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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(7): 965-969. |
| Postoperative Evaluation of Laser Arytenoidectomy. |
| Soon Yuhl Nam, Jae Jin Lee |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea. |
| 레이저 피열연골 절제술의 술 후 평가 |
| 남순열 · 이재진 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
As methods of improving the airway insufficiency of patients with bilateral vocal cord paralysis, a variety of procedures have been developed such as tracheostomy and endoscopic arytenoidectomy.
OBJECTIVES:
Our objective was to assess the effectiveness of laser arytenoidectomy in a view to decannulation, aspiration, pulmonary function, and voice analysis in a retrospective study.
MATERIALS AND METHODS:
Five patients with bilateral vocal cord paralysis had been performed laser arytenoidectomy.
Postoperatively, presence of aspiration, decannulation timing and complications were evaluated. The pulmonary function tests were performed preoperatively and postoperatively, while voice analysis was performed only postoperatively.
RESULTS:
Aspiration was not noticed in all patients after arytenoidectomy, and four patients were decannulated within three months after surgery. Endotracheal tube was ignited in one patient. The results of pulmonary function tests and voice analysis were satisfactory.
CONCLUSION:
We concluded that laser arytenoidectomy was reliable in the management of the bilateral vocal cord palsy. |
| Keywords:
Bilateral vocal cord palsyㆍLaser arytenoidectomy |
서론
양측 성대마비로 인한 기도폐쇄를 해결하기 위한 많은 치료 방법들이 고안되었는데, 발성에 영향을 미치지 않으면서 충분한 기도를 유지하는 것이 큰 문제로 대두되었다. 많은 외부 접근 방법들이 시도되어 기관삽관을 탈관하는 데에는 여러 가지 면에서 성공적이었으나1)2)3), 탈관 후 성량이 부족해지거나 반흔 조직이 남는 등의 단점들이 있었다. 그 뒤, Thornell4)의 내시경을 이용한 피열연골 절제술이 가장 직접적이면서 단순한 술식으로 제창되어졌는데 이 술식도 출혈, 기술적인 어려움과 반흔 조직 등의 단점이 남아 있었다. 1972년 Strong등5)이 CO2 레이저 사용을 후두 수술에 처음 소개한 뒤, 1983년 Ossoff등2)이 레이저로 내시경하 피열연골 절제술을 시행하였는데, 출혈을 줄이면서 충분한 수술 시야를 확보할 수 있었고 이 후 레이저 피열연골 절제술은 외부 접근 방법이 필요없는 순수한 의미의 내시경 술식으로 효과를 거두었다.
저자들은 최근 양측성 성대마비 환자 5례에서 CO2 레이저 피열연골 절제술을 시행하고, 술 후 기관삽관 탈관의 성공 및 시기, 기도 흡인, 협착, 음성분석, 그리고 술 전 후의 폐기능 등을 비교 분석하여 이 술식의 장점 및 문제점 등에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1995년 12월부터 1996년 6월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 양측성 성대마비로 진단된 5례의 환자를 대상으로 하여 의무기록을 이용하여 후향적으로 분석하였다(Table 1). 환자는 남자가 1례, 여자가 4례이었으며 연령은 46세에서 72세로 평균연령은 60세이었다.
주 증상은 5례 모두에서 호흡곤란이었으며, 수술 전까지의 발현 기간은 7개월에서 60개월까지였으며 평균기간은 30개월이었다.
5례 모두에서 과거력상 갑상선 질환이나 외상, 수술 등을 시행 받은 일이 없었으며, 2례에서 고혈압과 당뇨가 있었으나 잘 조절되고 있었다. 1례의 경우 방사선학적 소견상 허혈성 뇌 병변이 관찰되었으나 성대 마비의 원인으로는 설명이 되지 않아 제외되었다. 5례 모두에서 술 전 경부 및 흉부 전산화 단층 촬영, 위 식도 내시경 등을 시행하였으며, 2례에서 뇌 자기공명영상을 시행하여 성대 마비에 대한 원인을 찾아보았으나 모두 특이 소견이 없었다.
5례 모두 굴곡성 후두경검사 소견상에서 진성대간의 간격은 3mm 이하였다. 3례는 입원 당시 기관 절개를 시행받은 상태로 T-cannula를 가지고 있었으며 2례는 수술 시 기관 절개술을 시행하였다.
