A Case of Extramedullary Plasmacytoma of the Larynx.

Hong, Ki Hwan; Seo, Su Young; Moon, Woo Sung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(5); 1998 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(5): 671-674.

A Case of Extramedullary Plasmacytoma of the Larynx.

Ki Hwan Hong, Su Young Seo, Woo Sung Moon

¹Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. khhong@moak.chonbuk.ac.kr
²Department of Pathology, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea.

후두에 발생한 골수외 형질세포종 1례

홍기환¹ · 서수영¹ · 문우성²

전북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;병리학교실2;

주제어: 골수외 형질세포종ㆍ후두.

ABSTRACT

Plasma cell neoplasm is an abnormal condition with an excessive proliferation of plasma cell in the reticuloendothelial tissue, Willis classified clinical and pathological features of plasma cell neoplasm into multiple myeloma, solitary plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. The extramedullary plasmacytoma is an unusual form of plasma cell neoplasm and occurs most commonly in the head and neck area, especially in the upper respiratory tract and oral cavity, where the most frequent sites are the paranasal sinuses, nasal cavity and nasopharynx. However, the larynx is rarely involved. In this study, we report, with a review of literatures, a case of extramedullary plasmacytoma of the larynx which was treated surgically.

Keywords: Extramedullary plasmacytomaㆍLarynx

서론 형질세포종은 주로 세망내피조직내에 형질세포의 비정상적 증식을 보이는 종양으로 Willis에 의하면 임상양상 및 형태학적 양상에 따라 다발성 골수종, 고립 골수종 및 골수외 형질세포종으로 분류된다.1) 이중 골수외 형질세포종은 매우 드문 질환으로 대부분이 두경부에서 발생하고, 특히 임파조직이 풍부한 상기도와 구강내에 잘 발생하는데,2)3) 가장 흔한 발생 부위는 부비동, 비강, 비인강 등이다.4) 하지만 후두에 발생한 골수외 형질세포종은 매우 드물고 아직 국내 발표는 없다. 저자들은 최근 75세 남자의 후두에 발생한 골수외 형질세포종 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 75세 남자 환자로서 애성을 주소로 내원하였다. 과거력상 하루에 1갑 정도의 흡연을 약 50년간 해 왔으며, 특별한 음성 남용의 기왕력이나 다른 특이 사항은 없었고 가족력에도 특이 사항 없었다. 1997년 2월 5개월전 부터 서서히 진행되는 애성을 주소로 내원하였던바 내원 당시 간헐적인 객담이 섞인 기침 외에는 다른 특이 소견은 없었다. 이학적 소견은 후두내시경 소견상 우측 가성대 전방에 내측으로 돌출된 표면이 매끈한 낭종 모양의 종괴가 보였고(Fig. 1), 우측 진성대는 종괴에 가려 잘 관찰되지는 않았지만 성대 운동은 정상이었다. 두경부의 촉지되는 림프절이나 종물은 없었고 그 밖의 소견은 정상이었다. 방사선학적 소견은 경부 전산화단층촬영상 우측 가성대, 후두실 부위에 후두 내강내로 돌출된 비교적 경계가 분명한 연부조직 음영이 관찰되었고 림프절 종대는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 골격 X-선 검사, 골 주사, 식도 조영술 검사상 특이 소견은 보이지 않았다. 전신마취하에 실시한 현수후두 현미경하 소견은 우측 가성대 부위에 보였던 낭종성 종괴는 하방으로 확장되어 후두실을 메우고 있었다. 