| Significance of Uncinate Process and Paranasal Sinus Computed Tomography in Endoscopic Frontal Recess Approach. |
| Yong Bae Lee, Joon Hee Lee, Sung Min Jin, Kyung Chul Lee, Dae Young Kim, Hyun Gug Kang |
| Department of Otorhinolaryngology, Kangbuk Samsung Hospital, College of Medicine, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea. |
| 부비동 내시경을 이용한 전두와 접근시 구상돌기와 부비동 전산화 단층촬영의 의의 |
| 이용배 · 이준희 · 진성민 · 이경철 · 김대영 · 강현국 |
| 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
OBJECTIVES:
To determine the value of uncinate process variations in paranasal sinus(PNS) coronal computed tomography(CT) scan, and to recommend the accurate frontal recess approach technique by uncinate process variations.
METHOD: We initiated a prospective, randomized study in fifty patients(100 cases) of frontal sinusitis. Cases were classified as three groups depending on the PNS CT scan findings according to the Stammberger's classification. And then, we could identify the ostium of the frontal sinus by manipulating the terminal recess in group A. It was also shown at the lateral side of uncinate process by approaching anterosuperiorly from below the uncinate process with a bent spoon in group B. Finally, we could find the ostium of the frontal sinus by fracturing the bony septa with a bent spoon in group C.
RESULTS:
In the evaluation of the uncinate process variations by PNS CT scan, 45(98%) of 46 cases(Group A), 24(100%) of 24cases(Group B), 18(86%) of 21cases(Group C) were in accord with operative finding, and 9cases could not be determined by PNS CT scan. We could identify easily the frontal sinus opening with this technique, and there were no serious post-operative complications.
CONCLUSIONS: PNS coronal CT scan is useful in the evaluation of the uncinate process variations, and this frontal recess approach technique is safe and easy to identify the frontal sinus opening. |
| Keywords:
Frontal recessㆍPNS CTㆍUncinate processㆍESS |
서론
전두와는 경미한 점막의 부종으로 인한 전두와 점막의 접촉으로도 쉽게 폐쇄될 수 있으며 구상돌기, 비제봉소, 거대 사골포 등의 해부학적 변형에 의해서도 쉽게 막힐 수 있다.1)2) 특히 구상돌기는 전두동 배설의 경로를 결정하는 중요한 구조물의 하나이므로2), 수술전 부비동 전산화 단층촬영을 시행하여 그 해부학적 구조를 숙지함으로써 부비동 내시경 수술의 전두와 접근시 수술을 용이하게 할 수 있고 합병증의 발생도 줄일 수 있다.
이에 저자들은 수술전 부비동 전산화 단층촬영을 시행하여 구상돌기의 주행 방향 및 부착 부위를 살펴보고, 전두동 수술시 구상돌기의 형태를 따라 접근함으로써, 부비동 전산화 단층촬영상에 나타난 구상돌기의 해부학적 구조와 수술시 소견과의 일치여부를 확인하여 구상돌기의 구조에 따른 전두와 접근을 용이하게 하는데 도움을 얻고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
1995년 7월 6일부터 1995년 8월 31일까지 본원에서 부비동 전산화 단층촬영을 시행하여 전두동염이 동반된 만성부비동염으로 진단 받고 부비동 내시경 수술을 시행받은 50명(100례)을 대상으로 하였다. 환자군은 남자 28명 여자 22명이었으며, 연령분포는 14세부터 54세까지 평균 19.6세이었다.
2. 연구방법
구상돌기 변형의 유형에 대한 분류는 Stammberger2)가 분류한 3가지 유형을 적용하여 구상돌기의 전단부가 지양판에 부착되는 형을 A군으로, 구상돌기의 전단부가 전두개저에 부착되는 형은 B군으로, 구상돌기의 전단부가 중비갑개의 외측면에 부착되는 형을 C군으로 분류하였으며, 단지 구상돌기가 나누어지면서 주행하는 경우는 가장 내측의 골벽에 가서 붙는 부위를 부착부위로 하였다(Fig. 1A). 전례에서 술전 부비동 관상주사 전산화 단층촬영을 3mm 간격으로 시행하여 구상돌기 전단부의 부착 부위를 위의 세가지 유형으로 분류하였으며 측정지점은 중비갑개 기시부가 보이는 바로 뒤쪽 사진에서 측정하였다.
수술중 전두와 입구는 구상돌기 절제시 전단부 부착부위를 포함하는 상단부 일부를 남겨 놓은 상태에서, A군에서는 구상돌기에 의하여 형성된 말단 함요(terminal recess)를 큐렛을 이용하여 조심스럽게 뒤에서 앞으로 제거함으로써 찾을 수 있었고(Fig. 1B, Fig. 2), B군에서는 전두개저에 부착되어 있는 구상돌기의 잔여물을 찾아, 이것의 외측에서 큐렛을 전상방으로 구상돌기를 제거하면서 접근하여 전두와로 접근할 수 있었다(Fig. 1B, Fig. 3). 또한 C군에서는 중비갑개에 부착되어 전두와와 경계를 이루고 있는 구상돌기의 잔여물을 조심스럽게 골절시켜 전두와를 개구시겼다(Fig. 1B, Fig. 4).
