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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1763-1771. |
| Histopathologic Study of Allergic Rhinitis Treated with Contact ND: YAG Laser Surgery. |
| Gyeong Min Min, Hae Song Kim, Eun Ho Park, Sung Bum Hong, Gun Park |
1Department of Otorhinolaryngology, Kwangju Veterans Hospital, Kwangju, Korea.
2Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Chonnam National University, Kwangju, Korea. |
| Contact ND：YAG Laser로 치료한 알레르기성 비염의 병리조직학적 연구 |
| 민경민1 · 김해송2 · 박은호1 · 홍성범1 · 박 건1 |
| 광주보훈병원 이비인후과1;전남대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Many kinds of method have been tried for the management of allergic rhinitis. However, there is no completely satisfactory modality of treatment. Recent studys are reporting that laser vaporization on the inferior turbinate for the treatment of allergic rhinitis may be a valuable surgical method with safety, less morbidity and good efficasy. But, long term effects are unkown as yet.
OBJECTIVES:
We aimed to observe histopathologic changes of nasal mucosal membrane about 2 years after laser surgery and to investigate relationships between improvement in subjective symptoms, frequency of surgery, and histopathologic findings.
MATERIALS AND METHODS:
The inferior turbinates of 24 patients with perennial allergic rhinitis were vaporized by Contact ND: YAG laser. About 2 years after surgery, specimens obtained from the inferior turbinate were examined under the light microscopy.
RESULTS:
1. Common findings of histopathologic change in all cases: 1) Fibrous proliferation and scar formation in the superficial layer of the submucosa. 2) Decreased number and atrophy of goblet cells, glands and vessels. 3) Complete regeneration of ciliated pseudostratified columnar epithelium. 2. Generally, grade of fibrosis in the submucosal superficial layer tend to increase as the frequency of surgery increase. but there is no relation, statistically. The higher grade of fibrosis do not induce the better subjective improvement. 3. Significant subjective improvement(Good and excellent results) was 75%.
CONCLUSION:
These results suggest that allergic symptoms may be inhibited by fibrous scar formation of the submucosal superficial layer and by decreased number and atrophy of overproliferation of cells leading to allergic reaction. In addition laser surgery may be a safe and effective method with good regeneration of ciliated epithelium and high rate of improvement for treatment of allergic rhinitis. However, further study is necessary to proper explanation for result that grade of fibrosis have not a relation with subjective improvement and for long term effect of the laser surgery. |
| Keywords:
Perennial allergic rhinitisㆍContact NDㆍYAG laser surgery |
서론
알레르기성 비염은 가장 흔한 만성질환의 하나로 최근 공해 등의 환경요인으로 환자의 수가 급격하게 증가되고 있다.1-4) 대부분의 환자들은 약물요법, 면역요법, 항원회피요법 등 보존적으로 치료를 받아 왔지만 이러한 치료에 불응하는 경우가 상당수에 달한다.5)6) 보존적인 치료로 증상의 호전이 없을 때는 하비갑개절제술, 냉동요법, 전기 또는 화학적 소작술 등 수술적요법이 시도되어 왔다.71-12)
최근 레이저가 의학분야 및 임상에도 널리 적용되어 발전을 거듭하여 왔으며 알레르기성 비염에 대한 수술적 요법의 하나로 레이저를 이용하여 하비갑개점막층을 증기화시키는 방법은 유효성이 높고 안전하며 수기적으로도 용이한 치료법으로 보고되고 있으나3)13-15) 아직 장기적인 유효성에 대해서는 논란의 여지가 남아있다.
저자는 통년성 알레르기성 비염 환자를 대상으로 레이저 수술을 시행하고 약 2년 후 변화된 비점막층을 술전과 비교하여 병리조직학적으로 관찰하고자 하였으며 그를 중심으로 수술 횟수 및 자각증상개선도와의 관계를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
본원 이비인후과에 재채기, 비루, 비폐색, 비소양증 등을 주소로 내원하여 피부반응검사 또는 MAST-CLA system(multiple allergosorbent test-chemiluminescent assay system)을 이용한 알레르기반응 검사상 집먼지 또는 집먼지진드기에 양성반응을 보여 통년성 알레르기성 비염으로 진단된 환자중 1994년 10월부터 1995년 4월 사이에 시술받고 추적관찰이 가능했던 24명을 대상으로 하였으며 부비동염, 비용, 심한 비중격만곡증을 가진 환자는 제외하였다. 성별 분포는 남자 18명, 여자 6명이었고 연령분포는 13세부터 70세까지로 평균연령 42.5세였다.
