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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(2): 271-276. |
| Cholesterol Granuloma without Tympanic Membrane Perforation. |
| Hyo Joon Kim, Tae Hyun Yoon |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine UlsanUniversity, Seoul, Korea. |
| 고막 천공 없이 발생한 콜레스테롤 육아종 |
| 김효준 · 윤태현 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Cholesterol granuloma in the middle ear cleft can occur in two clinical situations. It may be seen in chronic otitis media with a tympanic membrane perforation, or behind an intact tympanic membrane in a separate group. We reviewed 21 cases of cholesterol granuloma occurred in the middle ear cleft without tympanic membrane perforation. They presented as blue ear drum in most cases, but some cases were accompanied with inflammatory disorders in the middle ear such as adhesive otitis media or pars flaccida cholesteatoma. Abnormal findings of tympanic membrane of the contralateral ear were found in 8 cases. Bone destruction by cholesterol granuloma itself was found in 3 cases. This finding suggested that cholesterol granuloma led to bony lesion which was considered in the differential diagnosis of destructive lesion in the middle ear cleft. If ventilation tube insertion is inadequate preoperatively, surgical removal of pathologic lesion with good aeration of middle ear cleft is treatment of choice. |
| Keywords:
Cholesterol granulomaㆍIntact tympanic membrane |
서론
콜레스테롤 육아종은 독립적인 질환이라기보다는 콜레스테롤 결절에 대한 조직의 이물질 반응으로 발생하는 육아조직을 일컫는 비특이적인 조직병리학적 명칭이다.18) 중이강에서 발생한 콜레스테롤 육아종은 두가지 임상 양상으로 나타날 수 있다. 첫째는 고막 천공이 있는 만성 중이염에서 중이강 점막의 만성적인 염증에 의한 환기장애로 인하여 이차적으로 발생할 수 있으며 이런 경우 대부분의 콜레스테롤 육아종 자체는 임상적으로 증상을 보이지 않는다.15) 둘째는 고막의 천공이 없이 발생할 수 있는데 이런 경우 이경검사 소견상 대개는 청색을 띄우는 청색고막(blue ear drum)으로 보이지만 그외에도 고막뒤에 종괴의 형태로서 나타날 수도 있으며 드믄 경우에서 외이도 종양형태로 보이는 등의 다양한 모습으로 보일 수 있다.17) 저자들은 이학적 검사상 고막의 천공소견 없이 중이강에 발생한 콜레스테롤 육아종들의 다양한 임상 양상 및 병태를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1991년 1월부터 1996년 2월까지 서울 중앙병원 이비인후과로 내원하여 이경소견상 고막 천공이 없었던 환자 중 고실성형술 및 유양동 삭개술을 시행하여 중이강내에서 콜레스테롤 육아종이 발견되어 조직병리 검사상 확인된 21례를 대상으로 술전 병력 및 임상소견, 방사선학적 검사, 수술소견등을 토대로 임상적 분석을 후향적으로 시행하였다.
결과
1. 연령 및 성별
연령 분포는 5세에서 55세까지로 10대와 20대에서 각 6명으로 가장 많았으며 40세 이후는 3명에서 있었다. 성별 분포로는 남자는 13례, 여자는 8례에서 발생하였다(Fig. 1).
2. 술전 증상
주증상으로 난청인 경우가 14례로 가장 많았으며 그외 이루가 6례, 이명이 1례였다. 특히, 이루가 있었던 6례 중 5례에서 간헐적인 혈성 이루였다.
3. 술전 검사 소견
술전 이경 소견상 청색고막의 소견을 보인 경우는 10례로 가장 많았고 고막이 청색을 띠지 않았던 11례는 고막 긴장부의 유착, 고막 이완부의 함몰, 고막이 흰색을 띠면서 팽륜되었던 소견, 및 외이도 종양소견으로 나타났다(Table 1). 청색고막소견 10례 중 8례에서 고막이 부분적 혹은 전반적으로 팽륜되어 있었고 2례에서는 팽륜 혹은 함몰 등의 소견을 보이지 않았다.
반대측 귀의 술전 이경 소견상 청색고막의 소견은 없었으며 환측에서 청색고막 소견을 보인 10례 중 3례에서 반대측 귀에 고막 이완부의 함몰 소견을 보였고 1례에서 삼출성 중이염 소견을 보였다. 고막 긴장부의 유착을 보인 5례에서는 반대측 귀에 고막 긴장부의 유착소견과 이완부의 함몰 소견이 각 1례씩 있었으며 고막 이완부의 함몰을 보인 4례 중 반대측 귀에 삼출성 중이염과 고막 이완부의 함몰소견이 각 1례씩 있었다(Table 2). 이상소견을 보인 반대측 귀 모두에서 순음 청력 검사상 10dB이상의 기골도차를 보였다.
술전 측두골 자기공명촬영(MRI)은 5례에서 시행하였는데 모두 T1, T2 영상에서 고음영의 종괴음영을 보였다(Fig. 2).
4. 환기튜브 유치의 과거력
청색고막 소견과 고막 긴장부의 유착 소견을 보인 경우 각각 3례와 2례에서 술전 환기튜브를 유치하였으나 재발되거나 증상의 개선이 없었다.
