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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 932-936. |
| A Case of Primary Nasopharyngeal Tuberculosis. |
| Jun Young Choi, Jae Wook Eom, Chun Keun Park |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Pusan, Korea. |
| 비인강에 발생한 원발성 결핵 1례 |
| 최준영 · 엄재욱 · 박춘근 |
| 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Tuberculosis of the upper respiratory tract is an uncommon disease, and the nasopharynx is particulary a rare site.
Tuberculosis of the nasopharynx is mainly secondary infection from pulmonary tuberculosis via contagious, hematogenous or lymphogenous routes. The nasopharynx may be a portal entry for tubercle bacilli in patients who develope cervical lymphadenitis. Involvement of the nasopharynx by tuberculosis may be underdiagnosed because it does not produce obvious symptoms or phyiscal signs. Recently authors experinced a case of nasopharyngeal tuberculosis, here we present this case with a review of literature. |
| Keywords:
TuberculosisㆍNasopharynx |
서론
상기도의 결핵은 흔하지 않은 질환이나, 비인강의 결핵은 매우 드물다.1) 결핵은 원발성으로 폐에 주로 발생하나, 신체에 어느 기관이나 조직에 침범할 수 있다. 비인강은 방어기전으로 균의 침범이 용이하지 않아 주로 폐결핵등에 의한 속발성으로 발생하며 접촉성, 혈행성, 임파선으로 올 수 있으며, 경부 임파선염을 가진 환자의 결핵균이 모이는 장소일 수 있다. 비인강결핵은 분명한 증상이나 신체적 징후가 없기 때문에 진단하기가 어렵다.1)
최근 저자들은 경부임파선염을 동반한 원발성 비인강 결핵 1례를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：임O혜, 16세, 여자.
주소：다발성 경부종물, 양측 비폐색감.
가족력 및 과거력：특이사항 없음.
현병력：내원 5개월 전부터 지속적인 양측 비강의 폐색감과 경부에 양측으로 다발성, 가동성의 종물이 촉진되어 내원함.
국소소견：내시경 검사상 비인강 후벽에 약 3×4cm크기의 황갈색의 분엽된 종물이 발견되었음(Fig. 1).
혈액 및 뇨소견：ESR이 33mm/hr로 증가된 것 외에는 특이소견 없었음.
방사선 소견：흉부 X-선 검사상 결핵을 의심할 만한 특이소견은 없었으며(Fig. 2), 경부 CT 소견상 비인강의 후벽을 따라서 불균일한 조영증가를 동반하는 미만성의 연부조직 음영을 보였고, 양측의 구씨관과 Rosenmuller fossa의 폐쇄소견과(Fig. 3), 양측의 내경임파절과 부신경임파절을 따라 다발성의 원형으로 조영증가되는 괴사된 임파선의 비대를 보였다(Fig. 4).
병리조직학적 소견：점막하에 여러개의 육아종이 보였으며, 그 주위로 임파구들의 침윤과 혈관이 증식되어 있었고 특징적인 다핵 거대세포가 보였다. 그리고, AFB stain에서 acid fast bacilli를 볼 수 있었다(Fig. 5, 6, 7).
치료 및 경과：Rifampicin 400mg, Isoniazid 300mg, Ethambutol 600mg, Pyranzinamide 1000mg, VB6 50mg으로 약물요법을 6개월간 시행하여 경부 및 비인강의 종괴의 크기가 약 1/3정도로 많이 줄어든 상태이고, 항결핵요법 계속해서 시행중이며 계속적인 관찰이 필요한 상태이다.
