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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(3): 377-380. |
| Tracheal Shaving in the Thyroid Papillary Carcinoma with Airway Invasion. |
| Seung Tae Kim, Yoon Sang Shim, Kyung Kyoon Oh, Yong Sik Lee, Seok Jin Park, Yoon Young Park, Jin Ho Choi |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea. choijh@netsgo.com |
| 기도를 침범한 갑상선 유두상암종에서 시행한 면도식 절제술에 대한 평가 |
| 김승태 · 심윤상 · 오경균 · 이용식 · 박석진 · 박윤영 · 최진호 |
| 원자력병원 이비인후-두경부외과 |
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| 주제어:
갑상선 유두상 암종ㆍ면도식 절제술ㆍ기도침범. |
| ABSTRACT |
OBJECTIVES:
We analyzed the outcome of trachea shaving in 20 patients with locally invasive thyroid papillary carcinoma.
MATERIALS AND METHODS:
From Jan. 1992 to Jun. 1994, we treated surgically 205 patients with papillary thyroid carcinoma, of whom 41 revealed upper airway invasion and 20 were treated with the shaving method. The others were treated with window resection, circumferential resection, and total laryngopharyngectomy with free jejunal graft.
Twenty patients who underwent the shaving procedure were followed up for 28 to 59 months (mean of 49.5 months) and were examined for the incidence of recurrence by way of physical examinations, elevated serum thyroglobulin, despite of the TSH suppression therapy, iodine whole body scan, and the endoscopic examination.
RESULTS:
The rate of recurrence was 5% (one patient), and it was detected by the iodine whole body scan. The site of recurrence was the pyriform sinus and paraglottic space, so we performed partial laryngopharyngectomy.
CONCLUSION:
In thyroid papillary carcinoma invading the upper airway, the extent of resection should be determined individually according to the extent of tumor invasion. If the adventitia of the trachea is only the invasion site, and a grossly complete resection is performed, the 'shaving' method may be sufficient. However, the window resection or the circumferential resection should be performed in more invasive cases. Our data suggest that the surgical method of resection may be determined individually, and surgeons who have flexible attitudes may have good results. |
| Keywords:
Thyroid papillaryㆍCarcinomaㆍTrachea shavingㆍTrachea invasion |
서론
갑상선 분화암종중 대다수를 차지하는 유두상암종에서 주요 사망 원인은 국소 진행된 병변과 전신 전이로 알려져 있고, 국소 진행된 병변을 완전하게 제거할 수 있는 경우 환자의 재발율을 낮추고 생존을 증가시킬 수 있다는 것은 이미 많은 학자들에 의해 보고된 바 있다.1) 그런데 기도 또는 식도 등을 침범한 갑상선 유두상암종의 절제 범위와 방법에 대해서는 의사들간에 상당한 이견이 있어왔다. 특히 기도를 침범한 경우 면도식 절제술은 재발율이 높아서 적용되기 곤란한 술식으로 평가한 논문8)12-15)과, 이와는 전혀 다른 좋은 결과를 발표한 경우2)7)9-11)가 공존하고 있어서 상당한 혼동을 초래하고 있다. 이에 저자들은 원자력병원 이비인후-두경부외과에서 면도식 절제술을 적용했던 환자들을 추적관찰하여 이 방법의 적용에 대한 안전성을 평가하고 이 술식의 적응증에 대해 논하고자 한다.
