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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(2): 213-217. |
| The Prognostic Factors of Uvulopalatopharyngoplasty in Obstructive Sleep Apnea. |
| Young Hak Park, So Young Park, Hae Sup Park, Jung Moog Kim, He Ro Yoon |
| Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, the Catholic University of Korea, Seoul, Korea. |
| 폐쇄성 수면무호흡증에서 구개수구개인두성형술의 성공여부에 대한 예측 인자 |
| 박영학 · 박소영 · 박해섭 · 김정묵 · 윤희로 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
폐쇄성 수면무호흡증ㆍ구개수구개인두성형술ㆍ무호흡 지수ㆍ예측 인자. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) is one of the surgical methods used to cure obstructive sleep apnea (OSA). It is designed to relieve of oropharyngeal obstruction and to enlarge the potential air space in the oropharynx by removing the excessive soft tissues involved in the free margin of the soft palate, uvula, tonsils and the pharyngeal wall. Although laser-assisted uvulopalatoplasty (LAUP) has been recently popular for the treatment of snoring and some OSA, UPPP remains the best choice of treatment for moderate to severe OSA. The criteria for selecting patients for this procedure, however, are obscure and factors that can predict successful responses are not well established. The purpose of this study was to evaluate the success rate of UPPP and to determine the factors that can predict the response to UPPP.
MATERIALS AND METHODS:
We report our experience on 27 OSA patients who underwent UPPP. We evaluated their preoperative cephalometric radiograph readings as well as body mass index (BMI). Each patient also underwent polysomnography before and after UPPP.
RESULTS:
Defining surgery to be successful when the postoperative apnea index (AI) was reduced by more than 50%, the success rate of the surgery was 74%. The mean AI decreased from 32 to 4, and the mean lowest oxygen saturation increased from 79% to 89% in good responders.
Snoring was reduced in 67% of the patients. However, no single parameter could be used to predict good responses to UPPP.
CONCLUSION:
We found that UPPP is an effective treatment for OSA, but we could not identify a single parameter which can invariably predict the success of the operation. |
| Keywords:
Obstructive sleep apneaㆍUvulopalatopharyngoplastyㆍApnea indexㆍPrognostic factor |
서론
구개수구개인두성형술은 폐쇄성 수면무호흡증의 치료로 구인두 유리연의 과도한 연조직을 제거함으로써 상기도를 확장시키는 술식이다. Ikematsu가 1964년에 코골기의 교정을 위하여 처음으로 실시하였고1) Fujita2)와 Simmons3)에 의해 발전되어 1981년 이래로 폐쇄성 수면무호흡증의 유용한 치료방법으로 널리 시행되어 왔으며 술자에 따라 여러가지 수술방법이 고안되었다. 80년대말 부터 무호흡이 없는 코골기 환자의 치료에 도입되기 시작한 레이저 구개수구개성형술이 최근 코골기와 경도의 수면무호흡증에서 많이 사용되고 있고 또한 여러가지 장점이 있는 술식이지만 중등도 내지 심한 수면무호흡증의 경우에 적용하는 것은 아직 논란의 여지가 있다.
폐쇄성 수면무호흡증의 수술 적응증으로 고려해야할 사항으로는 사회생활을 방해할 정도의 심한 코골기, 심한 낮 졸음등으로 인한 사회경제적 손실, 내과적 합병증의 정도등이며 수술을 시행하기 전에 환자의 수술결과를 예측할 수 있다면 좋겠으나 아직 뚜렷한 예후인자는 파악되지 않고 있다. 일반적으로 생각할 수 있는 변수는 비만의 정도, 호흡 지수들, 기도폐쇄부위와 방사선학적 두개인두계측값등이다.
저자들은 수면다원검사를 통하여 구개수구개인두성형술의 결과를 객관적으로 평가하고 수술의 예후에 영향을 줄 수 있는 요인들을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1994년 8월부터 1996년 9월까지 코골기와 수면무호흡증을 주소로 가톨릭대학교 성바오로병원 이비인후과를 방문하여 수면다원검사상 수면무호흡증의 진단하에 구개수구개인두성형술을 시행받고 수술후 추적 수면다원검사가 가능했던 27명을 대상으로 하였다. 27명의 환자는 모두 남자였고 나이는 20세에서 57세까지로 평균 40세이고 술후 수면다원검사의 재실시 기간은 2개월에서 12개월이었다.