생검 결과 골수외 형질세포종이 확진되었다. 기타 검사로서 병리 결과에 따라 형질세포종의 전이 여부 및 다발성 골수종등 전신질환에 대한 검사를 시행하였다. 수술전 정규검사는 정상 범위였고, 이후 시행한 말초혈액 도말검사, 혈청 총 단백 및 알부민/그로부린 비율, Bence-Jones 단백, 혈청 칼슘치, 혈청 IgG, IgA, IgM, 혈청단백 전기영동 검사, 면역단백 전기영동 검사 그리고 장골에서 골수 검사상 특이 소견을 보이지 않아 본 형질세포종은 다발성 골수종등의 전신 질환이 아닌 골수외 형질세포종으로 확인되었다. 치료는 환자의 병변을 수술적인 방법으로 치료하기로 결정하고 후두전적출술을 시행하였다. 수술시야상 후두내 종괴는 우측 가성대 및 후두실 부위의 점막 하에 위치해 있었고, 주변 림프절의 병적인 종대는 없었다. 제거된 종괴는 육안적 소견으로 볼 때 절단면상 상피하층에서 섬유성 피막에 둘러싸여 주변 조직과 분명한 경계를 이루고 그 크기는 1.9×1.2 cm 정도였다. 조직학적으로 종양은 상피 하방에 위치하고, 종양세포는 미만성으로 분포하며 부분적으로 출혈과 괴사가 동반된 소견이었다. 개개의 세포는 풍부한 호염기성의 세포질과 수포성 또는 시계판 모양의 핵질을 보였고, 가끔 뚜렷한 핵소체를 가지고 있었으며 다양한 정도의 형질세포 분화를 보이고 있었다(Fig. 3). 세포들의 크기는 다양하였고 많은 세포에서 핵의 과염색상과 다형성이 관찰되었다. 면역조직화학적검사에서 림프세포의 표지자인 leucocyte common antigen(CD45RA)에 국소적으로 양성 소견을 보였으며 면역글로불린 G(IgG)는 세포질내에 강한 양성 소견을 보였다(Fig. 4). 그 밖에 시행된 cytokeratin, carcinoembryonic antigen, epithelial membrane antigen, actin, desmin, CD45RO, CD26, CD68, lysozyme, alpha 1-antitypsin, IgA, IgM 및 S-100 protein에 대한 면역화학적 검사에서는 모두 음성소견을 보였다. 전자현미경상 종양세포는 풍부하게 발달된 조면 소포체와 미토콘드리아를 세포질내에 가지고 있었고, 확장된 조면 소포체내에 분비성물질이 간혹 관찰되었다(Fig. 5). 소수의 세포에서는 잘 발달된 골지체가 관찰되었고 형질세포 핵의 특징인 시계판 모양의 이염색질이 관찰되었다. 경과는 후두전적출술 후 10개월이 지난 현재까지 전신적인 확산 소견을 보이지 않고 있으며 국소 재발의 징후없이 통원관찰 중이다. 고찰 골수외 형질세포종은 두경부 악성종양 중 1% 미만의 빈도를 차지하는 매우 드문 질환으로,5) 75∼90%가량이 림프조직이 풍부한 상기도 및 구강의 점막하에 발생한다.2)3) 가장 호발하는 부위는 부비동, 비강, 비인강등의 두경부 영역이고4) 후두에 발생하는 경우는 매우 드물어 국내에서는 보고된바 없으며 전체 골수외 형질세포종양 중 6∼18%를 차지한다고 한다.6) 그러나 후두에 발생하는 조혈세포 기원의 종양 중에는 가장 높은 빈도를 차지하고 있다.7) 성별과 연령을 보면 주로 남성에서 2∼4배정도 더 많이 생기고 50∼70대에 호발하는 것으로 알려져 있다.2)6) 임상 증상으로는 애성이 가장 흔하고 그외에 호흡곤란, 천명, 인후부 이물감 그리고 연하곤란 등을 호소할 수 있다.5)11)13) 후두내에서 호발하는 부위는 후두개가 가장 흔하고 그밖에 성대, 가성대, 그리고 후두실 순서이다.2)8) 후두의 골수외 형질세포종의 육안적 소견은 주로 용종성 또는 무경성의 종괴로 나타나지만 때로는 점막하 종창이나 점막하 비후로 나타나기도 한다.8) 진단은 증상이나 임상 소견이 비특이적이므로 병리조직 검사에 의해 확진되어야 한다. 병리조직 검사상 형질세포의 미세한 세망조직내로의 침윤을 관찰할 수 있는데, Marschalko는9) 이 형질세포는 특징적으로 호염기성 세포질과 편심성핵, paranuclear halo가 있고, 핵내에 5개에서 8개 정도의 chromatin이 있으며 Russel body는 없다고 서술하였다. 또한 조직학적으로 골수외 형질세포종과 감별해야 할 질환들로는 악성 림프종의 면역아세포형, 악성 흑색종, 분화가 나쁜 상피암종 그리고 타액선 기원 종양인 근상피세포종의 형질세포형등이 있다.5) 저자들의 증례에서 종양세포가 공통적으로 보여주는 풍부한 세포질과 한쪽으로 치우쳐진 핵, 시계판 모양의 핵염색질 소견은 형질세포종을 시사하는 소견이었다. 그러나, 부분적으로 분화가 나쁜 종양세포들이 관찰되어 고등급의 악성 림프종과 감별이 요구되었다. 악성 림프종의 면역아세포형은 B림프구의 표지자에 양성인 점과 면역글로불린이 세포막에서 발현되는 점으로 형질세포종과 감별할 수 있었으며, 형질세포의 특징적인 전자현미경 소견으로도 감별이 가능하였다. 