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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1443-1448. |
| Natural Dehiscence of Lamina Papyracea with Prolapse of Orbital Content: Radiologic Evaluation. |
| Yong Dae Kim, Jeong Jae Lee, Oh Cheol Kwon, Si Yeoun Song, Jang Su Suh, Kei Won Song |
| Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. |
| 사골의 일차성 지양판결손：방사선학적 관찰 |
| 김용대 · 이정재 · 권오철 · 송시연 · 서장수 · 송계원 |
| 영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Orbital complications may be occured by means of surgical injury to lamina papyracea during endoscopic sinus surgery or intranasal ethmoidectomy. The frequency of orbital complications increases when the natural dehiscence of lamina papyracea(NDLP) with or without prolapse of orbital content into ethmoid sinus is present.
OBJECTIVES:
The aim of this study is to evaluate the incidence and radiologic characteristics of NDLP, and to evaluate association NDLP with anatomical variations of nasal cavity and paranasal sinuses.
MATERIALS AND METHOD:
The axial and coronal paranasal sinus CT scans of 183 patients with chronic paranasal sinusitis(366 sides) who had undergone endoscopic sinus surgery were retrospectively reviewed and analyzed. The incidence and radiologic features of NDLP, and the association NDLP with anatomical variations of paranasal sinus and nasal cavity were analyzed.
RESULTS:
The NDLP was found in 18 patients(9.8%, n=183 patients) or 22 sides(6.0%, n=366 sides). The most common site of NDLP was superior portion(45.5%) in coronal image of paranasal sinus CT scans and anterior ethmoid sinus area(68.2%) in axial image. Grade 1 of NDLP(86.4%) was observed most commonly. NDLP was not associated with anatomical variations of paranasal sinus.
CONCLUSION:
The incidence of NDLP with prolapse of orbital content is far beyond general expectation, and close preoperative evaluation of paranasal sinus CT scans is important to avoid possible orbital complications. |
| Keywords:
Natural dehiscenceㆍLamina papyraceaㆍParanasal sinus CT scansㆍEndoscopic sinus surgery |
서론
지양판은 사골동 외측에서 안구와 경계를 이루는 얇은 골로서 비내시경수술이나 비내사골동 절제술시 안구합병증을 방지해주는 역할을 담당하고 있다. 이러한 지양판 결손의 빈도는 저자1-4)에 따라서 0.76%~10%까지 다양하게 보고 되고있어 지양판결손이 있거나 혹은 안구 구조물이 사골동 내측으로 돌출되어 있는 경우 비내시경수술 혹은 비내사골동 절제술시 안구합병증의 빈도가 증가한다. 따라서 수술전 내시경적 관찰과 부비동 전산화단층촬영상의 철저한 조사로 수술중 혹은 수술후 안구합병증의 빈도를 최소화 할 수 있다.
국내에서는 사골의 일차성 지양판결손이나 안구 구조물의 사골동내로 돌출 등과 같은 지양판의 해부학적 변이에 대한 조사는 아주 미미한 실정이다. 이에 저자들은 부비동 전산화단층촬영상을 분석하여 일차성 지양판결손의 빈도와 방사선학적 특징 및 부비동의 다른 해부학적 변이5)6)와의 관계를 분석함으로서 비내수술시 안구합병증을 감소시키는데 도움을 얻고자 한다.
대상 및 방법
1994년 1월부터 1995년 12월까지 영남대학교병원 이비인후과학 교실에서 비내수술의 과거력과 안면부 외상의 과거력이 없는 만성부비동염환자 183명(366측)을 대상으로 의무 기록과 부비동전산화 단층촬영상을 후향적으로 분석하여 일차성 지양판결손 빈도와 방사선학적 특징을 분석하였다. 부비동 전산화 단층촬영은 Hitachi W 1,000(Hitachi Medical Co., Tokyo, Japan)을 이용하여 관측관찰(coronal view)상에서는 전두동 및 사골동을 2.5mm 두께로 접형동은 5mm 두께로 촬영하였으며 축측관찰(axial view)에서는 5mm 두께로 촬영하였다. 상의 현상에서 창(window)은 1,600 width, 300 level을 이용하였다.
부비동 전산화단층촬영상에서 일차성 지양판결손을 관찰하여 빈도를 구하고 남녀비 및 나이에 따른 빈도를 관찰하였다.
전산화 단층촬영상을 기초로 하여 지양판결손 부위가 지양판의 상부 1/3에 위치한 경우를 상부, 중앙부 1/3에 위치한 경우는 중부, 하부 1/3에 위치한 경우는 하부, 상부 1/3과 중앙부 1/3부위에 위치한 경우는 상중부, 중앙부 1/3과 하부 1/3부위에 위치한 경우는 중하부로 분류하였다. 축측관찰상에서는 전사골동에 위치한 경우를 전부, 후사골동에 위치한 경우를 후부, 전후사골동 모두에 위치한 경우를 전후부로 분류하였다.
