| A Clinical Study of the Ossiculoplasty in the Chronic Otitis Media with Cholesteatoma. |
| Ho Ki Lee, Han Kyu Suh |
1Department of Otolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea. |
| 진주종성 중이염 환자에서 이소골재건술에 대한 임상적 연구 |
| 이호기1 · 서한규2 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실1;고려대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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The purpose of this study is to investigate the middle ear condition, surgical method and suitable material for optimal hearing gain in the middle ear cholesteatoma surgery. One thousand and thirty six cases of ossiculoplasty in patients suffering from chronic otitis media with cholesteatoma at the university hospitals in Korea from November 1984 to July 1996 were included in this retrospective study. Sixty two per cent of cases were successful according to the success criterion of a post-operative air-bone gap of >or= 30dB, 33.4 percent according to >or= 20dB, and 12.6 percent according to >or= 10dB. Good prognostic factors in the middle ear condition were healthy middle ear mucosa, patent eustachian tube orifice, and presence of superstructure of stapes. Two staged ossiculoplasty showed better result than one staged ossiculoplasty. There was no statistical difference of the hearing improvement between the open cavity mastoidectomy and the intact canal wall mastoidectomy techniques. Favorable materials for ossicular reconstruction were in decending order, polycel, ossicle, cartilage, and hydroxylapatite. |
| Keywords:
OssiculoplastyㆍCholesteatomaㆍPolycelㆍHydroxylapatite |
서론
진주종성 중이염에서 수술의 목적은 병변의 제거와 청력개선 및 정상적인 해부학적 구조를 유지시켜 주는데 있으며 이 중 청력의 증진이 가장 궁극적인 목표라고 할 수 있다. 이러한 청력 증진을 위하여 이소골 재건술을 시행하게 되며 다양한 재료와 함께 술자에 따라서 사용되는 술식도 다르다. 저자들은 진주종성 중이염 환자에서 청력개선을 위하여 수술하였던 환자들을 대상으로 술후의 청력개선의 결과를 후향적으로 분석하여 사용되는 재료와 수술 방법을 포함하는 청력개선에 영향을 끼치는 인자를 알아보고자 본 연구를 계획하였다.
재료 및 방법
전국 의과대학 부속병원에 진주종성 중이염 환자에 있어서 이소골재건술에 관한 설문 조사를 하여 응답하였던 병원(경희대, 고려대, 동아대, 부산대, 연세대, 영남대, 인제대, 전남대, 충남대, 충북대, 한림대, 한양대)의 치료결과를 후향적으로 분석하였다. 설문에 응답된 이소골재건술은 1984년 11월부터 1996년 7월까지 1,364례이었으며 이 중 추적 가능한 1,036례를 대상으로 하였는데 추적관찰 기간은 평균 9.6개월(최소 3개월, 최대 9년)이었다. 수술 받은 환자의 평균나이는 32세이었고 남자가 508례, 여자가 505례(기록미비 23례)이었다. 수술 후에 시행한 청력검사에서 기도골도 청력차가 10dB, 20dB, 30dB 이내인 경우를 수술시 고막, 이소골, 중이점막, 이관의 상태, 수술 방법 및 사용된 재료에 따라 분석하였다. 통계는 X2 분석을 사용하였다.
결과
1. 수술시 고막, 이소골, 중이점막, 이관의 상태
1) 고 막
수술 후 시행한 기도골도 청력차가 30dB 이내인 경우를 수술의 성공 기준으로 하였을 때, 수술의 성공률은 수술 당시 고막이 정상인 경우 223례 중 137례(61.4%), 고막의 천공이나 유착이 있는 경우는 795례 중 492례(61.9%)로 두 군간에 차이가 없었다. 수술의 성공 기준으로 술후 기도골도 청력차이를 20dB과 10dB을 기준으로 하였을 때도 고막이 정상인 군과 비정상인 군간에 통계적 유의성이 없었다.
