| A Case of Metastatic Renal Cell Carcinoma in Submandibular Gland. |
| Hyoung Seok Ham, Hun Ki Min, Yong Bok Kim, Moon Suh Park |
| Departmemt of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. |
| 악하선에 전이된 신세포암 1례 |
| 함형석 · 민헌기 · 김용복 · 박문서 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
전이 신세포암ㆍ악하선ㆍ투명세포. |
| ABSTRACT |
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Renal cell carcinoma takes up 85 per cent of primary malignant renal tumors. It frequently metastasizes to the adrenal gland, lung, bone, liver and nephrectomy site but rarely to the head and neck area. When metastasizes to head and neck area, it involves the gingiva, tongue, palate, parotid gland, uvula, mandible, and lip. When tumors are found in the salivary gland consisting of clear cells, it is impartant to carry out differential diagnosis of various primary tumors with clear cell and metastatic renal cell carcinoma. Patients' medical history, review of system, and pathologic findings would be helpful factors in the differential diagnosis. In this paper, we report on a case of renal cell carcinoma which had metastasized to the psubmandibular gland after a radical nephrectomy. |
| Keywords:
Metastatic renal cell carcinomaㆍSubmandibular glandㆍClear cell |
서론
신세포암은 원발성 신종양의 약 85%를 차지하는 악성종양으로 부신, 폐, 골, 간, 신적출술을 시행한 부위 등에 잘 전이되나, 두경부로의 전이는 극히 드물다. 신세포암이 두경부에 전이되는 부위는 치은, 설부, 구개, 이하선, 구개수, 하악골, 구순1) 순이며 악하선에 전이된 경우는 지금까지 4례만이 보고되어 있다.2)3) 국내에서는 Bang 등4)이 상악동으로 전이된 1례를 보고했을 뿐 아직까지 타액선으로 전이된 경우의 보고는 없다.
타액선에서 투명세포(clear cell)를 나타내는 종양이 발견된 경우에 투명세포를 나타내는 여러 원발종양과 전이신세포암의 감별진단은 중요하며, 환자의 과거병력이나 전신소견, 병리학적 소견이 감별에 도움이 된다.
저자들은 신세포암으로 근치적 신적출술을 시행받은 환자에서 악하선으로 전이된 신세포암을 수술적 방법으로 절제한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
59세 남자환자로 내원 9개월 전부터 발생한 좌측 악하선부위의 무통성 종물을 주소로 내원하여 본원 일반외과에서 세침흡인 세포검사상 악하선 만성염증이라는 진단을 받고 지내던 중, 종물의 크기가 증대되어 수술적 치료를 위해 입원하였다.
과거력상 3년전 우측 신세포암[Clear cell type, stage Ⅱ]으로 근치적 신적출술과 담석증으로 담낭절제술을 시행받았다.
전신소견상 체중감소, 피로, 기침, 골통 등을 동반하지 않고 있었으며, 검사소견도 정상이었다.
이학적 소견상 좌측 악하선 부위에 4×3 cm크기의 약간 단단한 원형의 무통성 종물이 가동성으로 촉지되었고, 다른 경부임파절은 촉지되지 않았다. 방사선학적 소견상 경부 컴퓨터단층촬영상 좌측 악하선의 경계가 분명하며 악하선내에 불균일한 조영증가를 동반하는 미만성의 연부조직의 음영을 보였고, 그 외 다른 경부 종물은 발견되지 않았다(Fig. 1).
전신마취하에 좌측 악하선 절제술을 시행하였으며 수술소견에서 악하선은 주위조직과 박리가 잘 되었으며 출혈도 많지 않았고 술후 4일째 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 또한 술후 시행한 방사선골주사 촬영상 전이의 소견은 보이지 않고 있었다.
술후 육안적 소견상 악하선은 4.5×3.5×2.5 cm 크기로 커져 있었으며, 종물은 악하선 내에 위치하고 있었으며 주위조직과의 유착이 없고 피막형성이 잘 되어 있었으며, 단면은 황색으로 경계가 분명하며 약간의 출혈을 동반하고 있었다(Fig. 2). 현미경 소견상 hematoxyln & eosin염색 고배율에서 투명한 세포질을 가진 세포와 확장된 혈관을 가진 소견을 보였다(Fig. 3). 투명한 세포를 갖는 다른 원발성 타액선 종양을 감별하기 위해 특수염색을 시행하여 periodic acid-Schiff(PAS)염색상 호산성 과립이 잘 관찰되어 acinic cell tumor를 제외할 수 있었고, smooth muscle actin염색이 잘 되지 않는 소견으로 epithelial myoepithelial cell tumor를 제외할 수 있었다. 또한 S-100 prote-in염색으로도 염색이 되지 않아 투명한 세포를 나타내는 다른 내분비계통의 종양을 제외할 수 있었으며, 3년전 신적출술을 하여 얻은 조직병리검사와 비교하여 동일한 형태의 세포를 나타내어 확진할 수 있었다.
고찰
신세포암은 신장에서 생기는 원발성 종양의 약 85%를 차지하는 가장 흔한 종양이다. 신세포암의 임상증상은 육안적 혈뇨, 동통, 종괴촉지의 특징적인 양상부터 발열, 전신피로, 체중감소, 다양한 paraneoplastic 증후군(고칼슘증, 고혈색소증, 고혈압, Cushing 증후군, leukemoid 반응 등)의 비특이적인 임상증상까지 매우 다양하게 나타나며,3)5) 전이부위 자체의 증상이 신세포암의 초기증상이 되기도 한다.2)
신세포암 전이의 호발부위로는 부신, 폐, 골, 간, 신적출술을 시행한 부위 등이고, 두경부에 전이는 극히 드물다. 신세포암이 두경부에 전이되는 부위는 Smith 등1)에 의하면 치은(63%), 설부(17%), 구개(6%), 이하선(6%), 구개수(3%), 하악골(3%), 구순(3%) 순으로 보고되고 있다.