전두와 입구의 측정은 수술시 fenestrometer를 이용하여 측정하였고, 사용한 전산화 단층촬영기는 GECT/T 9800이었으며 전두와 접근시 30도 4mm 내시경, 큐렛, 전두와용 Blakesley-Weil forcep을 사용하였다.
결과
부비동 관상주사 전산화 단층촬영상 구상돌기의 전단부가 지양판에 가서 붙는 형은 46례(46%), 구상돌기의 전단부가 전두개와에 부착되는 경우가 24례(24%), 구상돌기 전단부가 중비갑개의 외측에 부착되는 경우가 21례(21%) 이었으며, 부착 부위가 불분명 하였던 경우는 9례(9%)이었다.
부비동 전산화 단층촬영 소견상 안와지양판 부착형태 46례중 45례(98%)는 수술중 안와지양판에 부착되는 것을 확인하였고 1례만이 중비갑개에 부착되어 있었다. 두개저 부착형 24례는 24례(100%) 모두 두개저에 부착되고 있었으며, 중비갑개 부착 21례중 18례(86%)가 중비갑개에, 3례는 안와지양판에 부착되어 있었다. 수술전 전산화 단층촬영 소견상 구상돌기의 부착부위를 알 수 없었던 9례중 6례는 안와지양판에, 2례는 중비갑개에, 1례는 두개저에 부착되어 있었다. 부비동 전산화 단층촬영 소견과 수술 소견 일치율은 91례중 87례(95%)에서 일치 하였다(Table 1).
수술시 구상돌기의 주행방향을 확인하면서 전두와에 접근함으로써 보다 쉽게 전두와를 찾을 수 있었고, 이로 인한 수술시간의 단축 뿐만 아니라 전두와 접근시 일어날 수 있는 뇌척수액루 등의 주요 합병증의 발생도 막을 수 있었다.
구상돌기 제거 후 전두와의 비강측 개구부는 3.0mm에서 5.5mm까지 평균 4.23mm 크기로 넓혀 주었다(Table 2).
고찰
전두와는 해부학적으로 앞쪽은 비제세포, 내측은 구상돌기가 중비갑개에 부착되는 경우 중비갑개 및 구상돌기, 외측은 구상돌기가 안와 내측벽에 부착되는 경우 안와 내측벽 및 구상돌기, 그리고 뒤쪽은 사골포로 경계지어지는 좁은 공간이다.2)3) 구상돌기가 중비갑개에 부착되거나 전두개와에 부착되는 경우 분비물은 구상돌기의 외측, 즉 사골누두로 배설되며, 사골누두에 말단함요가 있는 경우 전두동의 배설은 구상돌기의 내측과 중비갑개의 사이, 중비도, 그리고 이관 개구부 전하방을 경유하여 이루어 진다.2)3) 전두와에서 전두동의 개구부는 전상방에 위치하며 전두동 이외에도 비제세포, lateral sinus, 중비갑개의 함기세포 및 일부 전사골세포의 배설물이 이곳으로 분비된다.2)3)
이러한 전두와의 배설을 막을 수 있는 구조물로는 구상돌기, 비제세포, 사골포, supraorbital ethmoid cell, frontal cell, 만성 염증으로 인한 병적 점막, 폴립 등이 있을 수 있고4)5), 이중 구상돌기는 전단부가 중비갑개 기시부 후방에서 전두와 쪽으로 올라가며 주행하기 때문에 내시경 검사시 전단부가 잘 보이지 않는 특징이 있다.2)
구상돌기 전단부의 부착부위에 대한 연구로 민 등6)에 의하면 지양판에 부착하는 경우가 58%, 중비갑개에 부착하는 경우가 20%, 두개기저부가 14.7%, 불확실한 경우가 11.4%로 보고하였고 저자들의 경우 각각 46%, 24%, 21%, 9% 이었고, 이러한 결과는 박 등7)의 보고와도 유사한 결과를 보여주고 있다.
본 연구에서 수술전 부비동 전산화 단층촬영소견과 수술시 소견을 비교한 결과 5%에서 서로 상이한 소견을 보였으며, 이의 원인으로 폴립, 골 미란, 구상돌기가 중비갑개에 근접해서 주행하는 경우 등이 있을 수 있고2), 저자들의 경우에서는 중비갑개에 근접해 있던 1례를 제외하고는 모두 폴립이 원인이었다.