2) 이소골
수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 등골머리가 존재한 경우 606례 중 417례(68.8%), 등골머리가 존재하지 않은 경우 421례 중 218례(51.8%)이었고, 20dB을 기준으로 하였을 때는 등골머리가 존재한 경우 38.6%, 존재하지 않은 경우 25.4%로 통계적으로 유의하게 등골머리가 존재하였을 때 수술 후 청력개선의 결과가 좋았으나(Fig. 1) 추골의 존재 유무에 따른 술후 청력의 차이는 없었다. 수술 후 10dB이상의 골도 청력의 소실을 초래한 것은 등골머리의 존재 유무에 따른 차이가 없었다.
3) 중이 점막
수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 중이의 점막이 정상적인 경우는 273례 중 193례(70.7%), 염증이 있거나 부종, 섬유화, 상피화된 경우 또는 육아조직이 있었던 경우는 742례 중 436례(58.8%)로 통계적으로 유의하게 중이 점막이 정상일 때 청력 개선의 결과가 좋았으며 술후 기도골도 청력차를 20dB, 10dB을 기준으로 하였을 때도 통계적으로 유의하게 중이 점막이 정상인 경우가 결과가 좋았다(Fig. 2).
4) 이관
수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 이관의 입구부가 수술 당시 개방이 되어 있는 경우는 596례 중 391례(65.6%), 폐쇄된 경우는 396례 중 224례(56.6%)이었고, 20dB을 기준으로 하였을 때는 각각 36.7%, 29.5%로 통계적으로 유의하게 이관 입구부가 개방되어 있었을 때 결과가 좋았다(Fig. 3).
2. 수술 방법
1) 수술의 유형
수술 방법을 고실성형술, 폐쇄형 유양동삭개술, 개방형 유양동삭개술로 분류하였을 때, 수술 후 시행한 기도골도 청력차가 30dB 이내인 경우는 고실성형술만 시행한 125례 중 86례(68.8%), 폐쇄형 유양동삭개술을 시행한 201례 중 125례(62.2%), 개방형 유양동삭개술을 시행한 698례 중 425례(60.9%)이었으며 기도골도 청력차가 20dB 이내인 경우는 각각 40%, 34.8%, 31.9%이었고 10dB을 기준으로 하였을 때는 12%, 12%, 13%로, 수술 방법에 따른 청각 개선의 정도는 통계학적인 차이가 없었다. 수술 후 10dB이상의 골도 청력의 소실을 초래한 경우는 개방형 유양동삭개술을 시행한 경우가 18.1%로 고실성형술만 시행한 경우(8%)나 폐쇄형 유양동삭개술을 시행한 경우(10.4%)보다 통계적으로 유의하게 높았다(Fig. 4).
2) 단계적 수술 및 재수술
진주종 제거를 한 후 단계적으로 이소골재건술을 시행하여 술후 기도골도 청력차가 30dB 이내인 경우는 64.7%, 1단계(one stage) 수술을 시행한 경우는 63%, 재수술을 시행한 경우는 51.3%로 통계적 유의성이 없었으나 술후 기도골도 청력차가 20dB 이내인 경우는 단계적 이소골재건술인 경우 43.7%, 1단계 수술인 경우 33.3%, 재수술의 경우 20%로 통계적으로 유의하게 단계적 수술의 경우가 가장 결과가 좋았다(Table 1). 수술 후 10dB이상의 골도 청력의 소실은 단계적 수술은 9.2%, 1단계 수술은 15.9%, 재수술은 20%에서 초래되었으나 통계적 유의성은 없었다.
수술방법과 관계없이 본 연구에 포함된 이소골 재건술 전체의 청력개선도는 술후 30dB 이내인 경우 62%, 20 dB 이내인 경우 33.4%, 10dB 이내인 경우 12.6%이었다(Table 1).