고찰
최근 결핵에 대한 진단과 항결핵제의 발달에 힘입어 전체적인 결핵환자의 유병율은 감소하였으나, 환자의 수는 아직도 많다. 결핵은 신체의 어느 장기나 기관에 올 수 있으며, 상기도에 발생하는 빈도는 Rohwedder2)에 의하면 전체결핵에 비해 약1.8%정도이며, 후두, 비인강등에 발생하며 드물게 편도3), 연구개, 비강4), 혀, 구강점막에도 침범한다. 상기도 결핵의 대부분은 활동성 폐결핵에 의해 접촉성, 혈행성, 또는 임파성으로 오는 속발성이 대부분이고, 원발성으로 오는 경우는 매우 드물다.1)5)
상기도 결핵중에서는 후두 결핵이 가장 많은 것으로 알려져 있으나, Mair6)는 속발성으로 오는 경우 비인강이 후두보다 많은 발생빈도를 보인다고 했고, Hollender등7)은 24명의 폐결핵 환자의 사체부검연구에서 75%에서 비인강 결핵소견이 있음을 보고했고, 이는 1946년에 Auerbach8)가 후두결핵을 37.5%로 보고한 것과 비교할 때 비인강 결핵이 후두보다 그 빈도가 더 높음을 알 수 있다. 그러나, 실제 임상에서 매우 드물게 발견되는 이유는 해부학적 구조상 쉽게 진단이 안되고 후두결핵보다 그 임상적 증상이 비특이적으로 나타나며, 매우 진행될 때까지 거의 증상이 없어 오히려 악성종양으로 오진되는 경우가 많다. 따라서 모든 활동성 결핵환자의 비인강검사는 필수적으로 시행되어야만 한다.
이상과 같이 속발성으로 오는 경우 외에 원발성으로 오는 비인강 결핵은 매우 드물다. 국내에서는 1978년 이 등9), 1981년 윤 등10) 이 각각 1례씩을 보고한 경우가 있다.
병인에 있어서는 1970년 Willis등11)은 정상의 호흡점막은 섬모운동, 점액과 용균성 lysozyme의 자정운동으로 결핵균에 대한 강한 저항력을 가지고 있지만, 비강내 병변이나 국소적 상처에 의해 섬모운동의 장애 및 lysozyme의 감소를 초래하는 경우나 영양실조, 쇠약상태 등 숙주의 저항력의 약화된 상태에서 감염이 용이하며, 규폐증 환자에서와 같이 이물질에 장기간 흡입노출도 중요한 인자가 될 수 있다고 하였다. Willis등11)에 의하면 상기도 결핵감염은 크게 외인성과 내인성으로 나눌 수 있는데, 전자는 앞서 언급한 숙주의 저항력 저하 인자에 의해 감염되는 것이고 후자는 직접 혹은 임파선이나 혈행성으로 간접 전파되는 경우이다. 직접전파는 활동성 폐결핵인 경우 객담에 결핵균이 충분히 섞여 기침 등에 의해 비강이나 비인강으로 올라와 전파될 수 있다.
발생연령은 대부분이 청장년층에 호발함을 알 수 있고, 남자에서 보다는 여자에서 더 많이 발생하는데 그 정확한 기전은 알 수 없다.
비인강 결핵의 증상은 동통 특히 연하통이 심하고 지속적인 발열, 기침, 쇠약 등의 증상이 일어나며, 비폐색, 후비루, 편측 장액성 중이염의 증상이 있으면 비인강 종양과의 감별을 요한다.6) 특히 임파조직이 풍부한 Rosenmuller fossa가 호발부위로 알려져 있고11), 육안적으로는 불규칙한 표면의 궤양과 선홍색의 육아조직 및 육아종을 형성하고, 심한 경우는 종양을 형성하기도 한다. 병소가 이관주위에 있을 때 이를 통해 중이내로 직접 전파되어 결핵성 중이염을 유발시키기도 하고, 심한 경우는 안와 및 두개강내로 파급될 수도 있다. 구씨관이 폐쇄된 경우 편측의 장액성 중이염이 올 수 있으며 이는 비인강에 발생한 종양의 초기증세와 유사함으로 반드시 감별을 해야 한다.
진단은 과거력상 결핵의 유무나 가족력, 활동성 결핵환자와의 밀접한 접촉등의 병력이 중요하며, 일단 결핵이 의심되면 반드시 AFB도말이나 배양검사 및 조직생검을 실시해야 한다.12)13)
병리적으로 Page and Jash14)등이 3형으로 구분하였는데 제 1 형은 궤양형으로 그 빈도가 가장 높으며 점막에 궤양성 변화를 유발한다. 제 2 형은 골조직까지 파급되어 심한 염증성변화를 유발하는 경우이고 제 3 형은 증식형으로 육아종을 형성하는 경우로 본 증례도 여기에 해당하겠다.
