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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 534-537. |
| A Case of Subtentorial Subdural Empyema Resulting from Chronic Otitis Media with Cholesteatoma. |
| Young Ki Kim, Su Young Seo, Kwang Min Kim, Yong Joo Yoon |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. |
| 만성 진주종성 중이염에 의한 뇌천막 및 경막하 축농 1례 |
| 김영기 · 서수영 · 김광민 · 윤용주 |
| 전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
뇌척막 및 경막하 축농ㆍ보존치료. |
| ABSTRACT |
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The subdural empyema is a rare disease characterized by a collection of pus in the subdural space. It usually occurs as a complication of otolaryngologic infections such as paranasal sinusitis, otitis media or mastoiditis. Although pus may localize anywhere in the subdural space, more than 90% of cases occur supratentorially. Infratentorial subdural empyema is rare, most of them otogenic, but subtentorially localized empyema is even rarer. It is considered as a neurosurgical emergency, but some authors have reported successful treatment of subdural empyema with conservative treatment. We have experienced a case of subtentorial subdural empyema resuting from chronic otitis media with cholesteatoma which was successfully treated with mastoidectomy, accompanied by the conservative treatment. In this paper, we report this case with a review of literature. |
| Keywords:
Subtentorial subdural empyemaㆍCholesteatomaㆍConservative treatment |
서론
뇌경막하 축농은 경막하 공간에 농이 고이는 드문 질환으로, 사망률이 약 35%에 이르는 매우 위중한 질환이다.1)2) 뇌경막하 축농은 대게 부비동염, 중이염 및 유양돌기염 같은 이비인후과적인 감염의 합병증으로 발병하고 약 70%는 부비동염이, 약 20%는 중이염 및 유양돌기염이 진전되 발생한다.2-4) 뇌경막하 축농의 90%이상이 천막상부에서 발생하며 나머지는 천막하 부에 발생하나 천막하면에 연하여 발생하는 경우는 매우 드물다.1)5) 치료는 발견즉시 개두공을 이용한 배농(burr hole drainage)이나 개두술같은 신경외과적인 처치가 필요하다는 주장이 대부분이지만,4)6)7) 일부 저자들을 수술적 처치가 사망률이나 후유증을 예방하거나 감소기키지 못하고 항생제를 이용한 보존치료로도 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하고 있다.8-10)
저자들을 만성 진주종성 중이염의 합병증으로 뇌천막 하면에 연하여 광범위하게 다발성으로 발생한 뇌경막하 축농을 유양동 삭개술 및 항생제를 이용한 보존적 치료로 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
47세 남자 환자로 내원 6일전부터 갑작스런 두통으로 개인의원에서 입원치료중 기면의식상태, 고열 및 오한이 발생하여 1996년 12월 9일 본원 응급실에 내원하였다. 과거력상 어려서부터 양측이루가 간헐적으로 있어오다 우측은 멈추고 좌측은 지속적인 이루가 최근 수년간 있었다. 내원시 의식수준은 기면상태였고 체온은 39℃이었다. 동공크기 및 대광반사는 정상이었으며 안저검사상 유두부종은 없었다. 운동과 감각신경마비는 없었으나 경부강직, Kernig와 Brudzinski 징후가 양성인 수막자극현상이 현저하였다.일반혈액 검사상 백혈구수가 21,500/mm3, ESR은 48 mm/hr로 상승되어 있었다. 요추 천자 검사상 뇌척수액의 압력은 600 mmH2O이었으며 뇌척수액 검사상 WBC 1850개/mm3(임파구 40%, 다형핵 백혈구 60%), RBC 206개/mm3, 포도당 44 mg%, 단백질 139 mg%이었고 호기성, 혐기성 및 결핵균에 대한 도발표본 검사에서 균은 확인되지 않았다. 