방 법
코골기의 평가
수면다원검사시에 검사자가 다음의 기준에 의하여 주관적으로 평가하였다.
1) 고도：방밖에서도 들린다.
2) 중등도：방안에서만 크게 들린다.
3) 경도：방안에서만 약하게 들린다.
굴곡성 내시경(flexible fiberoptic nasopharyngoscope) 검사하에서 Mueller maneuver를 실시하여 폐쇄부위를 다음과 같이 분류하였다.
Ⅰ 형：구개위치는 정상이면서 구인두 폐쇄
Ⅱa 형：낮은 구개위치, 주로 구인두 폐쇄
Ⅱb 형：낮은 구개위치, 구인두 및 하인두 폐쇄
Ⅲ 형：구인두는 정상이면서 하인두 폐쇄
수면다원검사(Polysomnography)
수술 수일전 16-channel Polysomnographic System Alice 3 기종으로 수면다원검사를 실시하고 수술후 추적검사를 재실시하였다.
수술 결과 분석의 객관적 지표로 무호흡지수를 사용하여 술후에 무호흡지수가 50%이상 감소한 경우를 반응군(responders)으로 그 이하로 감소하거나 증가한 경우를 비반응군(nonresponder)으로 분류하였으며 이중 반응군을 수술의 성공으로 평가하였다.
각 군에서 술전과 술후의 무호흡지수, 무호흡-저호흡지수, 최대 무호흡지속시간, 평균 무호흡지속시간, 최저 동맥혈 산소포화도를 비교하였고 특히 예후에 영향을 줄 수 있는 요인을 알아보기 위하여 두 군의 술전 무호흡지수와 최저 동맥혈 산소포화도를 선택하였다.
Cephalometric analysis
술전 방사선학적 두개인두계측을 실시하였다. 뇌하수체 터키안의 중심부와 비근점을 잇는선(sella-nasion)과 비근점과 이상점을 잇는선(nasion-supramentale)이 이루는 각도(SNB), 후비극과 구개수간의 길이(posterior nasal spinetip of uvula, PNS-P), 설근부에서 후인두벽까지의 길이(posterior airway space, PAS), 그리고 하악면에 대한 설골의 하방전이(mandibular plane-hyoid bone, MP-H)를 측정하였다(Fig. 1).
수술의 예후에 관여하는 요인들을 알아보기 위하여 반응군과 비반응군에서 수술전 무호흡지수와 최저 동맥혈 산소포화도, PAS, MP-H, PNS-P, SNB, 그리고 체형지수(body mass index, BMI)를 비교하였다.
구개수구개인두성형술
편도선을 제거하고 연구개를 근육은 보존하면서 palatal dimple point 바로 아래에서 절개한 후4) 구개수와 연구개 하연의 일부분을 제거하고 연구개의 후벽, 즉 비인강의 전벽을 앞으로 돌려 연구개의 전벽 절개선에 봉합하고 후구개궁을 따라서 과도한 조직을 제거한 다음 후구개궁(posterior tonsillar pillar)을 전구개궁(anterior tonsillar pillar)과 봉합하였다.
통계처리
반응군과 비반응군에서 수술전 객관적 검사값들의 비교는 Mann-Whitney rank-sum test, 각군에서 술전과 술후의 수면다원 검사값의 비교는 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다.
결과
1) 수술 성공의 객관적 지표를 무호흡지수의 50%이상 감소로 보았을때 27명의 환자중 반응군(responders)은 20명(74%), 비반응군(nonresponders)은 7명(26%)이었다.
2) 수술후 코골기의 호전을 보면 두단계의 호전(고도→경도)은 4명(15%), 한단계의 호전은 14명(52%)에서 보여 67%의 호전율을 보였으며 호전이 없는 경우가 9명(33%)이었다. 그러나, 코골기 증상의 호전이 없었던 9명 환자의 무호흡지수를 보면 50%이상 감소를 보인 반응군이 7명, 비반응군이 2명으로 코골기 증상은 수면검사 결과의 호전과는 관계가 없었다.
3) Mueller maneuver 결과 반응군에서 Ⅰ형은 2명, Ⅱa형은 15명, Ⅱb형은 3명이었으며 비반응군에서 Ⅱa형은 6명, Ⅱb형은 1명이었다.
폐쇄성 수면무호흡증·구개수구개인두성형술·무호흡 지수·예측 인자.
