| Prognostic Significance of Extracapsular Spread in Metastatic Lymph Node of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. |
| Geon Choi, Jong Seok Song, Seung Hoon Lee, Chan Park, Sung Won Chae, Kwang Yoon Jung, Jong Ouck Choi, Keun Chung |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea.
2Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hanllym University, Seoul, Korea. |
| 두경부편평상피암종의 경부 전이림프절에서 예후인자로서의 피막외침습의 의의 |
| 최 건1 · 송종석1 · 이승훈1 · 박 찬1채성원1정광윤1 · 최종욱1 · 정 근2 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;한림대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma has been interpretated as a poor prognostic factor. However, N staging system which depends on the size and numbers of the metastatic lymph node has been reported to be insufficient as a prognostic factor.
OBJECTIVES:
To determine the value of extracapsular spread of metastatic lymph node as a prognostic factor and to evaluate the relationship of extracapsular spread and N staging system of metastatic lymph node.
MATERIALS AND METHODS:
From January 1990 to December 1993, 109 patients who received neck dissection for metastatic lymph node of head and neck squamous cell carcinoma were retrospectively studied for the presence of extracapsular spread according to N staging and compared the survival rates between the N staging system and the presence of extracapsular spread.
RESULTS:
Histopathologically, there were 17 cases(15.6%) of N0, 56 cases(51.4%) of N1, 25 cases(22.9%) of N2, and 11 cases(10.1%) of N3. Extracapsular spread in N1 was 30.4%, 64.0% in N2, and 90.9% in N3. Three year overall survival rate for N0 was 58%, 69% for N1, 48% for N2, 27% for N3, and 69% for 49 cases without extracapsular spread and 46% in 43 cases with extracapsular spread.
CONCLUSION:
Presence of extracapsular spread in metastatic lymph node of head and neck squamous cell carcinoma seems to have a significant value as a prognostic factor. |
| Keywords:
Extracapsular spreadㆍPrognostic factorㆍMetastatic lymph nodeㆍHead and neck squamous cell carcinoma |
서론
두경부 암에서 TNM 병기는 치료 방법을 선택하고 환자 및 보호자에게 질병의 진행 및 예후를 설명하는데 있어 지침으로 사용되어 왔다.1)2) 두경부 편평상피암종에서 경부 림프절로의 전이는 나쁜 예후를 예측하게 하는 인자지만 림프절의 크기와 수가 주가 되는, 현재 사용되고 있는 N병기는 예후인자로서 불충분함이 보고되고 있다.3) 과거에는 피막외 침습(extracapsular spread)은 크고 고정된 림프절에 국한되어 있다고 알려졌으나 최근 3cm 미만의 림프전이절의 많은 수가 피막외 침습이 있음이 밝혀졌으며 피막외 침습도 중요한 예후인자로 알려져 왔지만2)4) 이에 관한 연구는 미흡하다.
본 연구의 목적은 두경부 편평상피세포암종의 경부 전이림프절에서 N 병기와 피막외 침습의 상관관계와 전이림프절에서 피막외 침습이 갖고 있는 예후인자로서의 가치를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1990년 1월에서 1993년 12월까지 두경부 편평상피세포암으로 진단된 환자 중 경부 림프절로의 전이가 의심되어 경부곽청술을 포함한 수술을 우선적으로 시행한 109례의 두경부 편평상피세포암종 환자를 대상으로 후향적으로 고찰하였다. 종양의 병기는 AJCC병기5)에 준하였다. 이들은 모두 최소한 3년간 추적관찰이 가능하였던 예들이었으며, 술후 방사선치료를 78례에서 시행하였다. 원발병소의 부위별로는 후두 36례, 구강 32례, 구인두 22례, 하인두 17례, 상악동이 2례였다. 임상적 N 병기별로는 N1이 61례로 가장 많았고, N2가 25례, N3가 23례였다(Table 1). 대상을 술후 림프절의 병리조직학적 소견에 따라 세 군으로 분류하였는데 1) 술전 4경부 림프절 전이가 의심되었으나 술후 병리조직학적 검사에서 경부 전이의 증거가 없었던 군, 2) 피막외 침습이 없이 전이된 종양이 림프절내에 국한되어 있는 군(Fig. 41), 3) 피막외 침습이 있는 군(Fig. 2)으로 분류하였다.