두부 자기공명영상 촬영상 T1조영 증강 사진에서 천막은 강하게 조영증강이 되면서 천막하면에 연하여 뇌처수액과 유사한 저음영으로 보이는 다수의 액체저류가 보였다(Fig. 1). 이상의 소견으로 뇌천막 및 경막하 축농으로 진단할 수 있었고 원발병소를 찾기위한 검사상 우측 고막은 긴장부에 중심성 천공 소견이 보였지만 이루는 없었고, 좌측 고막은 긴장부가 중이강내로 위축되어 중이점막과 유착되어 있었고 이완부 함몰과 외이도 후상부의 골파괴 소견이 보였고 농성이루가 관찰되었다. 측두골 전산화 단층촬영상 좌측 유양동 및 중이강을 가득 채우고있는 연부조직 음영이 보였고 후두개와 경막판이 파괴되고 후반규관 누공이 보였다(Fig. 2). 신경과 및 신경외과의는 보존적 치료를 결정하여 내원 2일째 본과에서 일차 병소로 생각되는 좌측 진주종성 중이염 수술을 시행하였다. 개방성 유양동 삭개술을 시행시 유양동은 진주종으로 가득차 있었고 진주종 기질을 제거하자 S상 정맥동 앞의 후두개와 경막과 유돌개 부위의 중두개와 경막이 골결손으로 광범위하게 노출되어 있었으며 기질과 경막사이에 육아조직이 있었다. 정상적인 경막을 확인한 후 육아조직을 조심스럽게 제거하였고 후반규관 누공을 확인하여 누공을 골편과 측두근막으로 폐쇄시켰다. 술후 vancomycin, ceftriaxone, amikin의 항생제 병합치료와 기타 보존적 치료를 계속하였으나 간헐적인 체온 상승이 지속되고 혈액 검사상 폐혈증이 의심되는 소견이 보여 1996 년 12월 31일 두부 자기공명영상 쵤영을 다시 시행하였다. 뇌경막하 축농이 더욱 확장된 소견을 보여(Fig. 3) 신경외과적인 배농술을 시행하려 했으나 환자의 간기능이 급격히 악화되어 수술을 보류하고 항생제를 ceftazidime, ciprofloxacin, metronidazole로 교체하여 투여한 후 혈액 검사상 폐혈증 양상이 소실되고 체온도 정상화 되었으며 환자의 의식상태와 전신상태가 호전되어 보존적 치료를 계속하였다. 입원 76일째 두부 자기공명영상 촬영상 뇌경막하 축농이 소실되어 퇴원하였다(Fig. 4). 현재 순음청력 검사상 좌측기도/골도 평균역치는 55/10 dB의 전음성 난청소견을 보이고 있고 수술강은 깨끗하게 유지되고 있다.
고찰
뇌경막하 축농은 전체 두개강내 화농의 13∼20%를 차지하며 뇌경막내 공간 점유성 병소의 5%를 차지하고 있다.11) 뇌경막하 축농의 가장 흔한 원인은 부비동염, 중이염 및 유양돌기염 같은 이비인후과적인 질환이며 뇌막염, 폐혈증, 두개골 관통상, 골수염, 뇌내농양의 파열, 뇌경막 삼출, 뇌수두증과 뇌경막하 출혈의 수술후 합병증으로도 생길 수 있다. 이비인후과 질환중 부비동염이 약 70%, 중이염 및 유양돌기염이 악 20%를 차지하며 부비동염의 경우에는 전두엽 부근에 중이염 및 유양돌기염의 경우에는 측두엽 및 후두엽 부근에 주로 발생한다.2-4)12)
이비인후과적 원인으로 경막하 축농이 발생하는 병태생리는 직접전파와 간접전파로 설명하고 있다.13) 직접전파는 전두동의 후벽이나 유돌개를 파괴시켜 뇌경막을 지나 뇌경막하 공간으로 염증이 파급되는 것이며 간접전파는 두개외와 두개내를 연결하는 정맥의 역행성 혈전성 정맥염으로 염증이 파급된다. 일단 화농성 염증이 뇌경막하 공간에 도달하면 철면(convexity)과 반구사이(interhemisphere)의 열을 따라 광범위하게 퍼질 수 있다.14) 본 예에서는 후두개와 경막과 유돌개 부위의 골결손이 있고 노출된 경막에 육아조직이 있었던 것으로 보아 직접전파에 의하여 발생한 것으로 사료된다.
뇌경막하 축농은 대부분이 천막상부 철면에 발생하는데 이는 소뇌천막이 천막하부로 감염의 확산을 막는 장벽역할을 하기 때문이다.15) 전체 뇌경막하 축농의 약10%는 천막하부에서 발생하며 대부분이 중이염이나 유양돌기염의 합병증으로 발생하며 천막하면에 연하여 다발성으로 발생하는 경우는 매우 드물다.1)5)
주된 원인균은 호기성 및 혐기성 연쇄상 구균, 포도상 구균의 혼합감염이 대부분이며 그밖에 호기성 그람음성균과 다른 혐기성 균도 보고되고 있다.1)11)16) 따라서 항생제의 선택은 페니실린계 또는 2세대나 3세대 세팔로스포린 계통의 약물과 metronidazole의 병합치료가 적합하다. 본 예에서는 초기에 vancomycin, ceftriaxone, amikin의 병합치료로 호전되지 않아서 ceftazidime, ciprofloxacine, metronidazole로 교체하여 치료할 수 있었다. 뇌경막하 축농은 후유증이나 치명적인 결과를 피하기위하여는 조기진단이 중요하다. 그렇지만 조기진단은 초기의 임상적인 증상이 다른 두개내 감염과 유사하며 방사선 검사소견도 특이하지 않기 때문에 어려운 경우가 흔하다. 두통, 오심, 구토, 고열, 수막자극 증상, 국소 신경증세와 경련이 나타나고 부비동염, 중이염 및 유양돌기염이 동반되면 두개내 화농이라는 진단이 분명해진다. 그러나 증상발현이 지연될수 있고 이비인후과적 원인이 이전의 항생제 치료로 명백하지 않거나 감추어 질 수 있다. 14) 본 예에서는 기면 의식상태와 고열로 내원 하였고 과거력상 중이염병력과 이경검사상 좌측에서 만성 진주종성 중이염을 확인할 수 있었고 따라서 중이염에 의한 두개내 합병증을 진단할 수 있었다.