3. 사용된 재료
1) 고막의 재건
고막의 재건에 사용된 재료는 측두근막(917례), 연골 및 연골막(53례), 인공근막(4례)이었고, 수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 측두근막을 사용한 경우 61.6%, 연골을 사용한 경우 67.9%로 차이가 없었으나 20dB을 기준으로 하였을 때는 연골을 사용한 경우가 측두근막을 사용한 경우보다 통계적으로 유의하게 좋은 결과를 보였다(Fig. 5).
2) 이소골의 재건
이소골재건술에 사용된 재료는 polycel(377례), 이소골(351례), 연골(156례), hydroxylapatite(37례), ceravital(12례) 등이 사용되었다. 수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 사용된 재료에 따른 수술후 청력의 개선 정도는 polycel 67.9%, 이소골 60.1%, 연골 55.1%, hydroxylapatite 48.6%의 순으로 청력의 개선을 보여 통계적으로 유의하게 polycel이 가장 결과가 좋았으나 수술 후 기도골도 청력차이를 20dB 기준으로 하였을 때에는 서로 차이가 없었다(Fig. 6).
고찰
진주종성 중이염에서 수술의 목적은 병변의 제거와 청력개선 및 정상적인 해부학적 구조를 유지시켜 주는데 있으며 이 중 청력의 증진이 가장 궁극적인 목표라고 할 수 있다. 성공적인 이소골 재건술의 전제조건은 고막이 정상적인 위치에서 적절한 유동성이 있어야 하고 중이강 내의 정상 압력 유지와 분비물의 적절한 배설, 그리고 효과적인 소리 전달 기전이 유지되어야만 한다. 이러한 청력의 개선을 위하여 많은 연구들이 진행되어 다양한 수술적 방법이 시도되고 있고 또한 이식하는 재료의 개발이 진행되고 있다.1)2) 수술 후 청력개선의 정도는 수술 전 병변의 상태, 수술하는 방법의 선택, 사용하는 이식재료, 수술자의 수기 등에 의해 좌우된다.3)4)5)6)7)
수술 전 중이의 상태에 대하여 Kartush8)는 수술 당시 이루의 존재, 고막의 천공, 진주종, 이소골 파괴의 정도, 중이 점막의 상태, 재수술 등을 기술하면서 이에 따른 위험값(risk value)을 제시하여 중이의 위험지수(middle ear risk index)에 대하여 기술하였다. 진주종성 중이염 환자들을 대상으로 한 본 연구에서는 고막의 천공 유무에 따른 수술 후 청력 개선의 정도는 차이가 없었으나 이소골, 중이 점막의 상태에 따른 수술 후 청력 개선에 차이를 보였다. 즉 이소골 중 등골머리가 존재하는 경우가 존재하지 않았던 경우보다 통계적으로 유의하게 청력 개선의 결과가 좋았고 이는 김 등9), Vartiainen 등10)의 보고와 같은 결과를 보였다. 또한 중이 점막이 건강할 때가 그렇지 못한 경우(점막 염증, 부종, 섬유화, 육아종, 상피화 변화, 고실경화)에 비하여 이소골 재건술 후 청력개선의 결과가 수술 후 기도골도 청력차 10dB, 20dB, 30dB의 기준 모두에서 통계적으로 유의하게 좋은 결과를 보였다. 또한 이관의 기능을 어느 정도 예견할 수 있는 수술 당시 이관의 고실입구 부위의 폐쇄 여부에 의해서도 청력개선의 차이가 있었다. 즉, 수술 후 기도골도 청력차가 30dB과 20dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 이관의 입구부가 수술 당시 개방이 되어 있는 경우에서 통계적으로 유의하게 결과가 좋았다. 따라서 수술 전 이소골의 상태, 중이점막의 상태, 이관의 기능 상태를 정확히 평가할 수 있는 검사들이 적절히 시행되어 등골머리가 존재하지 않는 경우나 이관의 고실입구 부위가 폐쇄된 환자에게 수술로써 개선될 수 있는 한계점을 충분히 설명을 해 주는 것이 필요하다고 사료된다. 또한 청력개선의 최대 효과를 위해서는 중이 점막의 상태를 정상화 시킨 후 이소골 재건술을 시행하는 것이 바람직하며 이를 위해서는 단계적 수술로 청력개선술을 시행하는 것이 좋으리라 생각된다. Black11)은 진주종성 중이염에서 이소골 재건술에 영향을 주는 예후인자 중 술전 기도-골도 청력차이가 50 dB 이상이거나 추골병이 파괴된 경우, 지속적인 이루, 술전 중이 점막의 염증이 심한 경우, 삼출성 중이염이나 고막의 유착이 있을 경우 예후가 불량하다고 하였으며 이렇게 불량한 예후인자를 가지고 있는 경우에는 단계적 수술을 시행하는 것이 좋은 결과를 보였다고 보고하였다.