병리조직학적 N 병기와 T 병기, 그리고 원발병소의 병리조직학적 분화도에 따른 피막외 침습 여부를 비교하였고 병리조직학적 N 병기 및 피막외 침습 여부에 따른 세 군의 생존률을 분석하였고 병리조직학적 N 병기와 피막외 침습간의 예후 인자로서의 가치를 알아보았다.
통계분석 방법으로는 chi-square test, Kaplan-Me-4ire 생명표를 사용한 Log rank test, 그리고 생존률에 영향을 미치는 인자의 분석에 Cox proportional reg-ression model을 사용하였다.
결과
1. 병리조직학적 N 병기와 피막외 침습
임상적으로 양성이었던 경부 림프절에서 병리조직학적으로 17례(15.6%)가 N0(pathologic N0)였으며 병리조직학적으로 림프전이가 확인된 92례 중 피막외 침습은 43례(46.7%)에서 있었고, 병리조직학적 병기가 N1인 56례중 17례(30.4%), N2인 25례중 16례(64.0%)4에서, N3인 11례중 10례(90.9%)에서 피막외 침습이 있어 병리조직학적 N 병기가 증가할수록 피막외 침습이 있었던 예가 많았다(p＝0.0001)(Table 2).
2. 원발병소 병기와 피막외 침습
원발병소의 병기와 피막외 침습 여부는 T1 6례중 2례(33.3%), T2 26례중 11례(42.3%), T3 48례중 17례(35.4%), T4 29례중 13례(44.8%)에서 피막외 침습이 있었으나 원발병소의 병기와 피막외 침습과의 연관성은 4없었다(p＝0.9484)(Table 3).
3. 병리조직학적 분화도와 피막외 침습
원발병소의 병리조직학적 분화도와 피막외 침습 여부는 분화도가 좋은 39례중 12례(30.8%), 중등도의 분화도를 보인 48례중 18례(37.5%), 분화도가 나쁜 22례중 13례(59.1%)에서 피막외 침습을 보여 병리조직학적 분화도가 나쁠수록 피막외 침습이 있었던 예가 증가하였지만 통계적 유의성은 없었다(p＝0.2639)(Table 4).
4. 병리조직학적 N 병기와 3년 생존률
병리조직학적 N 병기에 따른 3년 생존률을 비교했을 때 N0가 58%, N1이 69%, N2가 48%, 그리고 N3가 27%의 생존률을 보였으며 N 병기가 진행될수록 생존률이 감소하는 경향을 보였다(p＝0.0159)(Fig. 3).
5. 피막외 침습과 3년 생존률
병리조직학적으로 림프전이가 있었던 92례 중 피막외 침습이 없었던 49례에서 69%, 피막외 침습이 있었던 43례에서는 46%의 3년 생존률을 보여 피막외 침습이 있었던 예에서 생존률이 감소하였다(p＝0.0175)(Fig. 4).
6. 예후인자로서의 가치 분석
생존률에 영향을 미치는 예후 인자의 비교분석 결과 N 병기의 비교위험도가 4.8954이고 피막외 침습의 비교위험도는 6.6016으로 피막외 침습이 N 병기보다 예후인자로서의 가치가 높음을 나타냈다(Table 5).
고찰
전이된 림프절의 수와 크기에 따른 N 병기는 예후에 영향을 미치는 중요한 인자로 알려져 있으나 이 중 전이림프절의 수에 있어서 Session 등6)은 전이림프절의 수와 생존률과의 연관성이 없음을 보고하였고 Schuller 등7)도 같은 결과를 얻어 이를 뒷받침하고 있다. 또한 림프전이절의 크기가 클수록 전이된 림프절의 수가 많아질 수 있고 주위조직에 고정될 가능성이 있어 나쁜 예후 인자로서 알려져 있었지만 Shah 등8)과 Schuller 등7)은 전이림프절의 크기가 생존률에 영향을 미치는 중요한 인자는 아니라고 하여 N 병기의 예후인자로서의 가치가 미흡함이 지적되어 왔다.