2. 기구 및 장치
비강안에서 용이하게 시술할 수 있도록 특수고안된 handpiece에 둥근 사파이어 tip을 장착한(Fig. 1) 접촉 ND：YAG(contact Neodymium：yttrium-aluminum-garnet) 레이저를 continuous mode로 사용하였다.
3. 수술 방법
술전 처치로 양측 비강내 4% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 함유한 솜조각을 삽입하고 약 15분간 유지하여 국소마취를 시킨후 레이저를 조사하여 하비갑개 내측점막 전체를 증기화하였다. 수술 횟수는 술후 증상이 개선되지 않은 환자중 다시 시술이 가능했던 환자를 대상으로 재증기화시켜 1회부터 최다 4회까지 시행하였으며 재시술간격은 1개월 이상으로 하였다.
4. 연구 방법
술전 정상 및 알레르기성 비염환자의 하비갑개점막조직을 채취하여 Hematoxylin-Eosin염색후 광학현미경하에서 조직소견을 비교 관찰하고 기준으로 하였다. 레이저수술을 시행받고 약 2년이 경과된 환자들을 대상으로 양측 하비갑개의 전단점막에서 조직을 채취하여 Hematoxylin-Eosin 염색후 광학현미경하에서 공통적으로 변화된 병리조직학적 소견과 섬유화의 정도를 관찰하고 자각증상개선도, 수술횟수에 따른 섬유화의 정도, 자각증상개선과 섬유화정도와의 관계를 조사하였다.
섬유화는 임의적으로 정도에 따라 3등급으로 분류하여 thin and loose fibrillar structure를 보이는 경우를 Grade Ⅰ(Fig. 7A), thick and compact fibrillar structure를 보인 경우 Grade Ⅲ(Fig. 7C), 그 중간정도의 양상을 Grade Ⅱ(Fig. 7B)라고 분류하였다.
자각증상개선도는 4등급으로 분류하여 술후 비폐색, 수양성비루, 재채기 등의 증상이 소실되어 전혀 불편함이 없고 만족한 경우를 Excellent, 확실한 증상의 호전이 있어 만족하지만 약간의 증상이 남아 있는 경우 Good, 약간의 증상호전이 있지만 여전히 불편감을 느낄때는 Fair, 수술전과 전혀 차이가 없는 경우 No change로 기술하였다.
통계처리는 수술횟수에 따른 섬유화의 정도와 자각증상개선과 섬유화의 정도와의 관련성을 조사하기 위하여 Fischer exact test을 이용하여 분석하였고 통계학적 의의는 P-value<0.05로 하였다.
결과
1) 연령 분포는 13세부터 70세까지 평균 연령 42.5세였으며 성별분포는 남자 18명, 여자 6명이었다(Table 1).
2) 수술 횟수는 1회부터 최다 4회까지 시행하였고 회당 소요된 레이저의 평균 출력밀도(power density)는 6.7 watt/cm 2, 평균 에너지밀도(energy density)는 543.1 joule/cm 2 이었다(Table 2).
3) 술후 자각증상개선도는 Excellent 3례(12.5%), Good 15례(62.5%), Fair 4례(16.7%), No change 2례(8.3%)로 의의있는 자각증상개선(Good and Excellent)은 75%(16례)에서 있었다(Table 3).
4) 섬유화의 등급에 따른 분류는 Grade Ⅰ 6례(25.0%), Grade Ⅱ 12례(50%) Grade Ⅲ 6례(25%) 로 분포되었다(Table 4).
5) 일반적으로 수술횟수가 증가함에 따라 섬유화의 정도도 증가하는 양상을 보였으나 통계학적 의의는 없었다(Table 5, Fischer exact test, p<0.05).
6) 섬유화의 정도와 자각증상개선도는 관련성이 없었다(Table 6, Fischer exact test, p<0.05).