수술은 Thornell 내시경 피열연골 절제술의 변형된 방식을 이용하였다. 후두는 현수후두경으로 피열연골간열과 후연합이 잘 노출되도록 하였다. 400mm lens하에 수술 현미경에 CO2 레이저를 연결하여, 먼저 우측 소각연골을 덮고 있는 점액연골막을 증발 기화시킨 뒤 소각연골을 제거하였다(Fig. 1). 우측 피열연골의 첨부위와 상부로부터 하부에 이르기까지 점액연골막을 증발 기화시킨 뒤 연골을 제거하는 과정을 반복 시행하여 피열연골 전체를 제거하였으며 성대돌기 및 피열근이 붙는 부위를 제외한 근돌기의 일부를 함께 제거하였다. 이때, 술 후 반흔 조직으로 인한 협착을 방지하기 위하여 성대근의 외측의 일부를 증발 기화시켜 술 후 회복 과정에서 lateralization이 용이하게 되도록 하였다(Fig. 2). 레이저는 continuous mode로 노출 시간은 0.1초, 강도는 3.0wtt로 하였고, intermittent mode를 혼합 병용하였다.
술 후 부신피질 호르몬제 등은 투여하지 않았으며, 술 후 경과 관찰은 최소 3.5개월 이상 외래에서 하였으며, 술 후 굴곡성 후두경검사(Fig. 3), 폐기능 검사 및 음성분석 등을 시행하였다.
결과
술 후 4례에서 연하시의 기도내 흡인은 전혀 관찰되지 않았으며 이는 굴곡성 후두경검사로 확인하였다.
4례에서 기관삽관의 탈관을 성공하였는데, 탈관시기는 최소 술 후 7일째에서 최고 술 후 90일째까지로 평균시기는 술 후 50일째였다.
수술에 따른 합병증으로는 2례에서 있었는데, 1례에서는 술 후 7일째 기관삽관의 탈관 후 심한 기침으로 인한 피하기종이 발생함으로써, 다시 입원하여 경과 관찰하였는데 곧 소실되었다. 다른 1례에서는 endotracheal tube의 발화로 인하여 상기도의 경미한 화상이 있었으며, 기존에 있었던 폐렴과 흉강저류의 악화로 인하여 술 후 6일째 사망한 결과 술 후 경과 관찰을 계속할 수 없었다(Table 2).
수술 전 후의 폐기능 검사를 비교하여 보면, 4례에서 의미있는 10% 이상의 peak expiratory flow(PEF)의 증가를 보였으며, 특히 1례에서는 40%이상의 증가를 보였다. 술 후에만 음성분석을 시행하여, 수술에 따른 음성 변화를 비교할 수는 없었으나, 2례에서 음성 분석과 공기 역학적 검사 수치상 거의 정상 범위 내에 있었다(Table 3).
고찰
피열연골 절제술은 양측 성대마비 환자의 치료에 있어서 내시경적인 방법과 외부 접근적인 방법이 있는데, 피부 절개를 가하지 않고 술 후 즉시 기도 크기의 측정이 가능하다는 점에서 내시경을 이용한 방법이 더 바람직하다고 할 수 있겠다.2)6) 그러나, 현미경을 이용한 수술시의 출혈과 부종 등으로 인하여 이러한 술식을 숙련하는데에 어려움이 있어 왔다. 이러한 상황하에서 CO2 레이저를 이용한 내시경적 수술은 비교적 좁은 시야에서의 조작에 많은 장점을 가져다 주었다. 1972년 Strong등5)이 처음으로 내시경적 피열연골 절제술에 있어서 CO2 레이저의 사용에 관하여 언급하였는데, 그 당시 실제적인 기술과 그에 수반되는 합병증에 관하여는 기술하지 않았다. 그 뒤, Eskew와 Bailey7)가 개에게서 CO2 레이저를 사용하여 양측 성대마비의 치료에 있어서 레이저가 유용한 도구가 될 수 있음을 결론지었다. 1983년 Ossoff등8)9)이 양측 성대마비 환자 4명에게 내시경적 레이저 피열연골 절제술을 시행하여 3례에서 성공을 거두었다.
이러한 레이저 사용의 장점으로는 정확성, 지혈의 용이함, 수술 후 부종의 감소, 그리고 반흔 조직 형성의 감소 등과 더불어 음성 변화를 최소화할 수 있다는 점이다.1)8)9)10)11) 본 연구에서, 비록 추적 기간이 짧았지만, 술 후 4례에서 심한 부종이나 반흔 조직 등에 의한 협착은 없었고, 연하시의 기도 내 흡인도 관찰되지 않았다. 그리고, 4례에서 기관 삽관의 탈관을 성공하였다. 또한, 수술 후에 나타난 PEF의 증가는, 수술로 인한 기도의 확장이 있음을 간접적으로 나타내고 있다.