4) 반응군에서는 수술후 무호흡지수, 무호흡-저호흡지수, 최대 무호흡지속시간, 평균 무호흡지속시간은 감소, 최저 동맥혈 산소포화도는 증가하였으며 이는 통계적으로 유의하였다(Table 1).
5) 비반응군에서는 수술후 무호흡지수, 무호흡-저호흡지수는 증가, 최대 무호흡지속시간은 감소, 평균 무호흡지속시간과 최저 동맥혈 산소포화도는 증가하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
6) 수술전 무호흡지수는 비반응군에서 더 높았고, 최저 동맥혈 산소포화도는 비반응군에서 더 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
7) PAS는 비반응군에서 더 좁았고 MP-H는 비반응군에서 더 길었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
8) 수술전 체형지수는 반응군에서 28.2 Kg/m 2, 비반응군에서 30.7 Kg/m 2으로 비반응군에서 더 컸으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
고찰
구개수구개인두성형술의 결과를 평가하는 객관적인 기준에 관한 보고는 여러가지가 있는데 Fujita등은 무호흡지수가 50%이상 감소된 경우를 성공의 기준으로 정했을때 성공률이 50%라고 보고하였고,5) Ryan등은 좋은 반응을 술후 무호흡지수가 4이하이거나 무호흡지수의 감소가 60%이상인 경우로 정의하여 80%의 성공률을 보고하였다.6) Simmons등은 수술후의 최저 동맥혈 산소포화도가 85%이상이거나 술전 수준의 50%이상 증가한 경우를 성공으로 보았을때 45% 성공률을 보고하였으며,3) Katsantonis등은 산소포화도가 85%이하로 떨어지는 시간당 무호흡과 저호흡의 수를 중증도 지수(severity index, SI)라고 하여 SI가 50%이상 호전되는 경우를 좋은 반응군으로 정하여 66%의 성공률을 보고하였다.7)
Schoen등은 수술의 성공을 무호흡지수의 50%이상 감소, 최저 동맥혈 산소포화도 70%이상, multiple sleep latency의 3분이상 증가등 세가지 측면에서 보았을때 최소한 한가지 요소에서 성공한 경우가 80%, 세가지 요소를 모두 충족시키는 경우는 19%라고 보고하였다.8)
Larsson등은 술후 ODI(oxygen desaturation index)가 20이하이거나 50%이상 감소한 경우를 수술의 성공으로 보아 60%를 보고하였다.9)
저자들의 경우 Fujita의 기준을 적용하여 74%의 성공률을 보였으며 26%를 차지하는 7명의 비반응군중 2명에서 수술후 무호흡지수가 증가하였는데 그 이유는 술후 측인두벽의 섬유화로 인한 과도한 긴장으로 구인두 기도가 좁아졌기 때문으로 생각된다.
Wetmore등은 한개의 호흡지수로 수술결과를 정확히 예측할 수 없으며 무호흡지수, 무호흡-저호흡지수, 최저동맥혈 산소포화도의 조합으로 수술의 결과를 평가했을때 현저한 호전을 보인 경우가 30%, 약간 호전을 보인 경우가 33%, 호전이 안된 경우가 37%라고 하였다. 또한 수술의 결과를 평가할때 환자의 주관적 증상에만 의존할때는 과대평가할 수 있고 수면다원검사에만 의존할때는 과소 또는 과대평가할 수 있다고 하였다.10)
수술의 결과를 예측할 수 있는 호흡지수(respiratory parameter)로 생각되었던 수술전 무호흡지수등은 본 연구에서 반응군과 비반응군사이에 유의한 차이가 없었는데 Fujita등도 수술전 무호흡지수, 최저 동맥혈 산소포화도, 평균 무호흡지속시간, 중증도 지수로 수술 결과를 예측할 수 없다고 하였으며,5) Ryan등도 무호흡지수, 최저 동맥혈 산소포화도, 총 무호흡지속시간에서 같은 결과를 보고하였다.6) Schoen등은 무호흡지수, 최대 무호흡지속시간, 최저 동맥혈 산소포화도, 중증도 지수등을 비교한 결과 수술전 무호흡의 정도가 수술후 호전을 예측하는데 사용될 수 없다고 하였고 8) Katsantonis등은 중증 무호흡군보다는 중등도 무호흡군이 구개수구개인두성형술에 더 좋은 반응을 보이나 통계적으로 유의한 차이는 없었다고 보고하여7) 저자들과 동일한 결과를 보였다. Larsson등도 술전 ODI, 최저 동맥혈 산소포화도로 수술후 결과를 예측할 수 없다고 하였다.9)
두개골의 방사선학적 계측은 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 악안면 이상이나 하인두 폐쇄를 알아낼 수 있는 유용한 진단 방법이다. Ryan등은 비반응군에서 PAS가 더 짧다고 하였으며6) Riley등은 구개수구개인두성형술에 실패한 환자들이 두개인두계측에서 비정상적인 결과를 보였으며 특히 PAS가 8 mm이하이고 설골의 하방전이(MP-H)가 20 mm를 훨씬 넘는것이 주된 소견이었다고 하였다.11)
저자들의 경우 PAS가 반응군에서 평균 11.9 mm, 비반응군에서 9.7 mm로 비반응군에서 10 mm이하로 더 짧고 MP-H도 반응군에서 22 mm, 비반응군에서 24.9 mm로 비반응군에서 더 길었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그 이유는 비반응군의 수가 적었고 저자들이 대상으로 했던 환자들에서는 외관상 뚜렷한 악안면 기형이 없었기 때문으로 생각된다.
