| A Case of Sinusitis-Induced Intracranial Complication. |
| Yong Bae Lee, Sung Min Jin, Jun Hee Lee, Jong Hyouk Lee |
| Department of Otorhinolaryngology, Samsung Medical Center, Kangbuk Samsung Hospital, Seoul, Korea. |
| 부비동염의 두개내 합병증 1례 |
| 이용배 · 진성민 · 이준희 · 이종혁 |
| 삼성의료원 강북삼성병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Sinusitis is a common problem that is routinely diagnosed and treated by most primary care physicians. Although most cases usually respond to appropriate therapy, some occasionally progress to the development of intracranial complications, including meningitis, osteomyelitis, epidural and subdural empyema, intracranial mucocele or polyps, and frank brain abscess. It is important to develop a rational approach to the diagnosis and treatment of these conditions.
Intracranial complications are pathologically caused by direct extension of the disease through the bony defect or hematogenous spread. Radiologic evaluation must include computerized tomography for accurate diagnosis and surgical planning. Therapy includes surgical drainage and high doses of intravenous antibiotics. Recently we have experienced one subdural abscess secondary to acute sinusitis. |
| Keywords:
Acute sinusitisㆍSubdural abscess |
서론
급성 혹은 만성부비동염은 흔한 질환으로 대부분 적절한 치료에 반응을 하지만 일부에서는 뇌막염, 골수염, 경막하 농양, 뇌농양, 해면정맥동 혈전증같은 두개내 합병증이 발생할 수 있다. 두개내 합병증은 1965년에 Bluestone등이 급성 전두동염 환자에서 11%의 발생 빈도를 보고하였고4), 1991년에 Clayman등이 3.7%의 발생 빈도를 보고하였다.8) 이러한 두개내 합병증은 대개는 급속한 성장을 보이는 어린이나 청소년기에 호발하고11), 감염경로는 부비동 내의 점막으로부터 직접적인 접촉에 의하여 골결손부를 따라서 들어가는 경우와 주위 골조직의 파괴 없이 기존의 혈관 또는 신경의 관을 따라서 전파되는 경우가 있다.1)3)
컴퓨터 전산화 단층촬영의 개발 이후로 두개내 합병증의 조기진단과 치료결과의 추정이 가능하여졌으며, 혐기성 세균의 역할이 밝혀지면서 효율적인 항생제의 사용이 가능하여져, 외과적 치료와 항생제의 병용으로 치사율의 많은 감소가 있었다.
저자들은 최근 급성 사골동염과 상악동염에 의한 안와의 골막하 농양과 두개내 경막하 농양을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：음O현, 16세, 남자.
주소：좌측 안검종창.
초진일자：1995년 11월 19일.
가족력 및 과거력：특이 사항 없음.
현병력：환자는 내원 2일전 상기도 감염 후 비폐색 및 농성비루가 발생하였고, 내원 1일전에는 치통이 있었으며, 내원 당일 좌측 안검종창, 복시 및 경도의 시력감퇴 증상이 있어 본원 응급실을 통하여 안과로 입원하였다.
이학적 소견：내원 당시 좌측 안검의 종창 및 발적, 좌측 안구 돌출 및 결막수종이 관찰되었고(Fig. 1), 39.1도의 고열을 동반하고 있었음. 그 외 신경과적 검사상 이상소견은 보이지 않았음.
임상검사 소견：입원당시 실시한 일반혈액검사상 백혈구 수는 16700/mm 3, 분엽성 호중구는 90%로 증가되어 있었고, 기타 혈액검사 및 흉부 X-선 검사는 정상이었으며, 부비동 단순 X-선 검사상 좌측 사골동과 상악동에 혼탁음영을 보였음. 입원 2일째 시행한 뇌척수액 검사상 혼탁한 양상이었고, 백혈구는 1040/mm 3, 단백질은 54mg/dl로 증가되었고, 당은 80mg/dl로 정상 범위이었음. 입원 5일째 시행한 뇌척수액 검사는 정상소견을 나타내었고, 뇌척수액 세균배양검사상 세균은 보이지 않았음. 부비동 CT소견상 좌측 사골동과 상악동에 증가된 음영과 좌측 안와내 상측과 내측 벽에 증가된 음영이 보였으며, 좌측 전두엽에 환 모양의 띠를 갖는 병변이 보였고(Fig. 2), 부비동 내시경 수술 후 촬영한 뇌 CT소견상 좌측 전두엽에 저밀도의 음영을 보였음(Fig. 3). 입원 15일째 시행한 뇌 자기공명영상에서 T1-weighted 영상에서 전두엽과 측두엽에 low signal을 보이며, T2-weighted 영상에서 균일한 high signal을 보이고, 조영제 주입 후 병변의 벽에서 조영증강이 보였음(Fig. 4).
임상경과：입원 2일째 두통, 구토, 경부강직 등의 소견을 보여 뇌막염 진단 하 안과로부터 소아과로 전과된 후 ceftriaxone 제재를 투여하였으나 증상의 호전이 없어, 입원 9일째 이비인후과로 전과되어 좌측 상악동과 사골동의 비내시경 수술 및 비내시경을 이용한 좌측 안와 내측벽 감압술 및 좌측 안와 상측 골막하 농양의 절개배농술을 시행받았고, 입원 11일째 촬영한 부비동 CT 소견상 전두엽에 부종 소견 보여 신경외과로 전과되었음. 입원 15일째 뇌 CT와 MRI소견상 좌측 전두엽과 측두엽에 경막하 농양 소견이 보여 입원 16일째 개두술을 시행하였고, 입원 25일째 시행한 부비동 CT소견상 안와와 부비동의 병변은 소실되었음(Fig. 5). 개두술시 채취한 농양의 배양검사상 β-hemolytic Streptococcus(Group B)가 배양되어, 항생제 감수성 검사에 따라 vancomycin, aztreonam, cefiramide 제재의 항생제를 사용하였으나 두개내 다양한 부위에 경막하 농양이 발생하여(Fig. 6), 7차례에 걸쳐 개두술을 시행하였음. 환자는 입원 196일째 소뇌 및 뇌간의 감염 의심되었으며 의식의 혼탁 후 혼수상태에 빠져, 입원 200일째 사망하였음.