수술 방법을 고실성형술, 폐쇄형 유양동삭개술, 개방형 유양동삭개술로 분류하였을 때, 수술 방법에 따른 청력개선의 차이가 없으므로 청력 개선을 고려하여 수술 방법의 선택이 좌우될 필요는 없으리라 생각된다. 그러나 수술 후 10dB이상의 골도 청력의 소실을 초래한 경우는 개방형 유양동삭개술을 시행한 경우가 고실성형술만 시행한 경우나 폐쇄형 유양동삭개술을 시행한 경우보다 통계적으로 유의하게 높았는데, 이는 개방형 유양동삭개술이 술후 골도 청력의 소실을 더 많이 초래한다기 보다는 진주종에 의한 골파괴가 더 진행된 경우에 개방형 유양동삭개술을 시행하는 경우가 많기 때문에 이러한 결과를 보였다고 사료된다.
단계적 수술 및 재수술의 측면에서 보았을 때 술후 기도골도 청력차가 30dB과 10dB 이내의 기준에서는 단계적 수술, 1단계(one stage) 수술, 재수술을 시행한 경우 통계적 유의성이 없었으나 술후 기도골도 청력차가 20dB 이내인 경우는 단계적 이소골재건술인 경우 43.7%, 1단계 수술인 경우 33.3%, 재수술의 경우 20%로 통계적으로 유의하게 단계적 수술의 경우가 가장 결과가 좋았고 재수술의 경우가 가장 나빴다. 단계적 수술은 1957년에 Rambo가 처음 시작하였으며 이차적으로 청력 개선과 잔여 진주종 및 병변을 완전 제거할 수 있는 장점이 있다.12)13) 그러나 Goldenberg 14)는 단계적 수술을 하여도 좋은 결과를 얻지 못하였다고 보고하였다. 이차 수술의 시기는 중이점막이나 이소골 문제로 인한 이차수술은 일차 수술 후 6개월 후에, 잔여 병변의 가능성 때문이라면 일 년 또는 이 년 후에 실시하는 것이 좋다. 본 연구에서 재수술의 경우 술후에 기도골도 청력차가 20dB 이내로 될 확률은 20% 밖에 되지 않으므로 예상되는 결과에 대하여 환자와 충분한 논의가 필요하며 술후 예후가 좋지 않을 것으로 예상될 때는 보청기의 사용을 적극 권장하는 것도 바람직 하겠다.
본 연구에서 고막의 재건에 사용된 재료는 측두근막이 가장 많이 사용되었고 그 다음으로 연골 및 연골막, 인공근막 순이었다. 수술 후 기도골도 청력차가 30dB 이내를 기준으로 하였을 때 수술 후 청력의 개선 정도가 측두근막과 연골의 사용에 따른 차이가 없었으나 20dB을 기준으로 하였을 때는 연골을 사용한 경우가 측두근막을 사용한 경우보다 통계적으로 유의하게 좋은 결과를 보여 이소골재건시 고막의 재건에 연골의 사용이 권장된다.