지양판결손의 정도는 지양판의 결손이 가장 길게 관찰되는 관측관찰상에서 측정하였으며 그 정도를 grade 1, 2, 3로 분류하였다. 지양판의 결손정도가 지양판의 1/3이하인 경우를 grade 1, 1/3이상 2/3이하인 경우를 grade 2, 2/3이상인 경우를 grade 3로 분류하였다.
구상돌기의 변이, 수포성 갑개 및 역굴곡 중비갑개 등과 같은 중비갑개의 변이, 사골포비대, Haller's 세포, agger nasi 세포 및 Onodi 세포 등과 같은 부비동의 해부학적 변이와 비중격 만곡증 등과 같은 비강의 변이를 조사하여 일차성 지양판결손과의 관계를 분석하였다.
통계학적 검증은 95%의 유의성을 가지고 t-test를 시행하였다.
결과
일차성 지양판결손은 183례 366측 중 18례(9.8%) 22측(6.0%)에서 관찰되었으며, 183례 중 양측성이 4례(2.2%)였다(Table 1). 22측의 일차성 지양판결손중 좌측이 14례(63.6%), 우측이 8례(36.4%)로 통계학적 의의는 없었으나 좌측이 많았다.
일차성 지양판결손은 20대와 30대에서 각각 6례, 7례로 많은 빈도를 차지 하였으나 통계학적 의의는 없었으며 또한 나이가 증가함에 따른 일차성 지양판결손의 빈도의 차이는 관찰할 수 없었다.
관측관찰상(coronal section) 일차성 지양판결손의 부위(Fig. 1)는 지양판의 상부에 10측(45.5%), 중부에 6측(27.3%), 하부에 3측(13.6%), 상중부에 3측(9.1%), 중하부에 1측(4.5%)이 관찰되어 지양판의 상부에서 가장 많은 빈도로 관찰되었으나 통계학적 의의는 없었다(Table 2). 축측관찰상(axial section) 일차성 지양판결손 부위는 전사골동 부위가 15측(68.2%), 후사골동 2측(9.1%), 전후사골동에 동시에 관찰되는 경우가 5측(22.7%)으로 전사골동 부위의 결손이 가장 많았으나 통계학적 의의는 없었다(Table 3).
Grade 1 및 grade 2가 각각 86.4%(19측), 13.6%(3측)이었으며 grade 3는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 일차성 지양판결손 중 grade 1이 통계학적으로 의의있게(p=0.04) 가장 많았다(Table 4).
일차성 지양판결손이 관찰되는 경우 Haller 세포와 비중격 만곡증이 각각 27.3%(6례/22례), 13.6%(3례/22례)에서 관찰되었다(Table 5).
고찰
지양판결손은 부비동의 해부학적 변이 중의 하나이다. 사골의 골막과 안구의 골막에 의해서만 사골동과 안구가 인접해 있으므로 지양판결손이 있을때에는 사골동내의 병변이 안구내로 전파의 가능성이 높고 부비동 내시경 수술시에 안구 내직근 또는 안구 상사근의 손상, 실명, 안구혈종, 안구기종, 안구감염과 같은 안구합병증7)8)의 발생빈도가 증가하게 된다. 이러한 지양판결손은 부비동염의 내시경수술전에 부비동전산화단층촬영을 빈번하게 시행함9)10)에 따라 수술전 고해상도 컴퓨터단층촬영으로 발견이 가능하며, 수술시 안구내용물의 탈출을 조장시키는 안구 촉진상태에서 비강내 내시경 관찰로 지양판의 결손을 관찰함11)12)으로 수술로 인한 안구합병증의 빈도를 감소시킬 수 있다.
지양판결손의 빈도는 Takahashi와 Tsutsumi4)는 10%, Kozlov2)는 5.6%, Han 등3)은 6.5%로 비교적 높은 빈도를 보고하였다. 본 연구에서는 183례중 18례에서 일차성 지양판결손이 관찰되어 9.8%의 빈도를 나타내며 측으로 계산할 경우 366측 중 22측에서 관찰되어 6.0%의 빈도를 보여 다른 보고자들과 비슷한 빈도를 보였다.
지양판결손의 발생기전은 명확하게 판명되지는 않았지만 Moulin 등1)에 의하면 사골동과 지양판은 발생학적으로 같은 기관으로 발생하며 사골동의 고기밀도(hyperaeration)에 의해서 발생한다고 한다. 사골세포는 후각 소와의 상피함입에 의하여 발생하며 지양판의 결손은 이러한 함입이 태아 간엽의 외측 경계를 넘어 과다 팽창함으로서 발생한다. 본 저자들은 지양판의 발생기전을 파악하기 위하여 부비동 및 비강의 해부학적 변이와의 연관성을 조사하였으나 특이한 소견을 관찰할 수 없었다. 또한 지양판결손의 원인중 후천적요인으로 나이와 관련된 퇴화나 임상적으로 의미없는 약한 외상 등이 있는데, 이 중 Han 등3)은 나이가 증가함에 따라 결손의 정도 및 빈도가 증가하는 것으로 보고하여 나이에 따른 후천적요인을 제시하였으나 본 연구에서는 지양판의 결손과 나이와의 연관성을 발견할 수 없었다.