방사선 검사는 과거에는 방사선 동위원소 및 뇌혈관 조영술이 주로 사용되었으나 전산화 단층촬영이 도입 되면서 진단이 편리하여 졌다.17) 두부 전산화 단층촬영 소견은 반달 모양의 저밀도 음영이 뇌철면이나 방겸(parafalx)에 보이며, 조영제 주입시 가장자리가 조영증강을 보인다. 그러나 단순히 정중선 이동이나 부종만이 보이기도 하고 드물게 정상으로 보이는 경우도 있다. 최근에는 자기공명영상 촬영이 전산화 단층촬영을 대신하여 가장 좋은 검사방법이 되었다.18) 장점으로는 전산화 단층촬영에서 불분명하게 보이는 경우, 특히 전측두부하 또는 천막주위에 있는 경우도 분명하게 볼 수 있다. 또한 만성 출혈과도 감별이 가능하고, 뇌경막하 축농과 연해있는 뇌실질의 변화, 즉 뇌부종 또는 경색까지도 진단할 수 있다. 일반적으로 T1 강조영상에서는 뇌척수액보다 약간 고음영으로, 뇌실질보다는 저음영으로 보이고, T2 강조영상에서는 뇌척수액과 뇌실보다 고음영으로 보인다.18) 방사선 검사로 뇌경막하 축농을 확인하면 이비인후과적인 원발 병소를 찾는 것이 필요하며, 음성일 때에는 다른 원인을 찾아 보아야 한다. 14) 본 예에서는 자기공명영상 촬영으로 뇌경막하 축농을 확인하였고 측두골 전산화 단층촬영으로 좌측에서 광범위한 진주종을 원발병소로 확인할 수 있었다.
뇌경막하 축농은 급속히 악화되어 치명적일 수 있으므로 신속하고 정확한 진단과 조기에 적절한 치료가 중요하다.6) 치료는 진단즉시 개두공이나 개두술을 이용한 배농술이 시행되어져왔다. 실제 수술시에는 화농성 물질이 방사선 검사에 나타난 것보다 더 국소적이고, 끈끈하며, 광범위하기 때문에 개두공을 이용한 배농술은 부적절한 경우가 많다. 반면에 개두술은 보다 넓은 노출이 가능하기 때문에 철면이나 반구사이열까지 잘 접근할 수 있어 보다 더 좋은 치료결과를 나타 낸다고 보고하고 있다.4)7)14) 최근에 일부 저자들은 수술적 처치가 사망률이나 후유증을 예방하거나 감소시키지 못하고 항생제를 이용한 보존치료로도 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하고있다.8-10) Mauser등9)은 환자의 상태가 안정적이고 의식장애가 경미하며 국소 신경증세가 없는 경우를 보존적 치료의 기준으로 삼았다. 보존적 치료는 병소에 도달하는 항생제의 침투정도가 불확실하고 치료기간이 길며 지속적인 전산화 단층촬영으로 비용부담이 큰 단점들이 있다.19) 본 예에서는 진단시 보존적 치료를 결정하여 치료중 환자의 상태가 악화되어 수술을 시행하려 했으나 환자의 간기능이 전신마취를 하기에 적절하지 못했기 때문에 항생제를 바꾸어 보존치료를 계속하여 완치시킬 수 있었다.
원발 병소에 대한 처치는 개두술시 부비동이나 유양동의 외과적 수술을 같이 시행하는 것이 두개외 병변에 의한 두개내 전파를 막아 재발을 방지하는데 중요하다고 Wachym등14)이 보고하였다. 그러나 Hoyt등12)은 이과적 감염인 경우에 유양동 배농술이 꼭 필요한 것은 아니며 항생제와 신경외과적인 배농술에 반응하지 않는 경우에 유양돌기 삭개술을 고려하는 것이 바람직하다고 보고하였다. 저자들을 급성 중이염상태가 아니고 화농성 이루를 보이고 측두골 전산화 단층촬영상 심한 골파괴 소견을 확인하여 더 이상 두개내 전파를 막기위해 유양동 삭개술을 시행하였다.
환자의 예후에 있어 가장 중요한 것은 진단 당시 의식의 정도이며 그밖에도 진단되어 치료가 시작되기 까지의 기간, 축농의 범위 및 환자의 연령등이 예후에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.20)
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