악성 흑색종은 세포질 내에 특징적인 멜라닌 색소가 관찰되지 않은 점과 신경외피세포의 표지자인 S-100 protein에 음성인 점으로 감별되었고, 분화가 나쁜 상피암종은 종양이 상피와는 연결이 없는 상피하 종양인 점과 상피세포의 표지자인 cytokeratin, carcinoembryonic antigen, epithelial membrane antigen에 음성인 점으로 감별이 가능하였다. 또한 근상피세포종은 특징적인 점액성 기질이 관찰되지 않은 점과 근상피세포의 표지자로 알려진 actin에 대한 면역조직학적 염색에서 음성인 점으로 감별하였다. 골수외 형질세포종은 17∼32%에서 전신적 전이 즉 다발성 골수종이 발생할 수 있으므로 다발성 골수종과의 감별이 필수적이다.9) 골수검사, 소변 Bence-Jones 단백, 혈청 칼슘, 혈청단백 전기영동 검사, 면역단백 전기영동 검사 및 방사선학적 검사 등을 시행하여 감별이 가능하다.8) 본 증례에서는 상기 모든 검사에서 특이 소견이 없어 다발성 골수종을 배제할 수 있었다. 치료 방법의 선택은 국소 병변의 위치와 범위, 전이의 유무에 따라 결정된다. 국소적으로 국한된 경우에는 수술적 적출이 가능하며 대부분 방사선 요법에 잘 반응하므로 방사선 요법을 단독 또는 병행할 수 있으며 각 방법에 따른 치료 결과는 문헌에 따라 다르다. 본 예에서는 수술 혹은 방사선 요법 또는 병용치료가 모두 가능하다고 생각되지만 수술만을 시행하고 방사선 요법을 권하였으나 환자가 원하지 않아 관찰중이며 치료방법에 따른 결과는 보고에 따라 다양하므로 본 예의 경우에서 수술만을 시행하고 추적 관찰하는 것에 대한 타당성 여부는 추후 장기 관찰후 논의될 수 있을 것이다. 그러나 다발성이거나 전신적으로 전이가 있는 경우에는 방사선 요법이나 화학 요법이 추천된다.2)6)8) 골수외 형질세포종의 예후는 다른 두경부 종양에 비해 비교적 좋은 편이나, 종양의 위치나 범위가 조직학적 소견이나 림파절 침범 여부보다 더 큰 영향을 미치며 고립성인 경우가 다발성인 경우보다 예후가 좋다.2)8) Maniglia8)와 Kapadia등5)은 5년생존율을 고립성일 경우 33∼75%인 반면 다발성인 경우에는 18%로 보고하였다. 그러나 골수외 형질세포종의 17∼32%에서 평균 28∼36년후 다발성 골수종으로 진행할 수 있으므로 장기간의 추적 검사가 필수적이다.10)
REFERENCES
1) Willis RA. Principles of pathology, 2nd Ed. London, Butterworth;1961. p.554. 2) Bjelkenkrantz K, Lundgren J, Olofsson J. Extramedullary plasmacytoma of the larynx. J Otolaryngol 1981;10:28-34. 3) Helmus C. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck. Laryngoscope 1964;74:553-9. 4) Castro EB, Lewis JS, Strong EW. Plasmacytoma of paranasal sinus and cavity. Arch Otolaryngol 1973;97:326-9. 5) Kapadia SB, Desai U, Cheng VS. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck: A clinicopathologic study of 20 cases. Medicine 1982;61:317-29. 6) Kost KM. Plasmacytoma of the larynx. J Otolaryngol 1990;19:141-6. 7) Horny HP, Kaiserling E. Involvement of the larynx by hemopoietic neoplasm: An investigation of autopsy cases and review of the literature. Pathology, Research & Practice 1995;191:130-8. 8) Maniglia AJ, Xue JW. Plasmacytoma of the larynx. Laryngoscope 1983;93:741-4. 9) Marschalko TV. Uever die sogenannten plasmazelen, ein Beitrag zur Kenntniss der Herkunft der entzundlichen Infiltrationszellen. Arch Dermat 1985;30:241-82. 10) Mochimatsu I, Tsukuda M, Sawaki S, Nakatani Y. Extrameudullary plasmacytoma of the larynx. J Laryngol Otol 1993;107:1049-51.