5. 수술소견
이경 소견상 고막 긴장부의 유착이 관찰된 5례는 술 후 만성 유착성 중이염으로 진단되었으며 고막 이완부의 함몰 4례는 이완부형 진주종으로, 고막이 흰색을 띠면서 팽륜되었던 소견을 보인 1례는 선천성 진주종으로 진단되었다. 콜레스테롤 육아종은 중이강내 여러부위에서 발견되었으나 특히 청색고막 소견을 보인 10례 중 7례와 고막 긴장부의 유착소견을 보인 5례 중 3례에서와 같이 중고실에서 주로 발견되었다(Table 3). 콜레스테롤 육아종 자체로서 골파괴 병변을 일으킨 경우는 청색고막소견에서 추골의 부분적 미란을 보인 1례와 추골 및 침골의 파괴를 보인 1례가 있었으며 외이도 종양의 소견을 보인 1례에서는 외이도 후골벽의 파괴가 관찰되었다(Table 4).
고찰
콜레스테롤 육아종은 일반적으로 성별차나 호발연령군은 없다고 알려져있으나 청색고막으로 발현된 경우는 장액성 중이염에서와 같이 10세 이전에 발병율이 높다고 보고된 바 있다.8) 본 연구에서는 청색고막 이외에도 고막천공은 없었지만 여러 염증성 질환과 동반되어 발생한 콜레스테롤 육아종을 포함하였는데 주로 20∼40세에 호발하였으나 그 외 다양한 연령층에서도 발생되었으며 청색고막만의 경우에도 10세 이전의 발병은 드믈었다. 주증상으로는 난청이 가장 많았으며 그외 이루 등을 호소한 환자도 있었는데 특히 간헐적인 혈성이루의 병력을 가진 환자들도 있어 난청외에도 혈성이루는 콜레스테롤 육아종의 중요한 증상으로 사료된다.
콜레스테롤 육아종은 만성 중이염에서 흔히 관찰되는 소견으로 만성 중이염을 가진 환자들의 사후 측두골 조직소견에서 약 13%에서 동반되었다는 보고가 있고16) 특히 진주종성 중이염에서 가장 잘 동반되며 진주종의 기질 뒤쪽에서 가장 흔히 관찰되었다고 보고된 바 있다.21) 그외에도 만성 삼출성 중이염에서도 발생할 수 있어20) 중이강의 다양한 염증성 질환에서 국소적으로 발생할 수 있다. 한편 콜레스테롤 육아종은 만성중이염이 없이 독립적으로 외이도, 중이, 유양동, 혹은 추체골 첨단부에 육아종 혹은 낭종의 형태로 발견될 수 있으며1)9)17)18)20)22) 중이수술을 받은 후에 발생할 수 있을 뿐만 아니라19) 중이강 이외에 신체의 다른 부위에서도 발견되어12) 다양한 임상양상을 보일 수 있음을 추측할 수 있다. 본 연구에서 술전 이경소견상 주로 청색고막으로 보였지만 그외 긴장부 고막의 유착이나 이완부 고막의 함몰, 외이도 종양형태로도 보였고 고막이 흰색을 띠면서 팽륜된 소견으로도 보였다. 비록 콜레스테롤 육아종이 주로 청색고막이나 중이강의 염증성 질환 즉, 만성 유착성 중이염이나 이완부형 진주종과 동반되어 발견되었지만 특히 외이도 종양형태로 보인 경우나 선청성 진주종과 동반되어 발생되는 다양한 임상양상으로 나타날 수 있음을 알았다. 특히 Hybaseck과 Hybaseck11)은 콜레스테롤 육아종이 고막의 유착소견에서 발견되었다고 보고한 바와 같이 본 연구에서도 선천성 진주종을 포함한 진주종이외에도 만성 유착성 중이염과도 동반되어 발생할 수 있음을 관찰하였다.