전이림프절에서 피막외 침습에 대한 중요성이 대두되면서 이에 관한 연구가 이루어졌다. 과거에는 피막외 침습이 크고 고정된 림프절에 국한되어 있다고 알려져 왔으나 Johnson 등2)은 경부 전이림프절에서의 피막외 침습에 대한 후향적 연구에서 3cm 미만의 전이절에서 65%가 피막외 침습이 있다고 하였고 Snow 등9)은 1cm 미만의 전이림프절 중 22%에서, 2∼3cm인 경우 52%에서, 그리고 3cm 이상인 경우는 74%에서 피막외 침습이 있음을 보고하였고, Snyderman 등1)은 임상적 N 병기가 N0인 환자 중 20%, N1에서 38%, N2 또는 N3에서 67%에서 피막외 침습이 있었고 Hirabayashi 등3)은 임상적 병기가 N1인 예에서 31%, N2 또는 N3의 72%에서 피막외 침습이 있어 N 병기가 진행될수록 피막외 침습이 많음을 보고하였다. 본 연구에서도 병리조직학적 병기가 N1인 예에서 30.4%, N2인 예에서 64%, N3인 예에서 90.9%의 피막외 침습을 보여 이들의 연구와 유사한 결과를 보였다.
전이림프절에서의 피막외 침습과 생존률과의 관계는 Bennett 등10)이 피막외 침습 유무에 따라 5년 생존률이 26%에서 15%로 감소 하였음을 보고하였고, Noone 등11)은 전이된 종양이 림프절에 국한된 경우에는 70%, 피막이 침범된 경우에서 48%, 피막외 침습이 있었던 경우에서 27%의 5년 생존률을 나타냈다고 하였고, Shah 등8)은 림프절의 피막외 침습이 있거나 경부 주위 연조직으로 침범했을 경우 통계학적으로 의미있는 나쁜 예후를 보고하였다. Johnson 등2)과 Hirabayashi 등3)도 역시 전이가 없는 경우와 전이된 종양이 림프절에 국한되어 있는 예에서는 비슷한 생존률을 보였으나 피막외 침습이 있었던 예에서는 감소된 생존률을 보고하였다. 본 연구에서는 피막외 침습이 없었던 예에서 69%, 피막외 침습이 있었던 예에서 46%의 3년 생존율을 보였다.
원발병소의 병기와 피막외 침습 여부는 T1에서 40%, T2에서 47.8%, T3에서 42.5%, 그리고 T4에서 54.1%의 피막외 침습을 보여 T 병기가 진행될수록 피막외 침습이 많았으나 통계적 유의성은 없었으며 이러한 결과는 Hirabayashi3)의 연구 및 Snyderman1)의 연구와 유사한 결과였다.
조직학적 분화도와 피막외 침습과 상관관계는 없었는데 이는 다른 연구들2)3)과도 일치하였다.
Cox proportional hazards regression model을 이4용해서 생존률에 영향을 미치는 예후 인자로서의 가치를 비교분석 하였을 때 N 병기 보다는 피막외 침습이 더 의미있는 값을 나타내어 피막외 침습 여부도 중요한 예후인자로서의 가치가 있음을 알 수 있었다.
그러나 연구에 참여한 환자들이 동일한 치료를 받은 것이 아니기 때문에 생존률에 차이가 날 수 있다. 즉 수술만 시행한 환자와 수술후 방사선 치료를 받은 환자에 있어서 N 병기와 피막외 침습 유무에 따른 생존률의 차이가 있을 수 있지만 본 연구에서는 증례가 적어서 이 연관관계는 고려하지 않았다.
요약
두경부편평상피암종의 경부 전이림프절에서 피막외 침습은 N 병기와는 연관이 있지만 원발병소의 병기나 병리조직학적 분화도와는 연관이 없었고, 병리조직학적 피막외 침습 여부는 N 병기보다 생존률에 미치는 영향이 큰 중요한 예후 인자로서 가치가 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
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