저자들의 경우 구상돌기 전단부의 부착부위에 따라 각각 다른 방법으로 쉽고 안전하게 전두와에 접근할 수 있었는데, 간혹 폴립이나 병적 상태의 점막으로 인하여 전두와의 위치 확인이 힘든 경우는 사골동 수술 후 전사골동맥을 확인하고2)3)8), 전사골동맥을 기준으로 뒤에서 앞쪽으로 수술조작을 하여 합병증의 가능성을 줄이면서 전두동 개구부를 확인할 수 있었다.2) 또한 전사골동맥 확인시 이 부위에서 뇌척수액루가 가장 잘 생기는 부위이므로 조심스럽게 수술을 하여야 하며, 경우에 따라서는 농성 분비물, 수술시 전두동 개구부 부근에서 생기는 기포 등이 전두동 입구를 확인하는데 도움이 되기도 한다.2) 특히 구상돌기가 지양판에 붙는 경우에는 전두와 접근시 말단함요의 병변을 전두동의 병변으로 오인할 수 있는데, 이때는 좀 더 내측으로 전두와를 확인하여 병변을 남기지 않도록 주의하여야 한다.
Stammberger2)는 전두동 개구부 점막을 모든 경우에서 제거하지 않는다고 하였고, Hilding1)은 이 부위의 점막 손상시 반흔 형성을 유발하여 전두동 점액낭종이 생길 수 있다고 하였다. Moriyama8)는 병적인 상태의 전두동은 확장되려는 경향이 있으므로 전두동의 근치적 수술수기는 할 필요가 없다고 하였고, Kennedy4), Metson9), Loury3) 등도 전두동 개구부를 확인하고 개존성 여부 확인만으로도 대부분 충분하다고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 전두와까지만 노출시키고 전두동 개구부 점막은 손상시키지 않은 채 개존성 여부를 확인하였다.
또한 Wigand10)는 전두동 개구부의 크기는 2.5mm 정도만 되면 환기와 배설이 충분하다고 하였고, Metson9)은 개구부가 2mm 정도만 열려 있다면 수술적 조작은 필요없다고 하였다. 또한 Stammberger2), Close5) 등은 전두동 개구부가 2mm 이하로 협소한 경우 개구부의 앞쪽 경계를 확장시켜 주고 비제세포, 전두동세포 등을 제거하거나 Lothrop 방식을 변형시킨 방법으로 전두와를 넓혀 준다고 하였다. 저자들의 경우 Stammberger의 기술에 따라 전두와의 개구부가 2mm 이하인 경우 개구부를 평균 4.23mm로 넓혀 주었다.
수술시 합병증으로 뇌척수액루, 늘어진 중비갑개, 출혈, 안와 지방조직의 노출, 안와내 출혈 등이 생길 수 있으나2)3)4)8)10)11) 본 연구의 대상환자군에서는 뇌척수액루 등의 주요 합병증은 없었다.
결론
전두동염이 동반되어 있는 만성부비동염 환자에서 수술전 부비동 전산화 단층촬영을 시행하여 구상돌기의 주행방향과 부착부위를 확인한 후 수술시 남겨놓은 구상돌기의 위치에 따라 큐렛을 이용하여 전두와를 조심스럽게 접근하는 방법은 전두동 개구부를 보다 정확히 확인할 수 있고 합병증도 감소시킬 수 있는 방법이라 생각된다.
REFERENCES
1) Hilding A：Experimental surgery of the nose and sinuses. II. Gross results following the removal of the intersinus septum and of strips of mucous membrane from the frontal sinus of the dog. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1933；17：321-327
2) Stammberger H：Functional endoscopic sinus surgery. 1st Ed. Philadelphia：BC Decker, 1991
3) Loury MC：Endoscopic frontal recess and frontal sinus ostium dissection. Laryngoscope. 1993；103：455-458
4) Kennedy DW：Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope. 1992；102(12, part 2)：1-18
5) Close LG, Lee NK, Leach JH：Endoscopic resection of the intranasal frontal sinus floor. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994；103：952-958
6) Min YG, Choo MJ, Rhee JS：CT analysis of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic groups. Korean J Otolaryngol. 1993；36：916-925
7) Park CS, Kim SC, Cho SH, et al：Computed tomographic analysis in paranasal sinusitis patient. Korean J Otolaryngol. 1995；38(8)：1217-1224
8) Moriyama H：The technique of endoscopic surgery and diagnosis of frontal recess and sinus disease under local anesthesia. J Otolaryngol. 1991；20：382-384
9) Metson R：Endoscopic treatment of frontal sinusitis. Laryngoscope. 1992；102：712-716
10) Wigand ME, Hosemann WG：Endoscopic surgery for frontal sinusitis and its complications. Am J Rhinol. 1991：85-89
11) Bent JP, Kuhn FA：Endoscopic frontal sinus surgery. In：Stankiewicz JA. Advanced endoscopic sinus surgery, 1st Ed. St Louis：Mosby, 1995：13-29
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