신세포암의 전이경로는 림프관이나, 혈관 또는 직접접촉에 의한다. 혈관을 통한 전이경로를 종양이 신정맥을 침범한 후 고환 또는 난소정맥을 통하여 골반장기로 역행성 전이된 경우, 척주방정맥(paravertebral vein)을 통하여 중축골격(axial skeleton)으로 전이된 경우, 대정맥(vena cava)과 심장을 통하여 폐로 전이된 경우, 폐를 경유한 후 전신 순환을 통하여 신체의 모든 장기로 전이된 경우로 구분할 수 있다. 6) 본 증례의 경우는 종양이 신정맥을 침범한 후 정맥판이 없는 척추정맥(vertebral vein)을 거쳐 복강 또는 흉곽의 압력이 증가하였을 때 종양색전이 정맥동에 도달한 후 역행성 전이에 의해 악하선으로 전이된 경우로 생각할 수 있다.7)
신적출술을 시행받은 후 효과적인 추적관찰을 위해서는 먼저 흉부와 복부의 전이를 확인하기 위해 자세한 문진(기침, 흉통, 복통, 호흡곤란, 체중저하, 피로감 등)과 주기적인 간기능 검사와 단순흉부방사선 촬영과 전산화 단층촬영이 필요하며, 골통이나 기립시 동통을 호소하는 경우에는 환자는 방사선골주사촬영을 하여야 한다.8) 또한 두경부 부분의 전이를 확인하기 위해서 의심되는 부분의 조직검사가 필요하다.9) 본 증례에서는 체중감소, 피로, 기침, 골통 등을 동반하지 않고 검사소견이나 단순흉부방사선 촬영, 방사선골주사 촬영과 복부전산화 단층촬영도 정상이었던 환자에게서 발견된 악하선부위 종물로, 현미경 소견에서 투명세포를 나타내는 종양으로 과거력과 병리학적 검사상 전이된 신세포암으로 판명된 경우이다.
이와 같이 악하선을 비롯한 타액선에서 투명세포를 나타내는 종양이 발견된 경우에 투명세포를 나타내는 여러 원발종양과 전이신세포암의 감별진단이 중요하며,10)11) 조직병리학적 소견이 감별에 도움이 된다. 타액선의 원발성 종양중 투명세포를 나타내는 것으로는 acinic cell carcinoma, epithelial myoepithelial cell carcinoma, clear cell oncocytoma, mucoepidermoid carcinoma 등이 있고,12) 이들의 감별진단에는 조직학적, 형태학적 관찰과 특수염색이 도움이 된다. acinic cell carcinoma는 형태학적으로 호염기성 과립이 풍부한 세포질과 진하고 치우친 핵이 특징적이며, epithelial myoepithelial cell carcinoma는 입방형의 관을 투명세포가 싸고 있는 모양을 하고 있다. clear cell oncocytoma는 작고 치우친 핵과 투명한 세포질을 가진 다입방 모양이고 PAS염색에 잘 염색되고, mucoepidermoid carcinoma는 둥근 핵을 중앙에 가진 세포가 막모양으로 배열을 하고 있고 그 사이에 혈관들이 벽을 형성하고 있다.12) 신세포암은 이러한 종양들보다 핵이 더 비정형적이며 혈관이 더 발달되어 있다.11) 따라서 두경부에서 투명세포를 나타내는 종양이 발견된 경우에 투명세포를 나타내는 여러 원발종양을 감별하기 전에 먼저 전이신세포암을 감별하는 것이 필요하다.1)2)5)12) 본 증례는 PAS염색상 호산성 과립이 잘 관찰되어 acinic cell tumor를 제외할 수 있었고, smooth muscle actin염색이 잘 되지 않는 소견으로 epithelial myoepithelial cell tumor를 제외할 수 있었다. 또한 S-100 protein염색으로도 염색이 되지 않아 투명한 세포를 나타내는 다른 내분비계통의 종양을 제외할 수 있었으며, 3년전 신적출술을 하여 얻은 조직병리검사와 비교하여 동일한 형태의 세포를 나타내어 확진할 수 있었던 경우이다.
전이된 신세포암의 치료는 개인의 전신상태, 전이부위 및 정도에 따라 다를 수 있으나 일반적으로 외과적 제거술, 방사선치료, 화학요법, 호르몬치료, 면역요법 등이 있다.13) 그중 전이된 부위의 외과적제거가 가장 좋은 치료법으로 Dinnen 등14)은 단발성 전이병소에 대한 외과적 적출술을 시행하여 생존율을 증가시킬 수 있다고 하였다. 방사선치료와 화학요법은 치료법으로 추천되지 않으며,13) 호르몬치료, 면역요법 등이 시도되고 있다.15)
신세포암의 평균적인 5년 생존률은 45%으로, 종양이 신장에 국한된 경우 5년 생존률은 60∼75%정도이고 종양의 피막을 넘어선 국소 임파절 전이가 있는 경우의 5년 생존률은 12∼25%정도이며, 원격전이가 있는 경우의 5년 생존률은 5%이하로 알려져 있다.16) 또한 전이 신세포암의 전이가 단발성인 경우 신적출술 시행후 나타난 전이 신세포암 환자들의 생존률이, 최초 진단시 전이 신세포암으로 밝혀진 환자들의 생존률보다 좋다14)는 보고도 있다.
REFERENCES
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