이소골 재건술에 사용되는 이소골의 재료는 연골, 이소골, 의공학적인 합성 이소골 등을 들 수 있는데 이식한 재료의 이식 후 상태는 사용한 재료, 이식재료의 처리 방법, 이식한 재료의 양, 이식 부위 및 개체의 일반적 특성에 의하여 결정된다. 진주종성 중이염에서 이소골 재건술을 시행할 때 자가 이소골을 사용하면 치유가 좋고 이소골 탈출이 되는 경우가 적은 장점이 있으나 재건술에 사용된 이소골에 염증이나 파괴가 흔하고 진주종의 재발 가능성 등의 단점이 있다. 그러나 자가이소골의 사용 전에 burring을 하거나 autoclave에 소독하면 이러한 단점들을 예방할 수 있다.15) 이식재료별 장단점에 대하여 Kartush8)는 생물학적 적합성, 이식재료의 저장, 소리의 전달, 조작의 용이성, 감염질환의 전달 가능성 등에 따라 분류하여 hydroxylapatite와 자가 골(autologous bone)이 가장 좋은 재질로 분류하였다(Table 2). 본 연구에서 이소골재건에 사용된 재료에 따라 수술 후 청력 개선 결과를 비교하여 보았을 때 수술 후 기도골도 청력차이가 30dB 이내인 경우는 수술후 청력의 개선 정도는 polycel, 이소골, 연골, hydroxylapatite의 순으로 청력의 개선을 보여 통계적으로 유의하게 polycel이 가장 결과가 좋았고 hydroxylapatite가 가장 나빴으나 수술 후 기도골도 청력차이를 20dB 기준으로 하였을 때에는 서로 차이가 없었다. 1996년에 김 등9)의 보고에 의하면 hydroxylapatite, polycel, 이소골, ceravital, 연골의 순으로 청력 개선의 결과가 좋았는데 본 연구와 다른 결과를 보인 것은 hydroxylapatite의 사용이 비교적 최근에 되어 추적 기간이 짧았고 수술자의 수기에 의한 차이도 작용하였으리라 생각된다. Hydroxylapatite에 대한 연구가 최근들어 발표되고 있으나14)16) 이소골 재건에 사용되는 재료에 대한 평가는 충분한 추적기간과 함께 적절한 controlled study가 더 진행된 후에 내려져야 할 것으로 생각된다.
이소골재건술 후 청력이 개선되지 못하거나, 나빠지는 원인으로는 고막의 이상 치유, 중이 유착, 감염성 염증, 그리고 이소골의 이탈, 유착 등을 들 수 있는데17) 본 연구에서는 청력 개선의 실패 원인에 대한 설문에 응답이 부족하여 통계적인 의의를 찾을 수 없었으나 고막의 외측 치유, 함몰 및 유착, 고막 천공, 이식재료의 괴사, 진주종 재발, 육아조직, 이식재료의 고정 등이 조사되었다.
이소골 재건술의 성공 여부를 판단하는데 수술 후 기도골도 청력차(air-bone gap)의 감소를 이용하여 주로 평가하게 되는데 이소골 재건술 후 성공의 기준은 수술 당시 이소골의 상태에 따라 10dB, 20dB, 또는 30dB을 기준으로 하기도 하고 PORP(partial ossicular replacement prosthesis) 또는 TORP(total ossicular replacement prosthesis)의 사용 여부에 따라 15dB 또는 25dB을 성공의 기준으로 사용하기도 하며 특별한 구별없이 기도골도 청력차가 20dB 이내인 경우를 이소골 재건술의 성공의 판단 기준을 삼기도 한다.4)18)14)16)10) 본 연구에서는 전국 각 대학병원에서 시행되어진 이소골 재건술의 성공여부를 수술 후 기도골도 청력차이 30dB, 20dB, 또는 10dB을 기준으로 분석하였다. 그러나 이러한 기준은 수술 후 청력 개선의 정도를 손쉽게 평가할 수 있는 장점이 있는 반면에 환자가 실생활에서 느끼는 청력의 정도와는 거리가 있을 수 있다. 환자의 실생활에서는 양이청(binaural hearing)이 더 중요하며 수술 후 어음청취력이 30dB 이상 되거나 반대편 청력과 비교하여 15dB 이내의 청력손실만 있어야 양이청이 가능하다.19)20) 따라서 향후 이소골 재건술의 평가에 있어서 환자가 실생활에서 느끼는 정도를 평가할 수 있는 기준을 활용하는 것이 필요하다고 생각된다. 본 연구에 포함된 이소골 재건술 전체의 청력개선도는 술후 30dB 이내인 경우 62%, 20dB 이내인 경우 33.4%, 10dB 이내인 경우 12.6%이었는데 외국 문헌에서 보고되는 이소골재건술의 청력개선 결과와 비교해 볼 때18) 청력개선을 위한 수술자의 더 많은 노력이 있어야 될 것으로 생각된다.
