| Post-operative Result of Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic Paranasal Sinusitis. |
| Bo Seung Kang, Nam Pyo Kim, Woi Joong Lee, Ho Joon Song, Won Yong Lee, Chong Ae Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Wallace Memorial Baptist Hospital, Pusan, Korea. |
| 만성 부비동염에서 부비동 내시경 수술의 술후 성적 |
| 강보승 · 김남표 · 이외중 · 송호준 · 이원용 · 김종애 |
| 부산왈레스기념 침례병원 이비인후과 |
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| 주제어:
부비동 내시경 수술 성적. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Endoscopic sinus surgery has recently become a popular and effective treatment method for chronic paranasal sinusitis. Although several papers have been written about the results of ESS, little has appeared about its longterm results. The purpose of this study is therefore to add to the understanding long-terms results of EES by presenting our experience.
MATERIAL AND METHODS: We report our experience on 410 patients who underwent endoscopic sinus surgery for chronic paranasal sinusitis from January 1993 to August 1995 and a long term follow-up study from 12 to 36 months. We evaluated their preoperative symptoms, previous nasal surgery history, anatomical variations on the preoperative OMU-CT, pattern of inflammatory sinonasal disease, as well as their postoperative improvement of the symptoms using questionnaires and the endoscopic sinonasal findings.
RESULTS:
Nasal obstruction was the most improved symptom.
Patients without any history of nasal surgery had relatively good results compared to those with previous operation history. Patients with an OMU anatomical variation also had relatively good results compared to those with no OMU variation. Among the different patterns of chronic paranasal sinusitis based on the Babbel classification, the sinonasal polyposis pattern (IV) showed most inferior postoperative improvement of the symptoms. Nevertheless, the overall postoperative improvement of chronic paranasal sinusitis indicates that the endoscopic sinonasal surgery was effective.
CONCLUSION:
On the whole, 371 (91%) of the 410 patients benefited from this procedure, indicating that endoscopic sinus surgery provides an efficient method for treating chronic sinusitis and that sinonasal polyposis can be managed with a high level of success. |
| Keywords:
Result of ESS |
서론
이비인후과 영역에서 가장 흔한 질환의 하나인 만성 부비동염의 새로운 치료 방법으로 부비동 내시경 수술이 Messerklinger와 Stammberger16)17)에 의해 체계적으로 알려지고 소개된 후 국내에서도 이제는 보편화되어 많은 부비동염 환자의 고통을 덜어주는데 기여하고 있다. 1980년대 말 국내에 소개된 후 부비동 내시경 수술의 치료 결과에 대한 여러 보고6)12)가 있었지만 장기적으로 추적 관찰한 경우는 드물어, 저자들은 본원에서 부비동 내시경 수술을 받은 410 명의 환자(791측)를 대상으로 술후 12∼36개월 경과후 추적 관찰하여 환자의 주관적인 만족도와 의사의 객관적인 평가를 기준으로 그 성적을 분석하였다.
대상 및 방법
부비동 질환으로 본원에 입원하여 1993년 1월부터 1995 년 8월까지 2년 8개월간 부비동 내시경 수술을 시행받은 1050명의 환자들 중 추적 관찰이 가능했던 410명의 환자(791측)에 대해 술후 12∼36개월 경과 후 술전의 증상, 과거력상 코수술 시행 여부, 만성 부비동염의 유형, 해부학적 변이 유무 등을 조사하여, 설문 조사를 통한 술후 증상의 호전 정도와 비내시경에 의한 비강과 부비동의 객관적인 소견을 관찰하여 그 결과를 분석하였다.
대상 환자의 연령 분포는 11세에서 75세로 평균 37세였으며, 성별 분포는 남자가 211명, 여자가 199명이었다.
만성 부비동염의 유형은 OMU CT에 근거하여 1991년 Babbel등이 보고한 부비동염의 5가지 유형의 분류법을 보완 적용하여 분류하였고, 해부학적 변이 유무를 판단하는 기준은 부비동의 점막성 배출 통로 폐쇄에 기여하는 각 구조물 즉 비전두 함요, 사골누두, 중비도 등이 해부학적 변이에 의해 협소나 폐쇄를 보이면서 이차적으로 관련된 부비동에 염증이 동반된 경우만을 포함시켰다.