반면에 술식에 따른 단점으로는 외부 접근방식에 비하여 성대 위치의 설정이 덜 용이하다는 점과 합병증으로서 육아종의 형성, 후성대격막의 형성, 피열연골염, 그리고 레이저에 의한 발화 등이 생길 수 있다는 점이다.2)12) 특히, 기관내관의 발화는 치명적인 결과를 초래할 수 있는 합병증으로, 특수 제작된 튜브를 사용하거나 cuffed tube내에 methylene blue로 착색된 식염수를 채움으로써 이러한 합병증을 막을 수 있다.2)9)12) 본 연구의 1례에서 있었던 상기도의 화상도 튜브의 잘못된 사용으로 기인하였던 바, 레이저 사용에 좀 더 세심한 주의가 필요하리라 여겨진다. posterior glottic web의 형성으로 인한 기도 확보의 실패 역시 중요한 합병증으로서, 수술 과정에서 후연합이 손상당하지 않도록 함으로써 이를 방지할 수 있다.2)9)
일반적으로 성대 마비의 수술 과정에서 성대간의 공간 확보는, 전부, 즉 “phonatory” glottis가 아닌 후부, 즉 “respiratory” glottis의 조작을 통해 이루어진다고 알려져 왔다.13) 그러나, Eckel등14)은 이러한 음성 보존을 위한 방법에도 불구하고 여러 변수들을 이용한 음성 분석 수치 상에서의 술 후 평가가 힘들다고 하였고, 가장 좋은 지표는 숙련된 후두과의사나 음성병리학자에 의한 식별이라고 하였다. 본 연구에서의 술 후 분석에서도 2례에서만이 음성 분석과 공기 역학적 검사 수치상 정상 범위내에 들었다고는 하나, 실제 환자들의 음성 정도는 수술 전과 비교하여 큰 차이가 없는 것으로 느껴졌다.
레이저 피열연골 절제술이 몇가지 문제점과 제한점 등을 가지고 있지만, 충분한 기도 유지라는 점에 있어서 임상적으로 매우 유용하며, 시술시에 세심한 주의를 한다면 발성 기능 유지에있어서도 만족할 만한 결과를 보이리라 여겨진다.
REFERENCES
1) Kim MJ, Jung YG, Choi G, Choi JO, Yoo HK, Shin HS：The clinical observation of arytenoidectomy in bilateral midline vocal cord paralysis. Korean J Otolaryngol. 1987；30：721-726
2) Ossoff RH, Duncavage JA, Shapshay SM, Krespi YP, Sisson GA Sr：Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990；99：764-771
3) Rontal M, Rontal E：Endoscopic laryngeal surgery for bilateral midline vocal cord obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990；99：605-610
4) Thornell WC：Intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor vocal cord paralysis. Arch otolaryngol. 1948；47：505-508
5) Strong MS, Jako GJ, Vanghan CW：The use of the CO2 laser in otolaryngology：A progress report. Trans Am Acad Ophthalmol Otolarygol. 1976；82：595-602
6) Newman MH, Work WP：Arytenoidectomy revisited. Laryngoscope. 1976；86：840-849
7) Eskew JR, Bailey BJ：Laser arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983；91：294-298
8) Ossoff RH, Karlan MS, Sisson GA：Endoscopic laser arytenoidectomy. Lasers Surg Med. 1983；2：293-299
9) Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE, McMillan WG：Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope. 1984；94：1293-1297
10) Choi HS, Kim KM, Chun YM：Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Korean J Otolaryngol. 1989；32：315-320
11) Lim RY：Laser arytenoidectomy. Arch Otolaryngol. 1985；111：262-263
12) Ossoff RH, Hotaling AJ, Karlan MS, et al：The carbon dioxide laser in otolaryngology-head and neck surgery：A retrospective analysis of complication. Laryngoscope. 1983；93：1287-1289
13) Crumley RL：Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Am Otol Rhinol Laryngol. 1983；102：81-84
14) Eckel HE, Thumfart M, Wassermann K, Vossing M, Thumfart WF：Cordectomy versus arytenoidectomy in the management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994；103：852-857
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