대상 및 방법
1992년 1월 부 터 1994년 10월 까지 32개월간 원자력병원 이비인후-두경부외과에 입원하여 수술을 받은 갑상선 유두상암종 환자 205례 중 기도 침범이 있는 경우 면도식 절제술을 시행한 환자 20례를 추적관찰 하여 재발 여부에 대해 평가하였다. 본과에서의 갑상선 유두상암종 환자에 대한 치료 원칙은, 초치료례의 경우 갑상선 피막내에 국한된 미세암종(microcarcinoma)을 제외한 전례에서 갑상선 전적출술과 중앙경부청소술을 원칙으로 하고 있으며, 측경부의 치료는 예방적 경부청소술을 하지 않는다. 재발례의 경우는 종괴의 완전 절제를 시도하고, 경부의 경우 종양이 전이된 부위보다 한 Level 정도 더 제거한다. 면도절제술은 의도적으로 시행하지는 않으며 기관에 침범된 종양의 완전절제 후 기관의 내측 점막이 남아 있고 기관의 외막이 제거된 상태라면 면도절제로 간주한다. 갑상선 피막내에 국한된 미세암종(microcarcinoma)을 제외한 전례에서 술후 방사성동위원소 치료를 시행한다. 재발 여부의 판정은 TSH suppression therapy를 받는 중 혈청 thyroglobulin이 상승하는 경우와, 내시경 검사상 재발이 의심되는 경우, Iodine whole body scan을 시행하여 uptake 되는 부분이 있는 경우로 하였고, 명확한 종괴가 촉지되는 경우와 요오드 전신주사상 재발로 판명되면 CT를 시행하기로 하였다.
결과
환자 특성
1992년 1월 부터 1994년 10월 까지 32개월간 원자력병원 이비인후-두경부외과에 입원하여 수술을 받은 갑상선 유두상암종 환자 205례 중 기도 침범이 있는 경우 면도식 절제술을 시행한 환자는 20례였다(Table 1). 남자가 6례, 여자가 14례였다. 연령분포는 30대가 6명으로 가장 많았고 , 50대, 40대 환자가 각각 5명, 4명 이었다. 수술은 원칙적으로 갑상선 전절제술과 중앙경부 청소술을 전례에서 시행하였고, 측경부는 림프절 전이가 발견되는 경우만 측경부청소술을 시행하였으며, 전례에서 술후 요오드-131 방사성동위원소를 투여하였다.
추적관찰 기간
추적관찰 기간은 28∼59개월로 평균 49.5개월이었다. 20 례 환자 모두에서 추적관찰과 재발여부에 대한 평가가 이루어질 수 있었다. 재발율 20례의 환자중 재발된 것으로 확인된 환자는 1례로서 재발율은 5%였다.
증례：재발후의 치료
재발례는 53세 여자환자로서, 92년 3월 Total thyroidectomy & extended RND, tracheal shaving을 시행 후, RI 176 mCi 투여했다. 2년후, Thyroglobulin이 상승되어 RI 176 mCi를 투여 하고 시행한 whole body scan에서 머리와 경부에 hot uptake가 발견되어, 경부종괴는 절제하고 신경외과에서 frontotemporal lobe 부위에 있었던 전이성 병변을 절제 후, 다시 동위원소치료를 시행했다. 그러나 96년 2월에 다시 경부종괴가 발견되어 수술을 시행했는데, 종괴가 갑상연골, 윤상연골과 하인두근육을 침범하고 있어, 후두와 하인두 부분절제술을 시행했다. 환자는 현재 폐전이 소견은 있으나 경부 재발은 없는 상태로 추적관찰 중이다.
고찰
Weber 등에 의하면(Har-El 1996) 미국에서 연간 12000 명의 갑상선 분화암종 환자가 발생하고, 연간 1800여 명의 갑상선 분화암종 환자가 사망하는데, 사망환자중 반수에서 사망원인은 국소적 으로 진행된 병변이다. 따라서 국소 잔존 또는 재발한 암에의한 사망이 연간 발생환자의 약 7.5%에 이르는 것으로 추정할 수 있다. 국내에서는 보건복지부 통계3)에 의하면 1994년 1년간 1711명의 갑상선암 환자가 보고되어 있고, 85% 가량이 분화암종이나, 사망률과 사망 원인에 대한 정확한 자료는 나와있지 않다.
갑상선 분화암종 환자에서 국소 침범이 있으면 5년 생존율이 10∼25% 떨어지고 5년 무병생존율은 45∼60% 정도밖에 되지 않으며, 환자의 사망으로 이어진다.4) 따라서 초치료를 맡은 의사의 수술에서 암의 완전 절제가 이루어져야 하나 여러 가지 이유로 인해 잔여 암조직이 성장하거나 재발한 경우에는 더욱 적극적인 수술로서 환자의 생존을 높이도록 노력해야 한다.