7) 정상 하비갑개점막의 조직학적 소견으로써 잘 배열된 가중층섬모 상피세포와 점막하층의 풍부한 선세포 및 혈관세포를 관찰할 수 있었고(Fig. 2) 이와 비교한 술전 알레르기성 비염의 하비갑개점막하조직에서는 간질조직의 부종, 염증세포의 침윤, 선세포, 혈관세포들의 과대증식 등의 소견이 관찰되었다(Fig. 3A, 3B).
8) 수술 2년후 전례에서 공통적으로 관찰된 병리조직학적 소견은 레이저에 의해 변성이 가해져 증기화되었던 점막하 고유천층이 섬유증식과 반흔형성으로 대치되어 있었고(Fig. 4) 배세포, 선세포와 혈관세포들은 정상과 비교해 현저히 감소 및 위축된 소견을 보였으며(Fig. 4) 수술로 인해 제거되었던 상피층은 치밀한 섬모가 배열된 가중층섬모원주상피세포로 완전히 재생되어 있었다(Fig. 5).
9) 극히 일부에서 초점성 편평상피화(focal squamous metaplasia)가 관찰되었다(Fig. 6).
고찰
알레르기질환은 급진적으로 발달한 면역학의 도움으로 진단과 치료에 많은 발전을 가져왔음에도 불구하고 공해 등의 환경요인을 비롯한 생활양식의 변화, 심리적 스트레스의 증가 등 다양한 원인으로 계속 증가 추세에 있으나1-4) 아직까지 완전하게 만족할 만한 치료법은 없다. 그중 가장 흔히 볼 수 있는 만성 질환의 하나인 알레르기성 비염 역시 약물치료를 중심으로한 보존적 요법이 주체를 이루고 있으며16) 그외 항원회피요법, 특이적 탈감작요법 등이 시도되어 왔지만 이에 반응하지 않는 경우도 상당수에 달하고5)6) 환자가 장기간의 치료와 시간적, 경제적 부담을 갖는 문제점이 있다. 난치성 알레르기성 비염의 증상개선을 위해 냉동결수술, 하비갑개의 광법위절제술, 하비갑개의 전기적 또는 화학적 소작술 등 수술적 치료법이 시도되어 다양한 성적이 보고되어 왔다.7-12)
1960년 Maiman17)에 의해 루비를 이용한 최초의 레이저가 개발된 이래 1970년 의학분야에도 적용되었고 1977년 Lentz18) 등이 Argon 레이저를 이용한 하비갑개수술을 보고한 이후 1979년 Wang19)이 CO2 레이저를 하비갑개수술에 도입하여 발전을 거듭하여 왔다. 레이저의 종류는 KTP, CO2, Diode, Argon, ND：YAG 등이 있는데 최근 비접촉 ND：YAG(noncontact Neodymium：yttrium-aluminum-garnet) 레이저의 단점을 보완하여 개발된 접촉 ND：YAG(contact Neodymium：yttrium-aluminum-garnet) 레이저는 뛰어난 지혈효과와 함께 주변조직에 매우 적은 조직손상을 주면서도 정교하게 절개, 응고, 기화를 시행할 수 있고 여러 가지 handpiece와 tip의 개발이 계속적으로 이루어져 각종 수술에 대한 적용범위가 확대되고 있으며, 또한 안전하고 기술적으로 습득하기 쉬워 미래의 메스로 전망되고 있다.20-24) 레이저광선은 높은 에너지밀도를 가진 집적된 광에너지로서 생체조직에 흡수되면 열에너지로 변환하여 조직내 단백질의 성질을 변환시키거나 액체성분을 순간적으로 증발시켜 조직의 기화, 응고, 절단을 초래하게 된다.