수술 후 청력 개선의 결과를 평가하기 위한 추적 관찰기간은 본 연구에서는 평균 9.6개월이었는데 이는 단기적인 결과 보고이며 시간이 경과할수록 이소골 재건에 의한 청력 증진이 감소될 수 있으므로 초기의 평가에만 의존하는 것은 바람직하지 않다. 따라서 향후 3년 이상의 장기적인 추적 관찰 후 시간의 경과에 따른 결과의 분석이 요구된다고 하겠다.
요약
1984년 11월부터 1996년 7월까지 경희대, 고려대, 동아대, 부산대, 연세대, 영남대, 인제대, 전남대, 충남대, 충북대, 한림대, 한양대 의과대학 부속 대학병원에서 진주종성 중이염 환자로 진단받고 이소골재건술을 시행받았던 1364례의 치료결과를 후향적으로 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 이소골재건술 1364례 중 1036례에서 추적 가능하여 추적관찰율은 76%이었고 평균 추적관찰 기간은 9.6개월(최소 3개월, 최대 9년)이었다.
2) 수술 받은 환자의 평균 나이는 32세이었고 남자가 508례, 여자가 505례(기록미비 23례)이었다.
3) 이소골 재건술 전체의 청력개선도는 술후 30dB 이내인 경우 62%, 20dB 이내인 경우 33.4%, 10dB 이내인 경우 12.6%이었다.
4) 수술시 중이의 상태에 따른 치료 결과는 중이 점막이 건강할 때(수술 후 기도골도 청력차 30dB, 20dB, 10dB 기준), 이관의 중이 입구부가 개방되었을 때(수술 후 기도골도 청력차 30dB, 20dB 기준), 등골의 머리가 존재할 때(수술 후 기도골도 청력차 30dB, 20dB 기준)가 그렇지 못한 경우 보다 수술 후 청력의 개선 정도가 좋았으며 고막의 천공 유무, 추골의 존재 유무는 치료 결과에 있어서 통계적 유의성이 없었다.
5) 수술 방법을 고실성형술, 폐쇄형 유양동삭개술, 개방형 유양동삭개술로 구분하였을 때 이에 따른 청력의 개선에는 차이가 없었다.
6) 단계적 수술 유무에 따른 청력 개선의 차이는 단계적 이소골재건술, 1단계 수술, 재수술의 순서로 결과가 좋았다(수술 후 기도골도 청력차 20dB 기준).
7) 고막의 재건에 연골을 사용한 경우가 측두근막을 사용한 경우보다 통계적으로 유의하게 좋은 결과를 보였다(수술 후 기도골도 청력차 20dB 기준).
8) 이소골의 재건에 사용된 재료에 따른 수술후 청력의 개선 정도는 polycel, 이소골, 연골, hydroxylapatite의 순으로 청력의 개선을 보였다(수술 후 기도골도 청력차 30dB 기준).
9) 수술 후 10dB 이상의 골도 청력의 소실을 초래한 경우는 개방형 유양동삭개술을 시행한 경우가 고실성형술만 시행한 경우나 폐쇄형 유양동삭개술을 시행한 경우보다 높았다. 그러나 등골머리의 존재 유무에 따른 술후 골도 청력 감소의 차이는 없었다.
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