콜레스테롤 육아종은 환기의 장애로 인하여 일단 발생되면 콜레스테롤 결절에 대한 이물 반응으로 양압을 형성하여 고막의 팽륜을 보인다는 보고가 있으며7) 본 연구에서도 청색고막을 보을 보였던 예는 주로 고막이 부분적 혹은 전반적으로 팽륜되어 있었다. 특히 팽륜된 고막 소견을 보였던 경우 중 고막뒤의 종괴형태로서 발현될 수 있으며15)17)18) 이런 경우 본 연구에서는 술전 측두골 자기공명촬영을 시행하였는데 T1, T2 영상 모두에서 고음영의 병변으로 나타났다. 따라서 자기공명영상은 중이강에 발생한 진주종, 종양, 뇌 헤르니아 및 혈관기형 등의 다른 연조직 종괴와 감별하는데 있어 많은 도움을 줄 수 있다.2)3) 그러나 자기공명촬영은 골조직의 미란을 관찰하기 힘들다는 단점도 있다.15) 한편, 본 연구에서 반대측 귀의 이경검사소견상 비교적 높은 빈도에서 고막의 함몰, 유착 및 삼출성 중이염 등의 비정상 소견이 발견되었다. 콜레스테롤 육아종의 발생기전은 많은 학자들의 관심이 되었는데 아직은 결론을 내리기에는 미흡하지만 대부분은 환기의 장애로 인해 발생된다고 주장하였다. Linthicum 13)은 경미로 접근법으로 청신경 종양의 제거후 중이를 근피판으로 페쇄하였던 환자의 사후 측두골 소견에서 상고실에 콜레스테롤 육아종의 발생을 보고하였다. 또한 Bak-Pederson4)은 중이 혹은 유양동의 수술이나 측두골 골절의 예와 같이 환기가 잘되는 중이강의 출혈은 콜레스테롤 육아종의 형성을 일으키지 않는다고 하였다. 결국, 이런 보고들은 환기의 장애가 콜레스테롤 육아종의 발생에 가장 중요한 요인이란 설을 지지한다고 볼 수 있다. 즉, 중이나 유돌봉소의 환기장애는 기압의 감소를 일으켜 이로인한 혈관의 손상으로 경미한 출혈이 생기며 정체된 혈액은 헤모글로빈의 이화작용으로 콜레스테롤 결절이 형성 및 축적되어 이것이 강력한 이물질로 작용하여 비가역적인 콜레스테롤 육아종이 형성된다고 하였다.18) 한편, 콜레스테롤 육아종은 동물실험을 통해서 두가지 기전에 의해 발생되었다. 즉, 중이강에 oxalic acid나 무균의 콜레스테롤 부유액등의 자극물질을 주입함으로써 콜레스테롤 육아종이 발생되었음이 보고되었으며6)8) 또한 정상적으로 환기가 잘되는 골봉소(bony air filled cavity)를 차단함으로써 발생되었다.5)14) 콜레스테롤 육아종이 이경소견상 청색고막의 형태로 나타나는 이른바 특발성 고실혈종의 경우 Paparella등20)은 삼출성 중이염과 병리학적인 변화가 서로 동일하다는 점을 들어 서로 동일 질환이라 주장하였으나 박 등2)은 삼출성 중이염과는 임상양태가 다소 차이를 보인다는 점을 들어 하나의 독립적인 질환으로서의 가능성을 제시한 바 있다.
Plester21)는 콜레스테롤 육아종이 골흡수를 일으킨다는 증거가 없다고 보고하였으나 Dota6)는 토끼에서 실험적으로 발생된 콜레스테롤 육아종에 의한 고실의 확대 및 주위골의 흡수를 관찰하였으며 House와 Brackmann10)은 콜레스테롤 육아종으로 인한 추체골의 파괴를 보인 두명의 환자를 보고하였고 Nager18)도 측두골의 광범위한 파괴를 일으킨 환자를 보고하였다. 본 연구에서도 청색고막소견의 2례에서 이소골의 파괴와 외이도 종양의 소견을 보인 1례에서 외이도 후골벽의 파괴가 관찰되어 콜레스테롤 육아종 자체로서 골파괴 등의 병변을 일으킬 수 있으며 따라서 이런 경우 골병변을 일으킬 수 있는 측두골의 다른 질환과 감별을 해야 할 것으로 사료된다.
술전 환기튜브의 유치를 시행하였던 5례 모두에서 재발되었다. 한편 박 등2)은 특발성 고
실혈종의 전례에서 수술시 콜레스테롤 육아종이 유양동에서 관찰되었다고 보고하였으며 본 연구에서는 중고실에서 주로 발견되었지만 그외 유양동 등 여러 부위에서도 발견되었다. 따라서 이경검사시 청색고막이나 고막의 유착 또는 함몰을 보여 환기튜브의 유치를 시행하여 재발되는 경우에는 콜레스테롤 육아종이 있을 수 있음을 의심해 봐야하며 결국 이런 경우 측두골내 병변의 제거와 더불어 함기화를 유지시키는 근본적인 치료가 필요할 것으로 사료되지만 콜레스테롤 육아종이 이관기능의 장애등 환기의 장애로 인해 발생한다는 점을 고려해 보면 재발의 가능성이 높을 것으로 추측되며 따라서 계속적인 추적관찰이 필요할 것같다.
결론
1) 콜레스테롤 육아종은 고막의 천공없이 발생한 경우에 청색고막을 보이는 소견에서 주로 발견되었으나 고막의 유착이나 함몰소견 및 선천성 진주종과 동반되어 발견되기도 하였고 외이도 종양형태로도 발견되어 다양한 임상양상으로 나타났다.
2) 반대측 귀의 이경검사소견상 비교적 높은 빈도에서 고막의 함몰, 유착 및 삼출성 중이염 등의 비정상 소견이 발견되었다.
3) 콜레스테롤 육아종의 진단은 이경소견이 많은 도움이 되나 자기공명영상이 중이강내 다른 종괴와 감별을 요하는 경우에는 도움이 된다.
4) 콜레스테롤 육아종은 자체로서 드물게 골파괴 등의 병변을 일으킬 수 있었다.
5) 콜레스테롤 육아종의 치료는 측두골내 병변의 제거와 더불어 함기화를 유지시키는 근본적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.
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