갑상선 유두상암종에서 기도침범의 기전과 양상에 대해 McCaffrey 등5)은 갑상선 암종의 직접적인 기도침범보다는 전이된 기관주위 림프절에서 암조직이 기관을 침범하는 것으로 발표하였다. 그러나 Shin 6)은 22례의 환자중 21례에서 갑상선의 종괴 자체가 기도를 침범하는 것을 보고하였고 저자들의 경험에서도 전이된 림프절 보다는 갑상선의 종괴 자체가 기도를 침범하는 례가 대다수였다. Shin 등에 의하면 비록 갑상선 유두상암종의 림프절 전이는 매우 흔하지만 림프관을 통한 기관내로의 침범은 매우 드물다. 그들은 유두상암종이 기관을 침범하는 기전으로 갑상선 피막과 기관주위막이 바로 붙어있으며 기관연골 사이의 조직을 통해 혈관이 수직으로 관통하는 점을 강조하였다. 갑상선 유두상암종이 기관을 침범할 때 기관연골을 직접 침범하여 파괴시키기도 하고 기관연골 사이의 혈관을 통해 암세포가 기관내로 옮겨가기도 하나, 보다 흔한 주요 침범 기전은 기관연골 사이의 혈관이 통과하는 비교적 약한 조직쪽으로 밀고 들어가며 기관을 침범하는 것이다.
상기도 침범이 있는 환자에서 병변이 상당히 진행하기 전에는 호흡곤란, 천명, 각혈 등의 증상이 거의 나타나지 않는다. 그런데 상기도 침범이 있거나 침범 가능성이 많은 경우 기도의 재건술까지 계획해야 하므로 상기도 침범의 술전 진단을 위한 각종 검사는 매우 중요하다. 검사법으로는 단순 경부 X-선 촬영, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명단층촬영(MRI), 내시경 검사, 하인두-식도 조영술 등이 있다.7)8) 단순 촬영은 별 도움이 되지 못하지만, CT 또는 MRI, 그리고 내시경 검사는 매우 중요하고 도움이 된다.
본논문에서 저자들이 시행한 방법이 과연 안전한가 라는데 대한 명확한 답을 얻기 위해서는 두가지가 전제되어야 하는데, 한가지는 재발에 필요한 충분한 추적관찰 기간이고, 또 한가지는 재발을 발견할 수 있는 예민한 방법이다. 갑상선 유두상암종에서 경우에 따라서는 10년 이상이 지난 이후에도 재발이 발견될 가능성이 있으므로 본 논문의 약 50개월 추적관찰은 충분치 않을 수도 있다. 그러나 과거에 면도식절제술이 종양 치료에 충분치 못하고 재발율이 높은 방법이라고 밝힌 대다수의 논문에서 수개월 내지 3∼4년 이내에 재발된 환자들이 많은 것은, 본 저자들의 견해로는 육안적 완전절제가 되지 않았을 가능성이 많으므로, 본 저자들의 시행한 수술의 결과와 비교가 될 수 있다. 만일 수술부위의 종양이 남아있다면 대부분 수년 이내에 재발이 발견될 것으로 사료된다. 어찌되었건 본 저자들의 환자들도 10년 이상 추적관찰하여 기도에서 재발하는가 여부를 재평가하여야할 것으로 믿는다. 재발을 발견하는 검사방법으로는 저자들이 재발여부 판정에 사용한 방법보다 더 유용하고 좋은 방법은 현재 찾기 어렵다. 기도에서의 재발 발견을 위해 본 저자들이 시행한 방법 이외에 정기적으로 CT 촬영을 하는 것도 도움이 될 가능성은 있으나, 혈청 Thyroglobulin 치가 상승하거나 이학적검사에서 의심될 때 Iodine whole body scan을 시행하는 것보다 더 정확할지에 대해서는 알 수 없다. 종양 발견의 민감도는 PET(positron emission tomography)를 이용하면 많이 높아질 가능성은 있으나 아직 갑상선 유두상암종 환자의 종양재발에 어느정도의 정확도를 가지고 민감하게 발견할 수 있는지에 대해서는 자료가 부족하며, 장비 확보와 가격면에서 추적관찰에 자주 이용하기에는 비현실적일 것으로 사료된다.