고찰
부비동염의 두개내 감염 전파는 안와봉와염 다음 두번째로 흔한 합병증이다. 급속한 성장을 보이는 10대에서 20대의 남자에서 많고, 원인으로는 부적절하거나 불충분한 항생제의 사용이나 감염 원인균의 독성이 강한 경우 또는 선천성 골 결손 등이 있다.
감염경로는 부비동 내의 점막과 직접적인 접촉에 의하여 골결손부를 따라서 들어가는 경우와 본 증례에서와 같이 주위 골조직의 파괴 없이 기존의 혈관 또는 신경의 관을 따라서 전파되는 경우가 있다.1)3) 원인균은 부비동염에 의한 경우, 보통 호기성 및 혐기성 Streptococcus, S. aureus, S. epidermidis, Haemophilus species, fusobacteria, Bacteroides species 등이며, 배양되지 않는 경우도 상당수 있다. 가장 흔한 원인 균으로서 혐기성균주는 Streptococcus이며, 호기성균주로는 S. aureus이다.5)6)7)8)9)
부비동염에 의한 두개내 합병증의 증상은 선행하는 부비동염의 증상과 두개내 합병증의 종류, 위치 및 정도에 따른 신경증상으로 나타난다. Wald등에 의하면 증상 및 증후를 범부비동염에 의한 것(두통, 발열), 뇌압의 증가(악화되는 두통, 지속되는 구토, 의식의 변화), 뇌막 자극 증상(경부 강직) 그리고 국소 신경 증상의 4그룹으로 나누었으며 경막하 농양이 경막외 농양보다 증상이 더 심하다고 보고하였다.15) 그리고 안검의 종창이 발생하기도 하며 안와봉와염을 동반하면 안와통, 복시, 안검하수, 안구운동 장애 등이 나타나게 된다. 본 증례의 경우 시력의 저하 및 복시는 안와의 골막하 농양이 소실되면서 호전되는 양상을 보였다.
경막하 농양의 경우 대개는 두통, 구토, 의식의 변화를 보이며, 고열을 동반하는 경우가 많고, 뇌척수액은 혼탁하고 단백질과 백혈구가 증가된 양상을 보이며 세균은 나타나지 않고 당은 정상범위이고 뇌척수압은 증가되어 있다. 뇌척수액 검사는 두개내 농양이나 뇌부종이 있는 환자에서는 뇌실질의 허니아에 의한 사망의 위험이 있다.8)13) 국소 뇌증상을 보일 수 있으며 반대측 마비나 Jackson씨 발작, 실어증이 있을 수 있고 제 6 번 뇌신경의 마비, 안검하수, 비대칭성 동공 등의 안 증상을 보일 수 있다.12)
경막하 농양의 조기진단은 후유증이나 치명적 결과를 막는데 결정적이다. 그러나, 초기 임상 증상이 다른 두개내 합병증과 구별이 어렵거나, 방사선 검사소견이 종종 확정적이지 못하기 때문에 조기진단이 어려운 경우가 있다. 또한 국소 증상의 발현이 지연되거나, 부비동염에 대한 이전의 항생제 치료로 증상이 가려지는 경우도 있다. 본 증례의 경우도 임상증상이 다른 두개내 합병증과 구별되지 않았으며, 입원 11일째 부비동 CT소견상 뇌의 부종소견이 나타났다.
일단 두개내 합병증이 의심이 되면 컴퓨터 단층촬영으로 진단을 하게 되는데, 대개의 경우 농양은 주위에 조영제로 음영이 증가되는 환 모양의 띠를 가지고 내부는 주위 정상 조직에 비하여 낮은 음영을 보인다. 양측이나 다수의 농양 형성은 흔하지 않은 것으로 알려져 있고, 종종 대뇌반구의 부종 소견만이 나타나는 경우도 있다.10)14)
치료는 적절한 항생제 사용과 두개내 농양이 있을 시는 수술적 배농을 시행하여야 하며, 이때 수술적 조치를 늦게 할수록 입원기간이 길어진다는 보고가 있다.8) 또한 동반된 부비동염에 대한 적절한 배농이 이루어지도록 수술적 요법과 점막 수축제 및 항생제에 의한 보존적 요법을 사용한다. 본 증례의 경우 입원당시 전두엽 기저부에 있었던 병변 및 뇌척수액 검사상 의심되었던 뇌막염의 소견으로 부비동염의 즉각적 배농이 이루어지지 못했다. 항생제 치료 후 뇌척수액검사상 정상소견보여 이비인후과로 전과되어 내시경에 의한 사골동 및 상악동의 배농과 안와 내측벽 농양의 내시경적 제거를 시행하였고, 안와 상측벽의 농양은 안과에서 절개배농술을 시행하였다.
예후는 10대와 20대의 환자인 경우, 부비동염이 원인인 경우, 호기성 Streptococci가 배양된 경우, 개두술을 시행한 경우 그리고 각성의 정신상태를 보이는 경우 예후가 양호한 것으로 알려져 있다.2)
결론
저자들은 급성 사골동염과 상악동염에 동반된 안와의 골막하 농양과 두개내 경막하 농양을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
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