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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(11): 1531-1536. |
| Endoscopic Sinus Surgery of Aspergillus Sinusitis. |
| Yong Dae Kim, Chang Hoon Bai, Oh Cheol Kwon, Chul Gee Choi, Jang Su Suh, Kei Won Song |
| Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. |
| 부비동 국균증의 내시경적 치료 |
| 김용대 · 배창훈 · 권오철 · 최철기 · 서장수 · 송계원 |
| 영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The fungal sinusitis is relatively rare but its incidence is increasing due to increasing use of antibiotics, steroids, and chemotherapheutic agents. It is reported that aspergillosis is the most common fungal infection among the fungi which involve the nasal cavity and paranasal sinuses. The surgical treatment of Aspergillus sinusitis were traditional Caldwell-Luc's operation with or without intranasal ethmoidectomy, or endoscopic sinus surgery.
OBJECTIVES:
The postoperative results and complications of Caldwell-Luc's operation in Aspergillus sinusitis have been enough to report, but there were a few reports about the endoscopic sinus surgery. So, we reported postoperative outcomes and complications of endoscopic sinus surgery in Aspergillus sinusitis.
MATERIALS AND METHODS:
Eleven cases of Aspergillus sinusitis of paranasal sinuses from April 1994 through April 1996 were analyzed on their clinical features, radiologic findings, operative findings, postoperative results, and complications.
RESULTS:
All cases were treated successfully by endoscopic sinus surgery. No recurrence and postoperative complications were observed.
CONCLUSION:
These results suggest that endoscopic sinus surgery is successful surgical method in Aspergillus sinusitis. |
| Keywords:
Aspergillus sinusitisㆍEndoscopic sinus surgery |
서론
부비동 국균증은 과거에는 비교적 드문 질환으로 1885년 Schubert1)가 비강 및 부비동 국균증을 처음 보고한 이래 최근들어 항생제 혹은 스테로이드 제재의 남용, 면역기능 저하 환자의 증가와 진단방법의 발전으로 인하여 점차 증가하는 추세이다.2)3)4)5)
부비동 국균증의 증상은 만성부비동염과 유사하며 비출혈, 협부종창 및 골파괴 등으로 인하여 경우에 따라 악성 종양으로 오인될 수도 있는 질환이다. 치료는 수술적 요법에 의해 병소 및 진균을 철저히 제거하고 비강내로 충분한 공기를 통기시키는 것이다.6)7) 과거에는 주로 비내사골동 절제술과 Caldwell-Luc씨 수술이 흔히 시행되어 해부학적 구조의 변이와 협부 동통 등과 같은 많은 후유증이 야기되었으나 최근 부비동 내시경이 보급된 이래로 부비동 내시경 수술이 부비동 국균증 치료에 많이 이용되고 있으나 국내에서 이에대한 보고가 미미한 실정이다.5)
이에 저자들은 비교적 안전하고 술후 Caldwell-Luc씨 수술에 따른 특별한 후유증이 없는 부비동 내시경 수술을 시행한 부비동 국균증 환자에서 임상증상, 방사선적 소견과 부비동 내시경 수술에 따른 술후 결과에 대하여 후향적으로 분석함으로써 부비동 국균증 치료에 있어서 부비동 내시경 수술의 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1994년 4월부터 1996년 4월까지 본원 이비인후과에서 부비동 내시경 수술을 시행 받고 1년이상 추적관찰이 가능하였던 부비동 국균증 환자 11례를 대상으로하여 임상증상, 이학적 소견, 부비동 전산화단층촬영 소견 및 부비동 내시경 수술과 술후 결과를 후향적으로 분석하였다.
남녀 각각 5례(45.5%), 6례(54.5%)로 비슷하였으며 40대가 5례(45.5%)로 가장 많았다(Table 1). 한편 스테로이드 제제와 같은 면역억제제를 투여받거나 면역질환을 동반한 경우는 없었다.
결과
1. 임상양상
내원 당시 대상 환자의 주증상은 비폐색이 7례(63.6%)로 가장 많았으며 안면통이 3례(27.3%)에서 관찰되었다. 그 외 비루, 후각감퇴, 후비루, 재채기 등이 동반되었다(Table 2).
2. 부비동 전산화단층촬영 소견
전례에서 부비동 전산화 단층촬영술을 시행하였으며 11례 전례에서 편측의 상악동 혹은 사골동에서 연부조직 음영이 관찰되었다. 상악동은 11례(100.0%) 모두에서 연부 조직의 음영이 관찰되었으며 이 중 4례(36.4%)는 상악동에서만, 5례(45.6%)에서는 상악 동 및 사골동에서 연부조직의 음영이 관찰되었다. 또한 전두동과 접형동에서도 연부조직의 음영이 관찰된 례가 각각 1례(9.1%)였다 (Table 3). 연부조직이외에 부분적으로 석회화된 다발성의 고음영이 상악동에서 8례(72.7%)에서 관찰되었으며 이 중 2례 (18.2%)에서는 사골동까지 석회화된 고음영이 관찰되었다(Fig. 1). 한편 상악동의 골 파괴 소견이 2례 (18.2%)에서 관찰되었다(Table 3).