Mueller maneuver는 상기도에서 인두폐쇄가 가장 심한 부위를 찾아내기 위한 이학적 검사방법으로서 Sher등은 이 검사로 하인두에 주로 협착이 있을때는 구개수구개인두성형술의 적응이 되지 않는다고 하였고12) Katsantonis등은 Mueller maneuver가 구개수구개인두성형술의 후보자를 선별하는데 도움은 되지만 뚜렷한 예후판정 지표는 안된다고 보고하였다.13)
저자들도 수술전 굴곡성 내시경검사와 Mueller maneuver를 시행하여 폐쇄부위를 관찰하였는데 하인두 폐쇄만 있는 형은 없었고 27명중 21명이 Ⅱa형으로 주로 구인두에 폐쇄가 있었고 4명이 Ⅱb형이었다. Ⅱa형에서는 비반응군이 6명이었는데 이는 수술의 성공여부에 폐쇄부위 이외의 다른 요소들이 관여하고 있음을 시사하고 Ⅱb형에서 3명이 반응군에 속한것은 하인두의 폐쇄가 있어도 구인두의 폐쇄가 수술후 현저히 호전된 효과 때문으로 생각된다.
체형지수에 관해서 Larsson등은 비반응군에서 유의하게 높았다고 하였으며9) Fujita는 이상적 체중의 백분율이 반응군과 비반응군에서 차이가 있다5)고 한 반면 Schoen등은 차이가 없다고 하였다.8) 저자들의 연구에서는 체형지수가 반응군에서 2.5 kg/m 2 더 낮았으나 통계적으로는 유의한 차이가 없었는데 그 이유는 한국인들의 비만은 그 정도가 심하지 않기 때문에 수술결과 예측에 도움이 되지 않았던 것으로 생각된다.
저자들은 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 구개수구개인두성형술을 시행할때 수술전에 성공 여부를 예측할 수 있는 객관적 기준이 있는지를 알아보기 위하여 상기 검사들을 시행한 결과 비반응군에서보다 반응군에서 무호흡지수가 더 작고, 최저 동맥혈 산소포화도가 더 높고, PAS가 더 크고, MP-H가 더 짧고, BMI가 더 작았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 따라서 수술 대상이 악안면 골격의 이상이나 비만도가 심하지 않은 환자들이 대부분일때 구개수구개인두성형술의 좋은 후보자를 예측할 수 있는 단일의 예후 인자는 없는 것으로 생각되며 수면무호흡증 환자의 수술전 진단에서 다방면의 여러가지 검사 결과를 종합한 철저한 계획이 각각의 환자에 맞는 적절한 치료방법을 결정하는데 도움을 줄 것이라고 생각된다.
결론
구개수구개인두성형술은 성공의 객관적 지표를 무호흡지수의 50%이상 감소로 보았을때 74%의 성공률을 보이는 수면무호흡증의 치료에 유용한 수술이다. 그러나, 수술전에 성공여부를 예측할수 있는 단일의 예후인자는 찾을 수 없었으므로 환자의 증상, 체형및 체중, 이학적 검사소견, 방사선학적 검사소견, 수면다원검사소견등을 종합하여 적절한 수술방법을 선택하는 것이 수술의 성공을 결정하는 요인이 될 것이다.
REFERENCES
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10) Wetmore SJ, Scrima L, Snyderman NL, Hiller FC. Postoperative evaluation of sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1986;96:738-41.
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