치료는 현재 약물요법이 대부분이며, 페쇄증상이 심한 경우에는 수술적 요법이 시행되나 비인강의 구조적 특징으로 볼 때 매우 드물게 시행한다.
항결핵제의 개발에 의해 일정기간의 화학요법으로 좋은 반응을 보여 왔지만, 이들 약제에 대한 저항력이 증가함에 따라 여러 약제의 병합요법이 대두되어 좋은 결과를 보이고 있다. 비인강결핵에 대한 특별한 치료법은 아직 보고된 적이 없지만 다른 상기도 결핵과 마찬가지로, Streptomycin은 균배양검사상 음성이 나오거나 병소의 분명한 소실이 있을 때까지 사용한다.15) 기타 경구약제로는 Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Sodium para-amine salicylate 등이 매우 효과적으로 사용되고 있다.
수술적요법으로는 전신마취하에 비강이나 구강을 통해 제거하는데, 주로 육아종의 경우 비폐색감이나 삼출성 중이염등의 이관폐쇄증상이 심할 때 적응될 수 있으며 술 후 반드시 약물 병합요법이 시행되야 하겠다.
감별할 질환으로는 다른 여러 육아종과 감별해야 하는데, Lethal midline granuloma, Wegener’s granuloma, Boeck’s sarcoid 및 나병이며, Actinomycosis나 Blastomycosis등의 진균육아종이나 매독에 의한 감별이 필요하다.11) 이들의 감별을 위해서도 반드시 조직생검에 의한 병리검사와 동시에 세균학적 검사를 실시함이 바람직하다.
저자들은 최근 약물요법에 좋은 반응을 보이고 있는 경부임파선염을 동반한 원발성 비인강 결핵 1 례를 경험하였기에 이에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Waldron J, Van Hasselt CA, Skinner DW, Arnold M：Tuberculosis of the nasopharynx：clinopathogical features. Clin Otolarygol. 1992；17：57-59
2) Rohwedder JJ, Arbor A：Upper respiratory tract tuberculosis. Ann Int Med. 1974；80：708-713
3) McDowell C：Destructive primary tuberdulosis of the faucial tonsil. Am Rev Tuberc. 1954；69：612-617
4) Darlington CC, Salmon I：Oral tuberculosis lesions. Am Rev Tuberc. 1937；35：147-179
5) Yadav SP, Singh I, Singh J, Jaswal TS：Primary nasopharyngeal tuberculosis. Tubercle and Lung Disease. 1992；73(6)：397
6) Mair IWS, Johannssen TA：Nasopharyngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol. 1970；92：392-394
7) Hollender AR：The Nasopharynx：A study of 140 autopsy specemens. Laryngoscope. 1946；56：282-304
8) Auerbach O：Laryngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol. 1946；44：191-201
9) Yoon KM, Moon TY, Yang OK, Lee YH, Park SI：2 Cases of the primary nasal and nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol. 1981；24：670-674
10) Lee JG, Kim HN：A case of nasopharyngeal tuberculoma. Korean J Otolaryngol. 1978；21：81-84
11) Willis W, Chodosh PL：Tuberculosis of the upper repiratory tract. Laryngoscope. 1970；80：676-696
12) Arnold M, Chan CJ, Cheung SW, Van Hasselt CA：Diagnosis of nasopharyngeal tuberculosis by detection of tuberculostearic acid in formalin fixed, paraffin wax embedded tissue biopsy specimens. J Clin Pathol. 1988；41(12)：1334-1336
13) Sanderson RJ, Sim DW, Meehan CJ：Tuberculoma of the nasopharynx. Auris Nasus Larynx (Tokyo). 1992；19：189-192
14) Page JR, Jash DK：Tubrculosis of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol. 1974；88：579-583
15) Oppenheim H：Rare tuberculosis lesion treated with streptomycin. Arch otolaryngol. 1955；62：119-129
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