3. 병리 조직학적 소견
수술 후 얻은 조직을 Hematoxylin-Eosin 염색하여 Aspergillus의 특징적인 소견인 격막이 존재하며 45°예각으로 분지하는 균사를 관찰할 수 있었으나, 주위 점막으로 침범하는 소견은 관찰할 수 없었다(Fig. 2).
4. 부비동 내시경 수술
전례에서 Stammberger technique을 이용한 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 전신마취나 국소마취하에 접형구개 신경절 차단을 시행한 후 구상돌기를 제거하고 사골포와 전사골세포들을 차례로 제거하여 내시경적 사골동 절제술을 시행한 후 30°내시경을 이용하여 상악동 자연개구부를 확인하고 큐렛, back-biting 겸자와 down-biting 겸자로 상악동 자연개구부를 확대하였다. 30°혹은 70°내시경을 이용하여 상악동내의 흑갈색 진균구(fungus ball), 괴사물, 이차적 점막의 비후 및 부종 등을 관찰하고 굽은 흡인기나 또는 여러 각도의 upward 겸자 혹은 double spooned forcep 등(Fig. 3)을 이용하여 상악동내의 병변을 제거하였다. 필요에 따라 전두동와를 개방하거나 내시경적 후사골동 및 접형동 절제술을 시행하였다. 1례에서는 내시경적 비내수술로 상악동 병변을 완전히 제거하지 못하여 Caldwell-Luc씨 수술을 동반하였으며, 술후 조직검사상 반전성 유두종이 같이 동반된 1례에서는 내측 상악동적출술을 시행하였다.
5. 술후 경과 관찰
술후 2~3일째 팩킹을 제거하고 가피 등을 제거하였으며 술후 첫 2주간은 주 2~3회 정도 비내시경하에 국소 드레싱을 실시하였으며 3주~6주까지는 주 1회 국소 드레싱을 실시하였다. 술후 항생제는 4주간 사용하였으며 스테로이드제제와 항진균제는 사용하지 않았다. 술후 6주 이후에는 1달 내지 2달 간격으로 외래에서 비내시경으로 재발 여부를 관찰하였으며, 술후 6개월 이후에는 3개월 간격으로 정기적 비내시경 검사를 실시하였다. 추적관찰 기간은 12개월에서 36개월이었으며 평균 20개월이었다.
6. 치료결과
전례에서 부비동 내시경 수술을 시행하였고 술후 특별한 합병증은 없었다. 추적관찰 기간중 전례에서 재발의 소견은 관찰되지 않았다.
고찰
부비동 국균증이 처음 기술된 이래 약100년이라는 세월이 지난 현재 전산화 단층촬영술과 부비동 내시경술의 도입 및 발달로 인해 부비동 국균증을 쉽게 진단할 수 있을 뿐 아니라 항생제의 남용에 따른 균교대현상, 스테로이드제제의 과용, 항암제의 사용 및 방사선 조사에 따른 면역기능의 저하로 인해 비강 및 부비동 국균증의 빈도가 많이 증가하고 있다.2-5)
국균증의 발생 원인은 알 수 없으나 일차성 국균증과 면역기능의 저하로 인해 발생하는 이차성 국균증으로 나눌 수 있다.8)9) 본 연구에서는 이차성 국균증은 없었으며 전례에서 일차성 국균증이었다. 또한 부비동 국균증은 그 침습의 양상에 따라 비침습형, 침습형 및 전격형으로 구분되는데 본 연구에서는 모두 비침습형이었으며 여자에서 남자보다 조금 많은 빈도를 나타내 Min 등10)과 Klossek 등11)의 결과와 일치하였다.
임상양상은 대개 증상이 없거나 비폐색, 비루, 협부압통, 두통 등이 동반되는데 본 연구의 경우 내원시 주 증상으로는 비폐색이 가장 흔한 증상이었으며 그 외 안면통, 비루, 후각감퇴 등이 동반되었으며 임상증상만 가지고는 진단하기 어려웠다.
전산화 단층촬영술이 진단에 결정적인 역할을 제공하는데 본 경우 전례에서 편측의 상악동 및 사골동에 연부조직의 음영이 관찰되었으며, 72.7%(8례/11례)에서 부분적으로 석회화된 다발성의 고음영이 관찰되었고 또한 2례(18.2%)에서 주위 골파괴의 소견도 관찰되어 Stammberger12), Zinreich 등13), Kwon 등14), Kim 등15)의 보고와 일치되는 소견을 보였으나 전산화 단층촬영상만으로는 확진하기는 곤란하였다. 최근들어 자기공명 영상촬영상 T1보다 T2 강조영상에서 더 낮은 신호강도를 특징적으로 나타냄으로써 보다 정확한 진단이 가능하게 되었다.13)16) 그러나 본 연구에서는 자기공명 영상촬영을 시행하지 않아 자기공명영상에 대한 자료는 분석할 수 없었다.