각 비교군 사이의 통계적 검증은 CATS 통계 프로그램을 이용하여 Chi-square test를 시행하고 유의성은 0.05미만으로 하였다.
결과
수술 전 환자의 분석
수술의 적응은 부비동 단순 X-ray 촬영상 부비동염의 소견이 있는 환자들 중, 최소 3∼4주의 약물 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없는 환자에 한해서 OMU CT 촬영 후 병변이 명확한 자를 그 대상으로 삼았다.5)14)
수술 전 환자의 증상을 문진했을 때 비폐색이 349명(85%)으로 가장 흔한 증상이었고, 비루와 후비루도 각각 332명(81%), 328명(80%)의 환자에서 증상을 호소하였으며, 그 외 후각 장애 283명(69%), 구호흡 254명(62%), 두통 및 안면부 통증 238명(58%), 만성기침 131명(32%), 인두 이물감 115명(28%) 순이었다(Table 1).
과거력상 비강 및 부비동 수술 병력이 없는 환자는 303명으로 74%를 차지하였으며, 수술 병력있는 환자 107명 중에는 폴립 제거술이 42명(10.2%)으로 가장 많았다(Table 2).
술전 OMU CT상 병변을 보였던 791측 중 498측에서 해부학적 변이가 관찰되었으며 그 중 거대 사골포가 261측(33%)으로 가장 많았으며, 비중격 만곡 158측(20%), 함기화된 중비갑개 87측(11%), 커진 Agger nasi cell 69측(9%), 역 중비갑개 29측(4%), Haller’s cell 33측(4%) 순이었다(Table 3).
Babbel의 분류에 근거한 만성 부비동염의 유형 중 제Ⅱ형인 OMU형은 144명(35%)에서 관찰되어 가장 많은 유형이었으며, 제Ⅳ형인 비강 부비동 폴립형은 135명(33%)으로 2번째로 많은 유형이었고, 제Ⅰ형인 사골누두형 61명(15%), 제Ⅲ형인 접사함요형 41명(10%), 제Ⅴ형인 산발형 29명(7%) 순이었다(Table 4).
수술 후 결과
술후 비폐색은 259명(74%)에서 증상 소실되었고 67명(19%)에서 증상 호전되어 가장 호전도가 높은 증상이었고, 비루는 223명(67%)에서 증상 소실, 83명(25%)에서 증상 호전되었으며, 구호흡도 155명(61%)에서 증상 소실, 71명(28%)에서 증상 호전되었으나, 후각 장애는 79명(28%)에서만이 증상 소실되었고 40명(14%)에서 증상 호전되어 가장 호전도가 낮았다(Table 5).
과거력상 비강 및 부비동 수술 병력이 있는 107명의 환자는 술후 53명(49%)에서 증상 소실, 42명(39%)에서 증상 호전되었고 수술 병력이 없는 환자는 술후 172명(57%)에서 증상 소실, 104명(34%)에서 증상 호전되어 수술 병력이 있는 환자가 상대적으로 호전도가 낮았지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 6).
술전 OMU CT상 해부학적 변이가 없었던 152명의 환자에서는 술후 73명(48%)에서 증상 소실, 60명(39%)에서 증상 호전되었고, 해부학적 변이가 있었던 258명의 환자에서는 술후 152명(60%)에서 증상 소실, 86명(33%)에서 증상 호전되어 해부학적 변이가 있었던 환자에서 다소 높은 치유율을 보였지만 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다(Table 7).
만성 부비동염의 유형에 따른 술후 증상 호전도를 보면 사골 누두형은 43명(70%)에서 증상 소실, 15명(25%)에서 증상 호전되었고, OMU형은 99명(69%)에서 증상 소실, 39명(27%)에서 증상 호전되었으며, 접사함요형은 각각 21 명(50%)과 18명(45%), 산발형은 19명(66%)과 8명(27 %)에서 증상 소실과 증상 호전을 보였으나, 비강과 부비동의 폴립형은 43명(32%)에서만이 증상 소실되었고 66명(49%)에서 증상 호전되어 호전도가 낮았다(Table 8).