상기도 침범시 수술적 치료 방법중 면도절제술이 안전한가 그렇지 못한 가에는 의사들에 따라 의견이 상이하다. 면도식 절제술(Shaving)의 정의는, McCaffrey 등2)이 언급한 바와 같이 근육, 식도 또는 후두, 기관의 연골막(perichondrium)을 표재성으로 침범(superficially invaded)했을 때 절제하는 술식으로서 현미경적으로는 종양이 남아있을 가능성이 있지만 육안적으로는 종양이 완전히 절제된 상태로 정의될 수 있다. McCaffrey 등2)은 기도 침범이 있는 경우 기도 침범이 없는 환자에 비해 생존율이 확실히 감소하지만, 기도 침범이 있을 때 육안적으로 완전 절제만 가능하다면 면도절제를 시행한 환자군과 기도의 전층절제를 시행한 환자군 간에 생존율 차이가 없음을 발표했다. Cody 등,9) Segal 등,10) Lipton 등,11) Fujimoto 등7)도 이와 비슷한 결과를 발표하였다.
면도절제술을 반대하는 주장들로는 Friedman 등,8)12) Park 등,13) Melliere 등,14) Grillo 등15)의 발표가 있는데, 이들은 면도절제를 시행한 환자군에서 재발이 많고 예후가 좋지 않음을 주장하였다. 그러나 이 논문들에서는 면도절제술의 정의에 대한 정확한 언급이 없고 특히 초회수술후 의뢰받은 환자에서 수술한 경우 초회수술을 집도한 의사가 면도절제술을 시행했다고 하면 그대로 대상에 포함시켰다는 데에도 대상 선정에 문제가 있었다. 일례로 초회수술로서 면도절제술을 시행했다고 하나 불과 수개월 내에 기도에서 재발이 확인되어 재수술을 의뢰받은 환자들이 대상에 포함되어 있는데, 갑상선 유두상암종의 성격상 육안적인 완전절제가 이루어졌다면 수개월내에 그 자리에서 재발한다는 것은 납득하기 힘들기 때문이다. 또한 Park 등13)의 논문에서는 그 환자수가 적어서 일률적인 적용은 어렵다.
따라서 수술 방법 선택에 대한 저자의 의견은, 기관외막 이상을 침범한 갑상선 유두상암종에서 우선 암조직을 완전히 절제하는 것이 일차 목표가 되어야하고, 육안적으로 완전절제가 되었다면 일단 만족할 수 있으므로, 면도절제술 역시 안전한 술식으로 생각된다. 수술을 집도하는 의사의 입장에서는 기도의 재건술이 두려워 기도의 외형을 유지한 채 종양을 제거하는 데 중점을 둔다면 암조직이 남을 가능성이 매우 많으므로, 우선 종양을 완전히 제거후 기관의 점막이 남았다면 그것은 면도절제술이 될 것이고, 기관 점막이 노출되었다면 그것은 전층 절제가 될 것이다. 처음부터 기도를 유지시키기 위해 수술을 시행하다 보면 면도절제술이라고 표현되는 술식이 사실은 debulking 수술이 될 가능성이 매우 높다.
결론
기도를 침범한 갑상선 유두상 암종 환자에서 절제의 범위는 종양의 침범 정도에 따라 결정되어야 하며, 만일 육안적 종양이 완전절제된 상태에서 기관의 외막이상이 제거되고 내측 점막이 남아있는 경우라면 면도절제술이라고 정의할 수 있을 것이다. 종양이 남아있을 가능성에 대한 조금의 의심이라도 남아있다면 특히 기관연골사이 결체조직에서 동결조직절편 검사를 시행하여 확인하여야 한다. 이런 방법으로 환자의 적응을 선택한다면 면도식 절제술은 상당히 안전한 술식으로 사료된다. 또한 집도의는 육안적인 암의 완전 제거에 최선을 다해야 하고 기도의 전층절제가 될 경우 재건할 수 있는 대비를 충분히 하고 수술에 임한다면 기도 유지를 위해 debulking을 하는 오류를 범하지 않을 것이다.
REFERENCES
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