방사선 검사소견에 따른 부비동의 이환부위는 11례 전례에서 상악동을 침범하였으며 이 중 4례(36.4%)에서 상악동에서만, 5례(45.4%)에서 상악동과 사골동, 각각 1례에서 상악동과 사골동뿐만 아니라 전두동 및 접형동에 이환된 소견을 보였다. 이는 Park 등17)과 Jahrsdoerfer 등18)의 보고와 일치한 것으로 보아 상악동이 부비동 국균증의 가장 흔한 부위로 생각된다.
치료방법으로는 색소제 국소도포, 요오드제, 항히스타민제, 항진균제의 전신적 또는 국소적 투여 그리고 수술요법이 있으며 가장 효과적이고 좋은 치료방법으로는 수술요법에 의해 상악동내의 병소 및 진균을 철저히 제거하고 비강내로 충분한 공기를 통기시키는 것이다.6)7) 과거에는 상악동근치술에 의한 병소제거와 병변 부비동의 통기를 위한 하비도 동절개술을 시행하는 것이 바람직하다고 여겨졌으나 술후 해부학적 변이나 협부통 등의 후유증이 동반되는 경우가 많아 최근들어서는 부비동 내시경 수술이 부비동 국균증의 치료방법으로 사용되고 있다. 저자들은 Stammberger technique12)에 의해 상악동 자연개구부를 확장시킨 후 굽은 흡인기와 여러가지 다양한 겸자를 사용하여 상악동내 진균구와 괴사물질을 제거하고 필요에 따라 병적인 상악동 점막 조직을 제거하였다. 수술시 사용하는 겸자로 상악동 전벽과 치조함요에 도달할 수 없는 경우와 상악동 전벽 혹은 하부에 붙어 있는 진균구를 세척으로 제거하기 어려운 1례의 경우 Caldwell-Luc씨 수술을 시행하였다.
Stammberger5)의 경우 48례의 진균성 부비동염을 내시경 수술을 이용하여 치료한 경험을 보고하였는데 대부분 내시경에 의해 병소가 제거되었으며 이것이 불완전하였을 때는 견치와를 통한 완전한 병소제거를 시행하였다. 그 외 Klossek 등11)은 상악동 진균증을 부비동 내시경 수술을 시행하여 재발율이 4.3%라고 하였으며, Kwon14)과 Kim15)의 경우도 19례의 부비동 국균증을 부비동 내시경 수술을 하여 1례에서 재발하였다고 하였다. 본 연구의 경우 11례의 부비동 국균증을 부비동 내시경 수술로 치료한 결과 추적관찰 기간(평균 20개월)중 재발의 소견이 관찰되지 않았다.
한편 대부분의 진균성 부비동염은 수술적 요법으로 치유가 가능하지만 진균이 두개내로 침범하였거나 전신적으로 침범하였을 경우 amphotericin B 혹은 5-fluorocytosine 등의 항진균제를 수술후 투여하게 되는데 실질적으로 환자에게 투여시 신독성, 간독성, 전해질 불균형 등의 합병증 및 환자의 포기로 인하여 충분한 양을 투여하지 못하고 중간에 포기하는 경우가 많다. 저자들의 경우 전례에서 비침습형으로 부비동 내시경 수술로 성공적으로 치료하였으며 항진균제는 사용하지 않았다. 따라서 과거에 흔히 시행되던 Caldwell-Luc씨 수술에 따른 과도한 해부학적 변형과 수술후 협부의 이상감각을 피할 수 있고 술후 재발율이 적으며 안전한 술식인 부비동 내시경 수술이 부비동 국균증 치료로 널리 사용될 것으로 생각된다.
결론
저자들은 1994년 4월부터 1996년 4월까지 3년동안 11례의 부비동 국균증 환자를 부비동 내시경술로 특별한 합병증 및 재발없이 성공적으로 치료하였다. 상악동의 병변 위치에 따라 부비동 내시경 수술로 완전히 병변을 제거하기 어려운 경우를 제외하고는 부비동 내시경 수술은 원인 부위의 병변을 제거함으로써 병변이 있는 부비동의 환기와 배설을 원활히 해주며, Caldwell-Luc씨 수술에 따른 술후 해부학적 변이나 협부통과 같은 후유증이 없어 부비동 국균증의 수술적 치료방법으로 안전하고 쉽게 사용할 수 있을 것으로 사료된다.
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