각 유형별의 술후 비내시경 소견을 보면 사골 누두형은 51명(83%), OMU형은 113명(79%), 접사함요형은 27명(66%), 산발형은 23명(80%)에서 정상적인 비점막 소견을 보이는 데 반해, 비강과 부비동의 폴립형은 65명(48%)에서만이 정상적인 비점막 소견을 보였고 나머지 70명(52%)에서 비강 및 부비동 점막의 병변과 재발 즉 유착, 협소, 폴립 재발, 육아조직 형성등을 보였다(Table 9).
고찰
만성 부비동염의 치료에 있어서 수술의 성공 또는 실패에 대한 명확한 판단 기준을 세우기는 힘들다. 만성 부비동염의 수술 결과를 평가하는 방법은 여러가지가 있겠지만 그 중 하나는 비내시경을 이용해 부비강 점막의 병변 유무를 확인하는 방법과 술후 OMU CT를 촬영하여 술전, 후의 부비동 점막 상태를 비교하거나,4) 비강 통기도 검사를 이용한 비폐색의 측정 등의 객관적인 검사 방법과 다른 하나는 환자 자신의 증상에 대한 만족도를 보는 주관적인 방법이 있겠다.10) 저자들은 여러가지 객관적인 방법중에서, 숙련된 술자에 의해 수많은 환자들을 단시간내 손쉬운 방법으로 관찰이 가능하고 환자에게 금전적 부담을 덜 주는 비내시경을 이용한 부비강 점막 상태의 관찰법3)을 선택하여 시행하였다. 술후 내시경에 의한 점막 상태 및 수술 부위의 관찰도 중요하지만 환자 자신의 주관적 평가가 의사의 판단보다 더 중요할 수도 있을 것이다. 술후 비내시경에 의한 부비강의 점막 소견은 깨끗하였지만 실제로 환자의 주관적인 증상호소는 변화가 없는 경우가 다소 존재하여 증상과의 정확한 상관 관계가 부족한 점이 있었다.18) 이 두가지의 평가법 중 어느것에 더 큰 의미를 부여할 지는 여러가지 의견이 있을 수 있겠다.
본 연구에서 기술한 증상 소실(Completely cured)은 술전 증상이 해결되어 그 증상으로 환자 자신이 불편을 안 느낀다는 경우이고, 증상 호전(Improved)은 술전 증상이 아직 남아있기는 하지만 어느 정도 해결되어 술전보다는 많이 좋아졌으나 환자는 아직도 그 증상을 호소하고 있는 경우이며, 증상 무소실(Unchanged)은 술전 증상이 그대로 남아있는 경우를 말한다. 본원에서의 수술 결과는 1993년 1월부터 1995년 8월까지 2년 8개월간 1050명의 부비동 내시경 수술을 받은 환자들 중 추적 관찰이 가능했던 410명의 환자 791측에서 술후 371명(91%)의 환자가 증상 소실 및 호전(증상 완화라 칭함)을 보였다. 이제까지 보고된 부비동 내시경 수술의 치료 결과를 외국의 경우에 대해서 보면, Levin8)9)에 의하면 1100명의 환자에서 술후 6∼52개월간 관찰하여 95%의 성공률을 보였다고 보고했고, Matthews등10)은 술후 12개월 경과하여 155례 중 91%의 수술 성공률을 보고했으며, Schaefer등14)은 1개월에서 20개월의 추적 기간을 통하여 93%의 성공률을 보고하였다. 국내에서도 민 등12)에 의하면 6개월간의 수술 기간 중 380례를 대상으로 95.8%에서 증상의 호전 또는 소실을 가져왔다고 보고하였다.
과거력상 비강 및 부비동의 수술 병력이 있는 환자는 이전의 수술에 의해 수술 부위가 비후되고 유착되었으며, 중비갑개가 제거되어 있는 경우가 많아 수술 표식자가 없어 최소한의 수술적 접근만이 허용되고, 안와 지판이 손상되었을 가능성이 있어6)12)13) 실제 병변 보다 좁은 범위내에서 시술하였기 때문에, 병적인 부비동의 점막 제거가 술자가 만족할 만한 수준에 이르지 못하여 코 수술 병력이 없는 환자에서보다 낮은 치유율을 나타내었다고 생각된다. 그러나 이 두 군사이에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다(p>0.05). 술전 OMU CT상 해부학적 변이가 관찰되었던 환자에서 술후 93%의 증상 완화를 보여 해부학적 변이가 없었던 환자에서보다 수술 성적이 좋았던 원인을 고찰해보면, 해부학적 변이의 과반수를 차지하는 비중격 만곡의 25%에서 OMU폐쇄와 거대 사골포의 40%에서 사골 누두 폐쇄10)에 기인한다고 볼때, 병소가 확실한 경우에 그 원인 인자를 제거해줌으로써 좋은 결과가 나타난 것이라고 볼 수 있겠다. 하지만 이 두 군사이의 통계적인 차이점은 없었다(p>0.05).