최근 알레르기성 비염에 대한 수술적 요법의 하나로 레이저를 이용하여 하비갑개점막층을 증기화시키는 방법은 유효성이 높고 안전하며 수기적으로도 용이한 치료법으로써 대부분 1년 이하의 단기적 효과에 대하여 양호한 성적이 보고 되고 있고3)14)15) Kawamura 등3)은 추적기간 2년후 76%, 3년후 75%의 유효율을 보고한 바있다. 그러나 1년 이상의 성적에 대한 자료가 부족하고 레이저수술후 효과의 지속성은 아직까지 확신할 수 없다. Elwany 등25)은 4가지 하비갑개 수술방법, 즉 부분하비갑개 절제술, 하비갑개 성형술, 하비갑개 냉동절제술, CO2 레이저 하비갑개수술의 성적을 비교하여 레이저수술을 받은 환자군에서 77%로 다른 수술을 시행받은 환자군보다 증상개선의 효과가 좋았다고 보고하였다. 그외 Wang19)은 비후성 비염에서 95%의 성공률, Mittelmann 26)은 비후성비염에서 추적기간 30개월로 90%의 성공률, Selkin27)은 알레르기성 비염, 혈관운동성 비염, 비후성 비염에서 추적기간 12개월로 93%의 성공률을 각각 보고한 바있으며 본 연구의 결과로는 통년성 알레르기성 비염에 대하여 추적기간 약 2년으로 76%의 성공률을 나타냈다. 또한 다른 하비갑개수술이 통증, 출혈, 비강의 packing이 필요하고 소아에 시술하기 어렵고 비가역적인 손상을 줄 수 있는데 비해 레이저수술은 출혈과 통증이 거의 없으며 packing이 필요없고 비점막에 대한 손상이 적으면서도 외래에서 소아나 임산부에게도 손쉽게 시행할 수 있는 장점이 있어 시도해 볼만한 가치있는 치료법이라고 생각된다.
그간 알레르기성 비염이나 비후성 비염에 대한 수술요법은 주로 비후된 하비갑개의 크기를 줄이는데 촛점을 두어왔으나9)16)19)25)26) 최근 Fukudake 등15)은 CO2 레이저를 사용하여 알레르기성 비염을 치료후 조직학적 관찰을 통하여 레이저에 의한 알레르기증상의 억제효과는 비점막하 고유천층의 반흔형성에 의한 것이라고 보고한 바있다.
비점막의 조직학적 구조는 점막층, 상피층, 기저층, 고유층으로 구성되어 있고 고유층에는 주로 선조직을 함유하는 천층과 혈관조직을 함유하는 심층이 있다. 항원의 유발에서 재채기, 비점막의 혈류변화까지의 잠복기를 생각하면 최초의 항원항체반응, 화학적 매개체의 유리는 비점막 상피층에서 일어난다고 생각되어지는데 이 부위에 알레르기반응에서 중요한 역할을 하는 비만세포가 주로 분포하게 된다.6) 또 비점막을 면역조직학적으로 관찰하면 Substance P, CGRP(calcitoningene related peptide) 반응양성의 지각신경종말은 상피층의 표면 가까이에 분포되어 있으며 즉시형 반응중 재채기, 비루는 상피층의 비만세포에서 방출된 히스타민이 이런 지각신경종말에 작용해서 생기는 것이라고 생각된다. 비점막에서의 비만세포분포는 점막형 비만세포와 결합조직형 비만세포로 분류할 수 있는데 이중 점막형 비만세포가 알레르기반응의 중요한 매개체 역할을 하는 것으로 주로 비점막의 상피층과 고유층의 천층에 분포한다.6) CO2 레이저의 경우 10~15W, defocus beam을 사용하고 Contact ND：YAG 레이저의 경우 본 연구에서는 round tip을 사용하여 평균 약 7W, 최고 10W 정도까지 비점막에 조사하였는데 그 결과 섬모상피세포로부터 고유천층까지만 에너지가 도달하여 심부에는 영향을 주지 않고 효율적이면서 안전하게 소작됨을 관찰할 수 있었다. 레이저를 조사하여 이 부위에 변성을 가하면 이곳에 분포된 비만세포의 수가 감소하게 되며 상피층의 배세포, 고유층에 주로 분포하는 선조직 그리고 비점막의 종창을 좌우하는 혈관조직이 감소하고 섬유성 반흔조직으로 대치됨으로써 알레르기반응이 크게 억제되는 것으로 사료된다. 저자들은 술전 간질조직의 부종, 염증세포의 침윤, 혈관세포 및 선세포의 과대증식 등의 알레르기성 비염 환자의 비점막 조직소견과 비교하여 술후 섬유화와 함께 이같이 과대증식한 세포들이 정상이하로 위축된 소견을 관찰할 수 있었다.
