 있으나 척골측 피판을 크게 만들고 일차봉합시 손목을 굴곡시켜 당겨지는 힘을 작게 해주고, 약 2주간 석고부목 고정 후 조기에 손목운동을 시키면 본 증례들 처럼 비교적 넓은 공여부 복원이 가능하고 창상회복에 도움을 주며 운동장애도 예방할 수 있다.
Masser등11)은 조직 확장기(tissue expander)를 수술 수주전에 전박의 근막과 요골동맥의 심층에 삽입하여 충분한 면적을 확보하여 비교적 큰 공여부 결손부위도 V-Y 모양으로 일차봉합할 수 있었다고 하며, Hallock등12)은 피부이식한 공여부를 국소피판으로 치환하기위해 남은 전완피부의 피하에 조직확장기를 삽입하여 수주간 확장한 후 전진피판을 만들어 일차봉합을 시도 하였는데, 10명의 환자중 5명은 전진피판의 봉합에 성공하였고, 나머지 환자들도 피부이식 부위를 상당히 줄일 수 있다 하였다. 또한 공여부의 이환율을 줄이기 위한 방법으로 Fenton 등은 피판 획득 후에 장무지굴근(flexor pollicis longus m.)과 수지천굴근(flexor digitorum superficialis m.)을 봉합해줌으로써 요측수근굴근(flexor carpi radialis m.)의 건이 노출되는 것을 방지하여 상처의 회복지연을 예방할 수 있다 하였다.13)14)
결론
전완 유리피판의 획득후 공여부의 재건에 있어 척골측 전진피판을 이용한 일차봉합방법이 공여부를 피부이식하는 방법에 비해 이환율이 낮고 회복기간이 짧고 기능 및 미용상의 문제가 비교적 적으므로 구강내 병변 등과 같이 결손부위가 비교적 크지 않은 경우의 재건에 유용한 방법이라 사료된다.
REFERENCES
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6) Jones B, O’Brein C. Acute ischemia of the hand resulting from elevation of a radial forearm flap. Br J Plast Surg 1985;38:336-45.
7) Yang G, Chen B, Gao Y. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 1981;61:139.
8) Urken ML. Radial forearm. In: Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF, editors. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. New York, Raven Press;1995. p.149-68.
9) Elliot D, Bardsley F, Batchelor A, Soutar D. Direct closure of the radial forearm flap donor site. Br J Plast Surg 1988;41:358-60.
10) Bardsley A, Soutar D, Elliot D, Batchelor A. Reducing morbidity in the radial flap donor site. Plast Reconstr Surg 1990;86:287-94.
11) Masser M. The pre-expanded radial free flap. Plast Reconst Surg 1990;86:295.
12) Hallock G. Refinement of the radial forearm flap donor site using skin expansion. Past Reconstr Surg 1988;81:21-30.
13) Fenton O, Roberts J. Improving the donor site the radial forearm flap. Br J Plast Surg 1985;38:504-5.
14) Fatah M, Nancarrow J, Murray D. Raising the radial artery forearm flap:the superficial ulnar artery trap. Br J Plast Surg 1985;38:394-9.
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