본 저자들은 만성 부비동염의 유형에 따른 술후 결과를 분석하기 위해 OMU CT에 근거한 Babbel의 5가지 분류법을 보완하여 적용하였다.1) 가장 많은 유형은 중비도 및 전사골 봉소의 폐쇄와 함께 전두동의 일부 및 전부에 염증성 병변이 있는 제Ⅱ형인 OMU형(35%)과 비강과 부비동내 산재하는 비용을 보이는 제Ⅳ형인 비강 부비동의 폴립형(33 %)으로, 외국의 경우 제Ⅰ형인 상악동의 자연 개구부 및 사골 누두의 폐쇄와 동측의 상악동 및 전사골세포의 일부에 병변이 국한된 사골누두형에서 26%, 제Ⅱ형 OMU 형에서 25%, 그리고 제Ⅴ형인 산발형에서 24%의 분포1)를 나타내는 것과는 차이를 보였다.
만성 부비동염에 대한 부비동 내시경 수술의 치료 효과는 ostiomeatal complex를 열어 줌으로써 점액 섬모 운반의 증진에 의한다고 볼 수 있다.2)3)11) 그렇지만 실제적으로 수술에 의한 배출 경로의 확장에도 불구하고 술후에 부비동염이 발생할 수 있으며 또한 폴립성 점막의 재생으로 인해 증상이 다시 나타나는 경우도 흔하다.7)12)
특히 Babbel 분류 제Ⅳ형인 비강 부비동의 폴립형은 광범위한 부비동 전체의 용종성 질환과 함께 범발성 부비동염을 대체로 잘 동반하여 135명 중 70명(52%)에서 비강과 부비동 점막의 병변과 재발 즉 유착, 협소, 폴립, 육아조직 형성등을 보였다.
이러한 사실은 부비동염의 재발과 비용종을 잘 일으키게 하는 부비동 점막 자체의 원인, 예를 들어 감염 뿐 아니라 알레르기, 자율 신경계 이상, 기계적 폐쇄 등과 더불어 환자 자신의 전신적 요인에 기인15)한다고 생각되며 이러한 점막 상태와 그 치료에 대한 연구가 앞으로도 필요하리라 사료된다.
결론
환자가 호소하는 증상으로는 비폐색이 가장 흔했으며, 비폐색은 술후 93%에서 증상 완화되어 가장 호전이 잘되었다. 과거력상 코 수술 병력이 없는 환자가 수술 병력이 있는 환자에 비해 상대적으로 증상 호전도가 높았으며, 술전 OMU CT상 해부학적 변이를 보였던 환자는 해부학적 변이가 없던 환자에서보다 다소 높은 치유율을 나타내었다.
Babbel의 분류에 근거한 만성 부비동염의 유형은 사골 누두형(Ⅰ), OMU형(Ⅱ) 및 산발 형(Ⅴ)에서 각각 70%, 69%, 66%가 증상 소실되었며, 접사함요형(Ⅲ)에서도 50 %의 증상 소실을 나타내었다. 또한 제Ⅳ형인 비강 부비동의 폴립형에서도 32%의 증상 소실과 49%의 증상 호전을 나타내었지만, 술후 비내시경 소견상 52%에서 비강 및 부비동 점막의 병변과 재발을 보여 부비동 내시경 수술에서의 한계점이 있었다.
그러나 비강 부비동의 폴립형이 5가지의 유형 중 가장 증상 호전도가 낮았지만 전반적으로 81%에서 증상 완화를 가져왔다는 점에 유의하여, 만성 부비동염의 치료는 부비동 내시경 수술에 의한 수술적 치료가 효과적임을 알 수 있었다.
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