점막 표층의 변성으로 인한 편평상피화는 항원물질이 상피하로 침투하는 것을 막음으로써 알레르기반응을 억제하는데 기여할 수 있지만 정상적인 섬모운동의 저하로 비점막의 생리적인 방어기능을 손상한다는 측면을 고려해야 한다. 레이저수술후 saccharin test에 의한 점액섬모수송능력을 조사한 연구결과에 따르면 Kubota 등28)29)은 일시적으로 수술전보다 지연되지만 1개월 정도에는 점차 회복되어 2개월째는 정상수준으로 회복된다고 한 반면 박 등1)은 5~6개월 이후에 정상수준으로 회복된 결과를 보고하였다. 조직학적인 면에서도 본 연구의 결과 극히 일부 촛점성 편평상피화가 관찰되었지만 거의 완전하게 재생된 섬모상피를 볼 수 있었고 이같은 편평상피화는 흡연, 독소흡입, 염증반응 등에 의한 반복적인 비점막의 손상에 의해서도 발생가능하다는 점을 감안할 때 회복기간의 차이가 있을지라도 결국 섬모상피세포는 정상적으로 재생됨을 알 수 있으며 레이저수술에 의한 비점막의 생리적인 기능손상은 미미할 것으로 생각된다. 그러나 단기간 너무 잦은 소작은 금물이며 1회 이상의 수술이 필요할 때 위의 연구결과를 참고하면 다음 수술까지는 최소 2개월 정도의 간격을 두는 것이 이상적이라고 생각된다. 증기화의 횟수에 대해 보고를 살펴보면 1주 간격으로 5회를 모든 환자에게 일률적으로 시행한 예3)15)부터 수술 2개월후 증상이 재발된 예에 한하여 최다 5회까지 시행한 경우1)까지 다양하다. 저자들의 경우 재발한 예에 한하여 최다 4회까지 시행하였고 4회부터는 증상개선의 효과가 없어 알레르기성 비염에 대한 레이저수술은 대부분 3회까지의 증기화로 충분할 것으로 사료되나 이에 대해서는 추후 계속적인 연구와 추적관찰이 필요하겠다.
술후 합병증으로는 반동성 비점막부종과 가피형성으로 인한 비폐색감이 약 2~3주정도 지속되어 술전보다 오히려 악화될 수 있고 그외 비루, 유착 등이 있을 수 있어 이 시기에는 세게 코를 푸는 것을 삼가고 항생제와 국소 스테로이요법을 병행하는 것이 바람직 하다.
결론
저자들는 통년성 알레르기성 비염 환자에 대하여 레이저수술을 시행하고 약 2년후 광학현미경하에서 하비갑개점막층의 병리조직학적 관찰을 통하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1. 전례에서 공통적으로 변화된 병리조직학적 소견은
1) 점막하 고유천층의 섬유증식과 반흔형성
2) 배세포, 선세포 및 혈관세포들의 수적 감소 및 위축
3) 가중층섬모상피세포의 완전한 재생이었다.
2. 일반적으로 수술횟수가 증가함에 따라 섬유화의 정도도 증가하는 양상을 보였으나 통계학적 의의는 없었으며 섬유화의 정도와 자각증상개선도는 관련성이 없었다.
3. 의의있는 자각증상개선(Good and Excellent)은 75%에서 있었다.
이와같은 결과를 통하여 레이저수술은 술후 섬모상피세포의 재생으로 비점막의 생리적인 수송 및 자정작용에 영향을 주지 않으면서 알레르기증상을 억제하는 효과가 있는 것으로 사료되며 효과를 나타내는 기전중의 하나는 항원이 작용하여 반응을 일으키는 점막하층의 섬유화 및 증상을 유발하는 세포들의 수적 감소 및 위축에 기인하는 것으로 추정된다. 또한 섬유화의 정도가 심했음에도 불구하고 증상개선이 없었던 예를 중심으로 레이저수술로 인한 알레르기반응의 억제효과의 기전을 보다 명확히 밝히기 위한 추후 지속적인 연구와 더욱 장기적인 추적관찰에 따른 임상적 평가가 필요할 것으로 사료된다.
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