이러한 일차성 지양판결손은 외상성 지양판결손과 구별이 어려워 지양판의 내측만곡(medial bowing), 안구지방과 안구내직근의 탈출과 같은 변화로서는 사골동 외향성골절과 구별할 수 없어 컴퓨터단층촬영상 내직근의 명확한 변형을 동반하고, 안면골의 동반골절이 없으면서 안구증상이 없는 것으로서 외상성과 구별하였다. 저자들의 경우 이러한 컴퓨터단층촬영상 소견외에 과거력상 안면부외상의 병력을 같이 조사하여 일차성 지양판결손의 신뢰도를 높였다.
지양판결손 환자의 컴퓨터단층촬영상에서 사골동 외측부위는 내측으로 굽은 지양판과 안구지방 및 안구 내직근의 탈출에 의해서 사골동의 크기가 작아져 있으며, 이러한 안구지방과 안구내직근은 사골점막에 의해서 사골동내와 접촉되어 있다.1) 이러한 해부학적 소견은 자발적 안구 또는 안검기종의 형성과 염증의 국소전이를 설명하는 기초가 되며 비내시경 수술시 안구합병증 빈도를 증가시키는 기초가 된다.
본 연구에서 일차성 지양판결손은 통계학적인 의의는 없었으나 좌측이 63.6%로 우측보다 많아 Han 등3)의 결과와 일치하였다. 일차성 지양판결손 부위는 관측관찰상에서는 상부에서, 축측관찰상에서는 전사골동부위에서 가장 많이 관찰되어 전사골동의 상부 부위가 일차성 지양판결손의 가장 흔한 부위로 사료되며 특히 이 부위의 정확한 관찰이 필요할 것으로 사료된다. 지양판 결손의 정도는 Han 등3)의 연구에서와 같이 grade 1 결손이 통계학적으로 의의있게 가장 많이 관찰되었다. 또한 일차성 지양판결손과 부비동 및 비강의 해부학적 변이와의 연관성을 조사한 결과 특별한 연관성은 발견할 수 없어 일차성 지양판결손과 해부학적 변이와의 발생학적 관계나 혹은 그 연관성을 관찰할 수 없었다.
결론
안와 혹은 부비동에 대한 수술이나 외상의 병력이 없는 환자에서 지양판결손이 비교적 높은 빈도로 관찰되기 때문에 내시경적 부비동수술시 술전 부비동 전산화단층촬영상의 철저한 조사와 수술시 지양판 부위를 명확히 확인함으로서 안와합병증을 최소화할 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Moulin G, Dessi P, Chagnaud C, et al：Dehiscence of the lamina papyracea of the ethmoid bone：CT finding. Am J Neuroradiol. 1994；151-153
2) Kozlov VN：Anatomical data of the endonasal opening of the cells of the ethmoid labyrinth. Vestn Otorhinolaryngol. 1975；37：76-79
3) Han MH, Chang KH, Min YG, Choi WS, Yeun KM, Han MC：Nontraumatic prolapse of the orbital contents into the ethmoid sinus：evalaution with screening CT. Am J Otolaryngol. 1996；3：184-189
4) Takahashi R, Tsutsumi M：Nasal cavity reconstruction. Otolaryngology(Tokyo)(Jibi Inkoka). 1969；10：746-749
5) Fred JL, Wendy RK：The ostiomeatal unit and endoscopic surgery：anatomy, variation, and imaging findings in inflammatory diseases. Am Roentgen Ray Society. 1992；159：849-857
6) William EB, Clifford AB, Dard SP：Paranasal sinus bony anatomic varations and mucosal abnormalities：CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991；101：56-64
7) Freedman HM, Kern EB：Complications of intranasal ethmoidectomy：a review of 1,000 consecutive operations. Laryngoscope. 1979；89：421-432
8) Teatini G, Simonetti G, Salvolini U, et al：Computed tomography of the ethmoid labyrinth and adjacent structures. Ann Otol Laryngol. 1987；96：239-250
9) Bolger WE, Butzin CA, Parson DS：Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities. CT analysis for endoscopic surgery. Laryngoscope. 1991；101：56-64
10) Mafee MF：Preoperative imaging anatomy of nasal ethmoid complex for functional endoscopic sinus surgery. Radiol Clin North Am. 1993；31：1-20
11) Stankiewicz JA：Blindness and intranasal endoscopic ethmoidectomy：prevention and management. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989；101：320-329
12) Stankiewicz JA：Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy：an update. Laryngoscope. 1989；99：686-690
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